張志廣 李勇 李賢亮 吳翠紅

眾所周知，在高眼壓狀態(tài)下進(jìn)行抗青光眼手術(shù)，容易引起暴發(fā)性脈絡(luò)膜上腔大出血，玻璃體脫出等并發(fā)癥，也有很多學(xué)者在這方面進(jìn)行了手術(shù)總結(jié)分析。本文對2002年以來住我科的眼壓控制不良性急性閉角型青光眼進(jìn)行回顧性總結(jié)分析，探討治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2002年以來急性閉角型青光眼經(jīng)局部及全身藥物降眼壓治療后眼壓控制不良仍在40 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以上，共39例39眼，男19例19眼，女20例20眼，年齡在40～70歲，平均55.5歲。其中合并糖尿病5例，合并高血壓9例，1例有腎功能不良病史。

1.2 方法 患者入院后除1例有腎功能不良病史外，均予局部降眼壓及甘露醇全身靜脈滴注，口服醋甲酰胺，24 h內(nèi)眼壓仍無法下降，進(jìn)行前房穿刺放液，方法為患眼局部消毒鋪巾，點(diǎn)丙美卡因表麻下，以15°穿刺刀自約9點(diǎn)方位左右穿刺進(jìn)入前房放出少許房水，避免前房消失;24 h后眼壓仍在40 mm Hg以上者，于原穿刺點(diǎn)再行放液;48 h后再測量眼壓仍在40 mm Hg以上者，再于原穿刺點(diǎn)放液，72 h后再測量眼壓。所有經(jīng)前房穿刺放液后眼壓低于40 mm Hg于穿刺后2 d行常規(guī)抗青光眼小梁切除術(shù)，穿刺放液3次后眼壓仍大于40 mm Hg者，在行小梁切除術(shù)前，于角膜緣后4 mm睫狀體平坦部切開鞏膜2 mm長約3/4厚度，預(yù)置10-0縫線，再以12號(hào)帶注射器針頭穿刺進(jìn)入玻璃體腔抽吸約0.3～0.5 ml玻璃體液，切口結(jié)扎，再行小梁切除術(shù)。術(shù)中根據(jù)情況放置 MMC［1，2］，50歲以下 MMC濃度為 0.025%，50～60歲 MMC濃度為0.02%，均為4 min，再以200 ml生理鹽水沖洗。

2 結(jié)果

39只眼，隨訪一年。

2.1 眼壓在8～15 mm Hg之間有15例，在16～21 mm Hg之間有14例，另有10例術(shù)后加用噻嗎心安眼藥水能將眼壓控制在21 mm Hg以下。其中4例術(shù)后合并脈絡(luò)膜脫離，經(jīng)用地塞米松和甘露醇靜脈滴注、妥布霉素地塞米松滴眼液點(diǎn)眼，3例好轉(zhuǎn)，1例經(jīng)后鞏膜切開放液好轉(zhuǎn)。

2.2 前房形成情況，見表1。

表1 前房形成情況

2.3 濾過泡形成情況 根據(jù)Kronfeld分型:Ⅰ型，Ⅱ型濾過泡有29例，Ⅲ，Ⅳ型濾過泡有10例，功能性濾過泡有10例術(shù)后結(jié)膜下注射氟尿嘧啶3～5次。有9例術(shù)后遲緩形成的，予加壓包扎、散瞳、甘露醇靜脈滴注后有5例形成，仍無效的有4例，加用呋噻米注射液(速尿針)后前房形成［3］。

2.4 術(shù)后視力 術(shù)后視力均有不同程度的提高。光感者2例、手動(dòng)者3例、數(shù)指者5例、0.01～0.1者10例、＞0.1者19例。

3 討論

原發(fā)性急性閉角型青光眼是一種常見的不可逆性致盲性眼病，治療比較棘手。在急性發(fā)作期，大部分經(jīng)全身靜脈滴注甘露醇，口服醋甲唑胺，局部點(diǎn)毛果蕓香堿及噻嗎心安眼藥水，眼壓大多可降到30 mm Hg以下，即可行抗青光眼小梁切除術(shù)或青白聯(lián)合手術(shù)。而有部分患者經(jīng)過上述治療眼壓仍無法下降的，我們就采取在術(shù)前2～3 d前房穿刺放液1～3次，直至眼壓降至30 mm Hg以下再行抗青光眼小梁切除術(shù)，若放液3次眼壓仍高，為防止持續(xù)高眼壓造成視功能損害，遂在高眼壓下進(jìn)行手術(shù)，但于小梁切除前，先行玻璃體穿刺放液降眼壓，再行小梁切除術(shù)。我們認(rèn)為對持續(xù)高眼壓術(shù)前藥物難以控制的，于術(shù)前2～3 d行前房穿刺放液可減少術(shù)中發(fā)生暴發(fā)性大出血，減少術(shù)中術(shù)后發(fā)生脈絡(luò)膜脫離，減輕術(shù)后炎性反應(yīng)，減少術(shù)后炎性因子的釋放，減輕術(shù)后瘢痕增生，從而易形成功能性濾過泡。

而對5例需術(shù)中行玻璃體穿刺放液的病例，我們經(jīng)A、B超及角膜曲率測量，角膜直徑小，前房淺，晶體厚，晶體厚度與眼軸長度之比大約在1∶3.92～1∶4.18之間，晶體位置相對較前，因此眼前節(jié)比較擁擠，前房穿刺放液難控制眼壓，而抽吸少許玻璃體液既可降低眼壓，還可使晶體相對后退一些，減少惡性青光眼的發(fā)生可能。這些具有小角膜，前房特別淺、晶體很厚、眼軸又很短的患者在術(shù)中術(shù)后要注意防范睫狀環(huán)阻滯性青光眼的發(fā)生可能［4］。但玻璃體穿刺抽吸放液也存在視網(wǎng)膜出血、脫離、脈絡(luò)膜脫離等并發(fā)癥，應(yīng)嚴(yán)格掌握使用指征。

青光眼濾過性手術(shù)失敗的原因常常是因?yàn)闉V過通道成纖維細(xì)胞的增生和瘢痕的形成［5］，因此術(shù)中術(shù)后應(yīng)用抗代謝藥物MMC和氟尿嘧啶均是為了減少濾過道瘢痕的形成，提高手術(shù)成功率。

總之，對藥物無法控制的原發(fā)性急性閉角型青光眼在術(shù)前術(shù)中均要根據(jù)病情采取穩(wěn)妥措施，才能減輕對視功能的進(jìn)一步損害。

［1］丁瓊，譚榮強(qiáng)，李敏紅，等.原發(fā)性閉角型青光眼活體結(jié)構(gòu)測量的研究.中國實(shí)用眼科雜志，2011，29(3):225-227.

［2］葛堅(jiān).重視小梁切除術(shù)基本技能與新技術(shù)的學(xué)習(xí)和應(yīng)用.中華眼科雜志，2009，45(11):3-4.

［3］孫興懷.我國青光眼手術(shù)治療中存在的的問題與思考.中華眼科雜志，2009，45(1):5-7.

［4］李鳳鳴.眼科全書.北京:人民衛(wèi)生出版社，1996:2018.

［5］王成業(yè).眼手術(shù)并發(fā)癥原因與處理.湖南科學(xué)技術(shù)出版社，1998:330.