張希明

胃十二指腸潰瘍出血［1］主要指發(fā)生在胃和十二指腸的潰瘍，因胃酸/胃蛋白酶的消化作用可侵蝕血管而致出血，常表現(xiàn)為急性大出血，潰瘍出血，發(fā)病急驟，進(jìn)展迅速，如不及時處理可迅速出現(xiàn)休克甚至死亡，因此迅速控制胃十二指腸出血意義重大。本次采用我院的7年間的消化性潰瘍出血患者100例，對其進(jìn)行2周的治療觀察，對比分析?，F(xiàn)對其臨床資料回顧性分析，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 100例消化系潰瘍出血患者，年齡19～78歲，平均42.3歲。潰瘍病史最長10年，最短2個月。近期服用非甾體抗炎藥8例，60歲以上老人18例，有潰瘍史者89例。近期有類似大出血史者8例，幽門梗阻者5例。正在進(jìn)行潰瘍藥物治療的患者37例。多數(shù)患者具有節(jié)律性的上腹痛，周期性發(fā)作。將其隨機(jī)分為2組，2組患者的年齡，性別，病情的嚴(yán)重程度經(jīng)比較，無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 治療組與對照組患者臨床資料對照表

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《外科學(xué)》［1］的診斷標(biāo)準(zhǔn):有潰瘍病史者，發(fā)生嘔血與黑便。急性纖維胃鏡可明確出血部位和病因，出血24 h內(nèi)胃鏡檢查陽性率可達(dá)70%～80%。胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)潰瘍基底部血管裸露的患者，再出血率在50%以上。

2 治療方法

2.1 治療組

2.1.1 一般治療 ①補(bǔ)充血容量。建立靜脈通道，快速滴注平衡鹽液，密切監(jiān)測血壓、脈搏、尿量和周圍循環(huán)狀況，判斷失血量，補(bǔ)液。出血量占總量的20%時輸注右旋糖酐1000 ml左右;出血量較大時輸注濃縮紅細(xì)胞或全血，維持血容量不低于30%，輸入液體晶體與膠體之比為3∶1。監(jiān)測生命體征，測定中心靜脈壓、尿量，維持循環(huán)穩(wěn)定和良好呼吸、腎功能。②藥物的使用。生理鹽水沖洗胃，經(jīng)胃管注入200 ml含8 mg去甲腎上腺素的生理鹽水溶液，每4～6 h/次。經(jīng)靜脈給予立止血、西咪替丁或奧美拉唑［2］、生長抑素善寧等。③纖維胃鏡檢查。須糾正患者的低血容量后實施，可行內(nèi)鏡下電凝、激光灼凝、注射噴灑藥物局部止血。

2.1.2 胃大部分切除術(shù)治療 手術(shù)的指征:①出血速度快，短期內(nèi)發(fā)生休克需輸入較大量血液(＞800 ml)方能維持血壓和血細(xì)胞比容者。②年齡在60歲以上伴有動脈硬化癥者自行止血機(jī)會少，對再出血耐受性差，應(yīng)及早手術(shù)。③近期發(fā)生過類似大出血或合并穿孔或幽門梗阻。④正在進(jìn)行藥物治療的胃十二指腸潰瘍患者發(fā)生大出血，表明潰瘍侵蝕性大，非手術(shù)治療難以止血。⑤纖維胃鏡發(fā)現(xiàn)動脈搏動出血，或潰瘍底部血管顯露再出血風(fēng)險大。

胃大部分切除的范圍是胃的遠(yuǎn)側(cè)2/3～3/4，包括胃體的遠(yuǎn)側(cè)部分、胃竇部、幽門和十二指腸球部的近胃部分。胃潰瘍病灶要切除，十二指腸潰瘍病灶切除困難者則改用潰瘍曠置術(shù)。胃切除后，胃空腸吻合可置于橫結(jié)腸前或橫結(jié)腸后，胃空腸吻合口的大小以3～4 cm為宜，過大易引起傾倒綜合征，過小可能增加胃排空障礙。在無張力和不成銳角的前提下，吻合口近端空腸段宜短。結(jié)腸后術(shù)式要求從Treitz韌帶至吻合口的近端空腸長度在6～8 cm，結(jié)腸前術(shù)式以8～10 cm為宜。近端空腸位置應(yīng)高于遠(yuǎn)端空腸，以利排空;如果近端空腸與胃大彎吻合，應(yīng)將遠(yuǎn)端空腸置于近端空腸前以防內(nèi)疝。本次實施畢Ⅰ式胃大部切除術(shù)者18例，將遠(yuǎn)端胃大部切除后，將殘胃與十二指腸吻合。畢Ⅱ式胃大部切除術(shù)者21例，遠(yuǎn)端胃切除后，縫合關(guān)閉十二指腸殘端，殘胃和上端空腸端側(cè)吻合。胃大部切除術(shù)后胃空腸Roux-en-Y吻合者11例，遠(yuǎn)端胃大部切除后，縫合關(guān)閉十二指腸殘端，在距十二指腸懸韌帶10～15 cm處切斷空腸，殘胃和遠(yuǎn)端空腸吻合，距此吻合口以下45～60 cm空腸與空腸近端斷端吻合。

2.2 對照組的治療 對照組給予以上的一般治療，未給予胃大部切除術(shù)。

3 結(jié)果

3.1 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 治療2周后根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)將療效分為3級。治愈:治療后未再出血，潰瘍愈合，胃鏡下未見血管顯露。好轉(zhuǎn):胃鏡見潰瘍處血管顯露，黑便或大便隱血試驗持續(xù)陽性，但較之前輕微。無效:仍有嘔血和黑便，較之前未減輕甚至再發(fā)生大出血。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法 兩組內(nèi)及兩組間均采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，所有數(shù)據(jù)均用SPSS 11.5處理。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果 100例患者中，有6例因潰瘍大出血搶救無效死亡。治療組術(shù)后再發(fā)出血者1例，對照組治療后再發(fā)出血者12例，好轉(zhuǎn)的33例患者便血逐漸減輕。治療組的50例患者術(shù)后恢復(fù)良好，無明顯癥狀。未見術(shù)后胃出血、胃排空障礙、胃壁缺血壞死、十二指腸殘端破裂、術(shù)后梗阻等并發(fā)癥。治療組與對照組療效結(jié)果經(jīng)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 治療組與對照組療效對照表

4 討論

胃大部切除術(shù)切除了大部分胃，因壁細(xì)胞和主細(xì)胞數(shù)量減少，使得胃酸和胃蛋白酶分泌大為減少;切除胃竇部，減少G細(xì)胞分泌胃泌素所引起的胃酸分泌;切除潰瘍本身及潰瘍好發(fā)部位。因此可防止出血再發(fā)。畢Ⅰ式胃大部切除術(shù)［3］可使胃腸連接接近正常解剖生理狀態(tài)，減少膽汁胰液反流入殘胃，但手術(shù)困難，易致胃切除范圍不夠，增加潰瘍復(fù)發(fā)。畢Ⅱ式胃大部切除術(shù)［4］胃空腸吻合張力不致過大，術(shù)后復(fù)發(fā)率低，但可致胰液反流經(jīng)胃腸吻合口。胃大部切除術(shù)后胃空腸Roux-en-Y吻合可減少膽胰液進(jìn)入殘胃，減少反流性胃炎。本次行胃大部切除患者再發(fā)出血較對照組明顯減少，因此，胃大部切除治療胃十二指腸出血療效顯著，值得臨床廣泛推廣。

［1］吳在德，吳肇漢，鄭樹，等.外科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:466-475.

［2］李建生.消化性潰瘍的治療進(jìn)展及述評.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2010，31(5):19-21.

［3］李曉敏.胃大部切除術(shù)治療胃十二指腸潰瘍大出血的療效分析.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17(20):21.

［4］梅海山.胃十二指腸潰瘍大出血118例外科治療體會.山西醫(yī)藥雜志，2007，36(10):19.