楊學英

隨著剖宮產技術的提高及術式的不斷完善，在現(xiàn)代產科臨床上剖宮產已成為解決難產和某些產科合并癥、搶救孕產婦和圍生兒生命的有效手段。近年來，由于種種原因，剖宮產率異常上升，已經引起社會的廣泛關注［1］。剖宮產術后再次妊娠分娩已成為臨床上突出的問題。本文對我院剖宮產術后再次妊娠432例臨床資料進行回顧性分析，以探討剖宮產術后再次妊娠分娩方式的選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2006年5月至2011年10月剖宮產術后再次妊娠分娩者432例，占同期分娩總數(shù)的1.37%(432/31570)，再次剖宮產292例，剖宮產術后陰道分娩140例。產婦年齡22～43歲，孕次2～8次，產次1～4次，孕周34+2～43+1周，距上次剖宮產時間15個月至9年，其中＜2年36例，2～5年380例，6～11年16例。前次手術全部為子宮下段橫切口(腹壁縱切口262例，橫切口170例)，有兩次剖宮產手術史者12例。

1.2 方法 對432例剖宮產術后再次妊娠的分娩方式、結局及母嬰并發(fā)癥進行分析。隨機抽取同期首次剖宮產292例與再次剖宮產組進行對照;隨機抽取同期非瘢痕子宮陰道分娩140例與陰道分娩組進行對照。

1.3 統(tǒng)計學方法 計量資料采取t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結果

432例中190例陰道試產，占43.98%。140例試產成功，成功率73.68%;292例RCS，手術產率67.6%。VBAC組新生兒窒息、產后出血量、先兆子宮破裂發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義。RCS組較VBAC組產后出血量高，平均住院天數(shù)多，經濟費用高。RCS組產后出血率較PCS組高，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

2.1 分娩方式 432例剖宮產術后再次妊娠，其中陰道試產成功率73.68%。產鉗助產10例，臀牽引術6例，改行剖宮產50例，18例繼發(fā)性宮縮乏力，10例胎兒宮內窘迫，8例持續(xù)性枕后位，6例先兆子宮破裂，8例放棄試產。再次剖宮產292例，手術產率67.59%。

2.2 VBAC組和RCS組產后出血量、新生兒窒息、平均住院天數(shù)、住院費用比較見(表1)。

2.3 VBAC、RCS2組新生兒平均體重分別為(3250±80)g和(3320±70)g，兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

2.4 RCS組與PCS組術中、術后相關情況比較見(表2)。

表1 兩組產后出血量、新生兒窒息、平均住院天數(shù)、住院費用比較

表2 RCS組與PCS組術中、術后相關情況比較表

2.5 RCS組產后出血率較PCS組高，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

3 討論

剖宮產率上升的重要原因是首次剖宮產指征放寬增加了再次剖宮產的發(fā)生，近年來，由于社會期望值過高，醫(yī)患關系緊張，醫(yī)療糾紛增加，部分醫(yī)務人員不主張陰道試產，而致剖宮產率逐年上升［2，3］，而圍生兒死亡率并沒有明顯下降。相反，由此引起的母嬰并發(fā)癥卻日漸增多。因此，合理掌握剖宮產指征，提高產科質量，降低剖宮產率和圍生兒病死率已成為產科的焦點問題。

再次剖宮術既加重了患者及其家庭成員的精神壓力，也增加了不必要的經濟負擔。一般認為，剖宮產術后2～3年是子宮切口愈合的最佳時期，瘢痕破裂機會少。文獻報道［4，5］，對于有剖宮產史的孕婦，如果前次手術指征不存在，且為子宮下段橫切口，此次陰道試產機會與正常孕婦相似。VBAC的適應證:①前次剖宮產為子宮下段橫切口，術后切口無撕裂，術后無感染，B超提示子宮下段前壁瘢痕厚度達0.2～0.4 cm。②距前次剖宮產時間2～3年。③前次剖宮產指征不復存在。④宮頸成熟良好，Bishop評分＞6分，無頭盆不稱。⑤無合并癥及并發(fā)癥。⑥醫(yī)院具備隨時手術、輸血搶救條件。本文陰道試產成功率73.7%，與國內報道成功率20% ～88.6%相似［6］。證明剖宮產后再次妊娠是可經陰道分娩的，而且成功率較高。

對瘢痕子宮晚期妊娠的處理要謹慎，瘢痕子宮妊娠確有子宮破裂的發(fā)生率，本文主張應在預產期前2～3周住院待產，詳細詢問病史及查體，制定治療計劃。有計劃生育要求適當放寬擇期剖宮產指征。若無陰道分娩禁忌證，可給予試產，試產失敗再行急診剖宮產。試產中嚴密觀察產程進展，可用人工破膜等方法促進宮縮，為縮短第二產程可選用胎頭吸引或產鉗助產。瘢痕子宮妊娠試產時，應時刻警惕子宮破裂。

本文陰道試產失敗后改行剖宮產的主要原因是宮縮乏力。有報道，剖宮產術后再次妊娠縮宮素引產陰道分娩成功率為84.3%，先兆子宮破裂發(fā)生率為1.4%，子宮破裂發(fā)生率為0.6%。嚴密監(jiān)護下縮宮素在瘢痕子宮試產中進行催產和引產有較高成功率，但仍需警惕子宮破裂的發(fā)生。

本文RCS的產后出血率、切口乙級愈合率均高于PCS組。RCS組比VBAC組平均住院天數(shù)長、經濟費用高。產后出血發(fā)生率高的原因是:①子宮瘢痕影響子宮收縮。②瘢痕所致的子宮切口彈性差引起切口撕裂。③子宮瘢痕處胎盤易粘連、植入。④廣泛致密粘連改行體部剖宮產。

剖宮產后再次妊娠陰道分娩的選擇拋棄“一次剖宮產，次次剖宮產”的觀念。樹立“前次剖宮產，陰道可分娩”的新觀念。大量研究表明:VBAC產后出血量均值及新生兒窒息發(fā)生率與VBNC組比較，差異無統(tǒng)計學意義。剖宮產術后再次妊娠分娩，陰道試產與剖宮產相比利多弊少。本文主張陰道分娩，只要掌握陰道試產的適應證和禁忌證，增強責任心，對瘢痕子宮者試產中嚴密觀察產程，注意胎心變化，及時發(fā)現(xiàn)胎兒宮內窘迫及先兆子宮破裂，對高危孕婦做好開放靜脈通道，配血備用，連續(xù)胎心監(jiān)護，做好急診剖宮產的準備。這樣就會大大降低母嬰并發(fā)癥的發(fā)生，減少再次剖宮產給患者帶來的創(chuàng)傷。

［1］蔣小亞，陳小云.10年剖宮產率及指征分析.中國婦幼保健雜志，2004，19(2):54-55.

［2］耿正惠，馬楠.剖宮產術后再次妊娠分娩方式的選擇.中國實用婦科與產科雜志，2000，16(5):275-276.

［3］劉淳，鄒吟，朱鐘治，等.剖宮產術后再次妊娠陰道試產成功因素分析. 上海醫(yī)學，2000，23(12):753-755.

［4］劉杰，王敬云.瘢痕子宮妊娠的引產與催產.中國實用婦科與產科雜志，2002，18(5):268-270.

［5］王愛香.剖宮產術后再次妊娠經陰道分娩164例分析.中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥雜志，2004，11(11):22-23.

［6］楊洪波，李晶.剖宮產后再次妊娠的分娩方式探討.實用婦產科雜志，2004，20(5):273.