伍紅艷，孫利華（1.貴陽醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院，貴陽550004；2.沈陽藥科大學(xué)工商管理學(xué)院，沈陽110016）

1972年，Torrance等[1]為醫(yī)療領(lǐng)域?qū)ｉT設(shè)計了時間權(quán)衡法（TTO）用于測量健康狀態(tài)的效用值。作為與標(biāo)準(zhǔn)博弈法（SG）類似的一種偏好測量工具，TTO也包含2種選擇，由于沒有概率的概念，所以更加簡單。另外，據(jù)Dolan等[2]的研究顯示，TTO還具有重測信度好、內(nèi)部一致性較高等特點。因此，TTO在測量健康狀態(tài)效用值方面有較為廣泛的應(yīng)用。本文探討了TTO在測量健康狀態(tài)效用值中的應(yīng)用及測量中需要注意的問題，為今后開展的類似研究提供經(jīng)驗參考。

1 一般資料

2011年3－5 月，1222名來自北京、廣州、沈陽、南京和成都的受訪者接受了對歐洲五維量表（EQ-5 D）中一些健康狀態(tài)進行TTO評價的調(diào)研。EQ-5 D量表由EuroQol Group研究開發(fā)，具有簡單明了、易于操作、應(yīng)用面廣、可信度高等特點，是國際上使用較為廣泛的通用量表之一，包含行動、自我照顧、日?；顒印⑻弁椿虿皇娣?、焦慮或抑郁等5個維度，每個維度均設(shè)定為無任何困難、有些困難或有極度困難3個水平，分別采用數(shù)字1、2、3來表示。據(jù)此，5個一組的數(shù)字即代表量表中的特定健康狀態(tài)，如21223，共有243種這樣的狀態(tài)[3]。

本研究隨機選取了量表中的97個狀態(tài)進行評價，由于TTO測量較為煩瑣，每個受訪者僅評價13個狀態(tài)（33333由所有的受訪者評價），具體由調(diào)查員隨機抽取決定。據(jù)以往的研究[2]表明，年齡和性別是影響效用值評價的最主要因素，因此本研究根據(jù)《中國統(tǒng)計年鑒2010》中的人口統(tǒng)計數(shù)據(jù)制定配額表選取受訪者，其均為一般人群。

2 調(diào)查方法

健康效用值測量步驟及效用值轉(zhuǎn)換在調(diào)研中使用了時間板及卡片（卡片中記錄了對每個健康狀態(tài)的文字描述，供受訪者閱讀）作為視覺輔助工具，目的是讓受訪者有直觀的認識和理解，使其能更準(zhǔn)確地表達自身的偏好[4]。時間板分為正反兩面，用“時間板1”、“時間板2”表示，分別用于測量“好于”、“差于”死亡健康狀態(tài)的效用值。時間板被設(shè)計為上、下部分，即時間權(quán)衡法中的2個選擇，其中上部分是可以通過撥動指針進行活動的顏色條塊，用于表示在某種健康狀態(tài)下生活年數(shù)的變化（0～10年）；下部分相對固定，表示在另一種健康狀態(tài)下生活固定的10年或死亡狀態(tài)。實際操作時，調(diào)查員將需要測量的卡片及2張端點卡片（完全健康及死亡，其效用值分別為1和0）插入時間板中相應(yīng)的凹槽中，并將指針撥至中間的5年位置詢問受訪者的偏好，隨后根據(jù)受訪者的選擇將指針向左或右撥動。

測量過程由調(diào)查員面對面、一對一的詢問受訪者進行。首先受訪者判斷某一健康狀態(tài)是好于死亡、與死亡一樣或差于死亡。若好于死亡，則讓受訪者選擇是偏好在10年的該狀態(tài)下生活，還是在完全健康的狀態(tài)下生活≤10的T年，改變T的大小直到受訪者認為2個選擇無差異，則該狀態(tài)的效用值（U）＝T/10，此時U≤1；若與死亡一樣，則U＝0；若差于死亡，則讓受訪者選擇是偏好在（10－T）年的時間生活在該狀態(tài)下，隨后的T年為完全健康，還是偏好死亡，改變T的大小直到受訪者認為2個選擇無差異，則U＝－T/（10－T）[5]，此時Min（U）＜－1。為了避免在計算健康狀態(tài)效用均值時這部分值的權(quán)重過大，可對其進行線性轉(zhuǎn)換得U’＝U/Min（U）[6]。在本研究中Min（U）＝－9.5/0.5＝－19。

3 結(jié)果與分析

受訪者中男性與女性占比分別為49.59%、50.41%，平均年齡為43歲。大部分已婚且與配偶共同生活（69.31%），平均家庭月收入為6303元；受訪者的受教育程度較高，其中大學(xué)?？埔陨蠈W(xué)歷的比例為55.24%；有47.34%的受訪者為正式員工，退休人群的比例較大（22.93%）；有19.26%和13.03%的受訪者報告有疼痛/不舒服、焦慮/抑郁方面的問題，在行動、自我照顧、日?；顒臃矫鎴蟾嬗袉栴}的受訪者較少（＜3%）。

有3名受訪者對所有健康狀態(tài)的評價結(jié)果均一致，1名受訪者信息缺失，另外有71名受訪者的評價值存在嚴重邏輯錯誤，即將4對及以上具有邏輯關(guān)系的U評價為相反，具體指的是受訪者將A、B 2個具有在邏輯上可以嚴格區(qū)分好壞的狀態(tài)所給予的評價值與其邏輯關(guān)系不符，如A在某一個或幾個健康維度中好于B，而其他維度不差于B，則A的效用值不應(yīng)低于B[7]，如A為12123，B為23123。根據(jù)以往的經(jīng)驗[4-7]，上述75名受訪者的評價值將不用于計算健康狀態(tài)效用均值。部分健康狀態(tài)效用值測量結(jié)果見表1。由于所測量的健康狀態(tài)較多，表1僅列出部分健康狀態(tài)的均值、標(biāo)準(zhǔn)差、評價人數(shù)等信息。在所有97個狀態(tài)的效用均值中有5個狀態(tài)（23333、32333、33323、33332、33333）的值小于0。

表1 部分健康狀態(tài)效用值測量結(jié)果Tab 1 Results of partsof the health state utility value

可以采用健康狀態(tài)的距離與受訪者出現(xiàn)邏輯錯誤的頻次分析在TTO測量中邏輯錯誤產(chǎn)生的原因，2個健康狀態(tài)的距離通過將表示每個狀態(tài)的5個數(shù)字相加之后再相減得到[4]，如12222與12333的距離為（1+2+2+2+2）－（1+2+3+3+3）＝3。在1218名受訪者中（未剔除71名評價值存在嚴重邏輯錯誤的受訪者信息），當(dāng)具有邏輯關(guān)系的2種狀態(tài)距離為1時，受訪者評價中違反邏輯錯誤的平均人次數(shù)為10.76，距離為2時這一數(shù)字下降為6.54，而隨著狀態(tài)間的距離增大，發(fā)生邏輯錯誤的可能性越小，當(dāng)距離為6時已僅為0.54，且受訪者將具有邏輯關(guān)系的狀態(tài)評價為效用值相同的可能性也隨著距離的增大而降低。另外，在均值水平上，未出現(xiàn)效用值發(fā)生邏輯錯誤的情況。這表明在TTO評價中所發(fā)生的邏輯錯誤可能是由于測量誤差或測量負擔(dān)過重引起的，而并非是受訪者對測量過程未能理解所致。

從對測量難度的評價來看，39.69%的受訪者認為TTO測量容易或非常容易，僅19.23%的受訪者認為測量工作困難或非常困難。調(diào)查員根據(jù)受訪者在測量中的表現(xiàn)認為51.31%的受訪者可以容易地表達自身的偏好，只有12.27%的受訪者在評價中有困難。另外，有45名受訪者對于一些與完全健康相差不大的狀態(tài)不愿意損失任何的生命長度來換取生命質(zhì)量的提高，如11121、11211、12111等，但絕大多數(shù)受訪者在評價時都能在生命質(zhì)量和長度上作出權(quán)衡，這也是TTO測量健康狀態(tài)效用值的內(nèi)涵所在[8]。

4 討論

受訪者對TTO的理解程度較高，該方法可有效地測量健康狀態(tài)的效用值，但在實際調(diào)研過程中發(fā)現(xiàn)，調(diào)查員、周圍環(huán)境或其他人員等因素會對受訪者真實偏好的表達產(chǎn)生很大干擾。以下將具體介紹本研究的一些經(jīng)驗以供參考。

4.1 對調(diào)查員進行嚴格培訓(xùn)并制定統(tǒng)一規(guī)范的訪問手冊

由于該調(diào)查不同于自填式問卷，需要調(diào)查員指導(dǎo)受訪者完成整個過程，因此調(diào)查員的作用非常關(guān)鍵。在正式調(diào)研前，應(yīng)對調(diào)查員進行嚴格的培訓(xùn)，開展充分的預(yù)調(diào)查，對其中發(fā)現(xiàn)的問題及時解決，并在此基礎(chǔ)上制定統(tǒng)一規(guī)范的調(diào)查手冊，以保證調(diào)查員所進行的每次訪問以及不同調(diào)查員所進行的訪問都是按照相同的指導(dǎo)語言和步驟進行的，避免其在調(diào)查過程中對受訪者使用一些傾向性的語言，如“XX狀態(tài)很差，若處于該狀態(tài)10年您認為是好于死亡、差于死亡還是與死亡一樣”，這在一定程度上可以減少調(diào)查員對測量結(jié)果的干擾。另外，雖然大多數(shù)受訪者認為該項調(diào)查并不難，但在實際調(diào)研中發(fā)現(xiàn)一些文化程度較低或年齡較大的受訪者在理解上仍有一些困難，尤其是在使用“時間板2”測量差于死亡健康狀態(tài)效用值時更是如此，對此應(yīng)要求調(diào)查員更加耐心地加以解釋和引導(dǎo)。

4.2 排除周圍環(huán)境或人員對受訪者偏好的影響

健康效用值反映的是人們對某種健康狀態(tài)的主觀偏好程度，是個人價值觀念的體現(xiàn)[9]，測量時除了應(yīng)確保調(diào)查員不會將自身對健康狀態(tài)的看法表露給受訪者外，還應(yīng)確保受訪者不會因為受到周圍環(huán)境或其他人員的干擾而未能表達真實的偏好，因此該調(diào)查應(yīng)盡量在安靜、人員較少的環(huán)境中進行。

4.3 合理應(yīng)對受訪者在測量中不能充分配合的情形

隨著受訪者逐漸熟悉調(diào)研過程，以及耐性的缺乏，在調(diào)研后期，受訪者可能會在沒有受到調(diào)查員指示的情況下直接撥動時間板上的指針或向調(diào)查員口述自己的偏好，受訪者的這些表現(xiàn)在一定程度上說明其對整個調(diào)研過程有較好的理解和認識，但經(jīng)過觀察發(fā)現(xiàn)，此時受訪者給予的結(jié)果并非都確切是指對2個選擇的偏好無差異。因此，在調(diào)研過程中還應(yīng)遵循以下原則：首先，所有卡片均應(yīng)從第5年開始詢問；其次，若受訪者將指針撥至整數(shù)時，需進一步詢問受訪者在該年、前一年、后一年，共3年的選擇情況；第三，若受訪者將指針撥至非整數(shù)時，需進一步詢問受訪者在前一年、后一年，共2年的選擇情況；第四，受訪者口述時，需進一步詢問受訪者在該年、前一年、后一年，共3年的選擇情況。

另外，當(dāng)測量差于死亡健康狀態(tài)效用值時，“死亡”將作為一個參照的狀態(tài)在其中使用，這可能會引起忌諱提及死亡受訪者的反感，對此調(diào)查員應(yīng)盡量向其解釋研究的目的，獲得對方的配合。另外，也可以遵照對方的習(xí)慣換一種語言表達方式，但需確保新的表達方式能確切表達與死亡相同的含義。

綜上所述，健康狀態(tài)效用值是成本-效果分析中計算結(jié)果指標(biāo)質(zhì)量調(diào)整生命年（QALYs）的重要參數(shù)，對其進行準(zhǔn)確測量直接關(guān)系到分析結(jié)果的有效性[10]。TTO作為主要的測量方法之一，在測量過程中應(yīng)注意避免調(diào)查員、周圍環(huán)境或其他人員對受訪者偏好的表達產(chǎn)生干擾。研究人員應(yīng)對測量過程做好質(zhì)量控制以保證結(jié)果的真實可信。

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