馬秀麗，薛曉鷗，徐 塏，李 施，劉 潔，謝 偉

(北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院婦科，北京 100700)

自從1992年世界衛(wèi)生組織(WHO)宣布人乳頭瘤病毒(human papillomavirus，HPV)感染是宮頸發(fā)生癌變的首要因素以來，越來越多的學者開始關注和重視宮頸HPV感染，尤其是高危病毒亞型。高危型病毒感染宮頸后癥狀體征特點怎樣，中醫(yī)辨證如何，目前報道較少。本文對此進行總結(jié)分析，以期為中醫(yī)藥治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集東直門醫(yī)院2006年10月至2011年6月的宮頸高危型HPV陽性者共122例，其中病理宮頸炎組29例，CINI組 28例，CINII組 25例，CINIII組25例，宮頸癌組15例。

1.2 診斷標準

1.2.1 HPV感染診斷標準 取宮頸脫落細胞，用標準第2代雜交捕獲試驗方法(HC一Ⅱ)檢測16、18等13種亞型的高危型人乳頭瘤病毒，結(jié)果≥lRLU/CO為陽性 。

1.2.2 分組標準 依據(jù)陰道鏡下宮頸活檢標本和手術切除標本的病理組織學診斷分為宮頸炎癥組、CINI組、CINII組、CINIII組和宮頸癌組，合并 2種以上級別病理診斷者以級別重者為準。為統(tǒng)計方便將炎癥組和CINI組合稱為低級病變組，后三者合稱為高級病變組。

1.2.3 中醫(yī)診斷辨證標準 宮頸HPV感染目前無中醫(yī)對應診斷標準，根據(jù)臨床主癥參照張玉珍主編《中醫(yī)婦科學》帶下病、經(jīng)斷復來等章節(jié)和1997年《中醫(yī)臨床診療術語國家標準(證候部分)》，并結(jié)合相關中醫(yī)古籍和臨床實際，對病例分別辨病辨證。

1.3 納入標準

①符合診斷標準;②宮頸疾病為第一診斷;③記載中醫(yī)辨證證據(jù)的病例。

1.4 排除標準

①資料記錄不完整的病例;②合并其他婦產(chǎn)科、內(nèi)外科相關疾病且不能排除臨床癥狀與其相關關系的病例;③缺乏病理診斷無法明確病變程度病例。

1.5 研究方法

回顧查詢整理既往住院病歷同時收集門診就診病例，詳細采集就診信息，記錄各項婦產(chǎn)科常見的主要癥狀、體征和相應兼癥，同時按照中醫(yī)理論辨病辨證結(jié)合分析制定證型，所有資料形成數(shù)據(jù)，輸入EXCEL表格，應用SPSS17.0統(tǒng)計軟件，分別采用描述性統(tǒng)計，χ2檢驗、等級資料非參數(shù)檢驗進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計。檢驗標準P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 122例宮頸高危型HPV感染者癥狀情況

表1顯示，122例患者有臨床癥狀者99例，體檢發(fā)現(xiàn)異常而無臨床癥狀者23例。99例有癥狀者按照癥狀出現(xiàn)頻率依次為白帶異常占57.38%(70/122)，性交出血占21.32%(26/122)，非經(jīng)期異常流血及腰痛均占 19.67%(24/122)，腹痛 13.11%(16/122)，尿頻 4.10%(5/122)。無癥狀者占18.85%。進一步分析可見，白帶異常、性交出血、腰痛、腹痛等4類癥狀在低級病變組和高級病變組出現(xiàn)頻率差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，而異常流血在高級病變組更易出現(xiàn)(χ2=9.391，P=0.001)。另外，對于無癥狀者，低級病變組明顯多于高級病變組(χ2=11.326，P=0.001)。綜上說明在病毒感染早期無癥狀者較多，隨著病情發(fā)展逐漸出現(xiàn)相應臨床癥狀，白帶異常最常見，異常流血在病情重時更易出現(xiàn)。

2.2 122例宮頸高危型HPV感染者體征情況

表2顯示，該122例患者異常體征主要為宮頸柱狀上皮異位、腺囊腫、息肉、宮頸濕疣、菜花狀贅生物等。光滑宮頸共52例，柱狀上皮異位共65例。該2項體征在低級病變組與高級病變組的差異有統(tǒng)計學意義(χ2值分別為7.993和3.813，P值分別為0.006和0.038)，而其他幾項體征在2組差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，說明低級病變組的光滑宮頸多于高級病變組，而柱狀上皮異位則反之。

2.3 宮頸高危型HPV感染與宮頸柱狀上皮異位程度的關系

進一步分析該病與柱狀上皮異位的關系發(fā)現(xiàn)，低級病變組共有柱狀上皮異位25例，其中輕度8例，中度8例，重度9例;而高級病變組共有40例，輕度16例，中度15例，重度9例。運用2組等級資料非參數(shù)檢驗統(tǒng)計分析可見，宮頸柱狀上皮異位的程度在2組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P=0.351)。

表1 宮頸HPV感染常見癥狀分布情況頻數(shù)(頻率%)

表2 宮頸高危型HPV感染常見體征

綜上所述，也就是說宮頸HPV感染在高級別病變時更易出現(xiàn)柱狀上皮異位，但病變程度與柱狀上皮異位程度無關。

2.4 宮頸高危型HPV感染者中醫(yī)證型特點

本文122例病例有癥狀者99例，中醫(yī)辨病主要見于帶下病(包括赤帶共 81例)、交接出血(26例)、經(jīng)斷復來(6例)等疾病，逐一分別辨病辨證，分析上述疾病病機共同之處在中醫(yī)專家指導下分列7類中醫(yī)證型:脾虛濕盛、脾腎陽虛、肝郁脾虛、肝腎陰虛、腎虛血瘀、濕熱下注和濕熱瘀毒。其中濕熱下注型占40.40%，脾虛濕盛型占17.17%，濕熱瘀毒型占11.11%，肝腎陰虛型占10.10%，腎虛血瘀型占9.09%，肝郁脾虛型占 7.07%，脾腎陽虛型占5.05%。各證型的分布頻率經(jīng)χ2檢驗有顯著差異(χ2=61.152，P=0.000)。濕熱下注證型最多，脾腎陽虛型最少。按照臟腑辨證脾系證候最多占29.29%，其次為腎系證候占24.24%，再次為肝系證候占17.17%。而且濕熱下注型40例，低級病變組18例占31.58%，高級病變組22例33.85%，2組間無差異(P＞0.05)，而濕熱瘀毒11例，均出現(xiàn)在高級病變組，說明在濕邪、熱邪、毒邪為宮頸高危型HPV感染主要致病因素，涉及脾、腎、肝三臟，其中脾臟功能失常為最主要的病機。

3 討論

HPV是一種有高度特異性的嗜上皮性病毒，分為黏膜型與皮膚型，在黏膜型中根據(jù)與宮頸癌的關系分為低危型及高危型。前者常引起外生殖器濕疣等良性病變包括宮頸上皮內(nèi)低度病變，后者與高度病變和癌的發(fā)生相關［1］。有報道，健康婦女中 HPV感染率為10% ～20%，在宮頸部感染率較高占3.5% ～53%［2］。文獻記載 HPV感染大多為一過性，絕大部分無癥狀，而本研究中 122例病例僅18.85%的感染者無癥狀，有癥狀者占81.15%。出現(xiàn)這種差異，考慮與病例選擇偏倚有關。本研究的病例均為到醫(yī)院就診且均為高危型病毒陽性者，46.72%為宮頸出現(xiàn)病變?nèi)朐菏中g的患者，非針對普通人群的流行病學的調(diào)查資料。

針對體征情況本研究發(fā)現(xiàn)，感染早期光滑宮頸較多，后期柱狀上皮異位較多，而且有5例出現(xiàn)宮頸菜花狀贅生物均在宮頸癌組，能夠解釋早期多無癥狀，病情進展而出現(xiàn)白帶異常、性交出血，后期更易出現(xiàn)異常流血的癥狀變化規(guī)律。HPV感染與柱狀上皮異位的關系而言，究竟是HPV病毒感染引起柱狀上皮異位還是有上皮異位患者更容易受病毒感染且持續(xù)存在尚無定論。根據(jù)本研究結(jié)果分析，考慮可能為后者。因為生理性的柱狀上皮異位會不可逆的被鱗狀化生［3］，而在未成熟的化生過程中若受病毒感染，則阻止了組織向成熟鱗狀上皮的轉(zhuǎn)化，而發(fā)生異常增生甚至癌變，所以出現(xiàn)了我們觀察到的病變，輕者光滑宮頸多，重者柱狀上皮異位多，而病變又與上皮異位程度無關的現(xiàn)象。

本文病例中醫(yī)辨病主要見于帶下病(包括赤帶)、交接出血、經(jīng)斷復來等。盡管疾病不同，但有相同相似癥狀，都有現(xiàn)代醫(yī)學病毒感染的病因，故中醫(yī)辨證分析并與辨病結(jié)合則發(fā)現(xiàn)有中醫(yī)病機的共同之處。本文據(jù)此制定前述7個證型，分析發(fā)現(xiàn)帶下病最多，脾系證候最多，與文獻報道相似［4］，濕熱下注證型最常見，可見濕邪、熱邪和脾臟之虛在該病病因病機中的重要作用。另外還涉及到熱毒、濕毒等毒邪因素。中醫(yī)的“毒”概念很廣，常富業(yè)、王永炎［5］等指出，毒是一種或一類致病因素，分為外毒與內(nèi)毒。外毒是源于自然界的一類致病邪氣，內(nèi)毒多緣于邪氣蘊結(jié)化變而為之，即邪氣之盛而謂毒。就是說患者感受濕邪、熱邪，濕瘀化熱，濕熱下注，加之脾腎之虛而生內(nèi)濕，婦人肝氣常郁滯，更乘脾土，內(nèi)濕越甚，故以白帶異常的帶下病最為常見。疾病未得治療，邪氣未去，如《金匱要略心典》載:“邪氣蘊結(jié)不解之謂毒。”如王永炎院士提出的“邪氣亢盛，敗壞形體即轉(zhuǎn)化為毒”，濕瘀成毒，濕毒化熱，蓄積日久則入血絡，出現(xiàn)血瘀征象，故臨床可見異常流血之癥逐漸增多，濕熱瘀毒證型均在高級病變組出現(xiàn)。外邪亢盛，加上病久臟腑之虛亦甚，傷及氣血沖任，濕、熱、毒與氣血搏結(jié)，敗壞形體而致宮頸癌前病變及宮頸癌。

綜上我們認為，宮頸HPV感染的主要病因病機為濕、熱、毒邪侵襲為致病之因，脾腎之虛、肝氣之郁、氣血瘀滯為病機之根本，濕熱毒瘀傷及沖任為發(fā)病之關鍵環(huán)節(jié)。故治療上我們應該運用中醫(yī)理論，研制具有清熱利濕解毒兼以活血等功效的藥物，以期能更好地治療宮頸高危型HPV感染。

［1］An HJ，Cho NH，Lee SY，et al.Correlation of cervical carcinoma and precancerous lesions with human papillomavirus(HPV)genotypes detected with the HPVDNA chip microarray method［J］.Cancer，2003，97(7):1672-1680.

［2］曹喜琴，杜海軍，周 玲.人乳頭瘤病毒感染的影響因素［J］.國際病毒學雜志，2006，13(4):104-107.

［3］John W.Sellors，R.Sankaranarayanan.章文華主譯.宮頸上皮內(nèi)瘤變的陰道鏡檢查和治療初學者手冊［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:8-9.

［4］趙晨曦.宮頸HPV感染者中醫(yī)證候分布規(guī)律的探討［D］.廣州中醫(yī)藥大學碩士學位論文，2008:4.

［5］常富業(yè)，王永炎，張允嶺，等 .中醫(yī)論毒［J］.環(huán)球中醫(yī)藥，2009，2(2):115-117.