魯桂春 夏良洪 陳 薇 湯歸春

（浙江省杭州市余杭區(qū)中醫(yī)院，浙江 杭州 311106）

在血液透析過程中或結(jié)束后數(shù)小時發(fā)生的與透析治療本身相關(guān)的并發(fā)癥，稱為血液透析急性并發(fā)癥，而低血壓的發(fā)生率高達20%～40%［1］，是當前透析治療中值得關(guān)注的問題。筆者采用參附注射液聯(lián)合左卡尼汀治療血液透析相關(guān)性低血壓，取得較好的療效。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2008年1月-2010年12月在我院血液凈化中心維持性血液透析患者80例，均符合透析相關(guān)性低血壓［2］的標準。隨機分為兩組。治療組40例，男性23例，女性17例；平均年齡（52.30±8.30）歲；平均透析時間（4.50±2.80）年。對照組40例，男性21例，女性19例；平均年齡（55.20±7.20）歲；平均透析時間（4.80±2.60）年。兩組資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 兩組均經(jīng)臨床判斷均達到干體質(zhì)量，血紅蛋白（Hb）≥80g/L，血細胞比容（Hct）≥30%，無其他嚴重并發(fā)癥。患者每周透析2～3次，每次4～5h，血液透析間期質(zhì)量增加0.5～5.0kg，血液透析前血壓（100～160/60～100）mmHg，觀察期間維持口服降壓治療不變。其中對照組使用參附注射液20mL加入0.9%氯化鈉注射液100mL靜滴，治療組在使用參附注射液基礎上加用左卡尼汀1.0g加入0.9%氯化鈉注射液20mL靜注，兩組每周使用2～3次，均在血透時用，共使用4周，并監(jiān)測透析中最低血壓及治療后血壓，并記錄平均動脈壓、心率、超濾量等情況。

1.3 療效標準 根據(jù)血液透析相關(guān)性低血壓出現(xiàn)與否及程度，低血壓改善情況，透析中處理情況，將療效分為3類。顯效：透析中收縮壓水平上升≥20mmHg或平均動脈壓水平上升≥10～20mmHg無低血壓癥狀發(fā)生。有效：透析中收縮壓水平上升≥10～20mmHg或平均動脈壓上升≥0～10mmHg僅有輕微低血壓癥狀發(fā)生尚能忍受。無效：透析中收縮壓水平無上升或上升≤10mmHg或平均動脈壓無或下降，患者出現(xiàn)不能耐受而提前中止血液透析。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS11.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（）表示，采用t檢驗及χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后臨床療效比較 見表1。結(jié)果示治療組總有效率明顯高于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組透析前后血壓比較 見表2。結(jié)果示治療組治療后血壓升高程度明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組透析治療前后血壓變化（mmHg，）

表2 兩組透析治療前后血壓變化（mmHg，）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

透析中最低血壓 透析后血壓治療前 治療后 治療前 治療后治療組 收縮壓 78.3±20.5 65.5±8.9 102.1±9.2△* 79.2±20.1 120.1±19.8△*（n=40） 舒張壓 43.0±11.5 49.7±11.2 70.6±10.8*△ 58.0±12.2 78.7±11.6*△對照組 收縮壓 77.1±21.3 63.8±7.6 82.0±12.1* 84.0±12.1 96.3±12.0*（n=40） 舒張壓 45.0±10.6 47.5±12.1 55.2±11.2* 52.1±11.2 58.0±12.1*組別 透析前血壓

2.3 不良反應 兩組治療后觀察，除個別患者應適當應用高滲糖維持吸氧，均能完成血液透析且自我感覺及耐受性好。

3 討 論

血液透析相關(guān)性低血壓常由以下因素造成［3-4］：如植物神經(jīng)功能障礙、不合適血管擴張（飲食、敗血癥、醫(yī)源性）、錯誤的評估患者干體質(zhì)量及超濾過快過多、心泵功能障礙、心包積液和積血、透析成分異常（透析液Na+、Ca2+濃度、膜組分膜孔）。糾正和去除上述誘發(fā)因素能很好預防和治療血液透析相關(guān)性低血壓。

中醫(yī)學認為血液透析相關(guān)性低血壓屬“脫證”、“虛證”范疇。參附注射液是根據(jù)中醫(yī)古方參附湯研制而成，參附湯主要治療陽虛、氣虛、脫厥等證。人參性溫歸心肺脾腎經(jīng)，從歸經(jīng)可見其藥理具有“多靶效應”即具有益氣固脫、大補元氣、活血健脾、補肺生津、安神的功效。附子味辛甘大熱歸心腎脾經(jīng)，具有回陽救逆，溫里助陽、祛寒止痛的作用［5］。參附注射液為紅參及黑附片提取物制劑，有效成分為人參皂苷及烏頭類生物堿。人參皂苷可以促進兒茶酚胺的釋放，興奮心肌，增強心肌收縮力，改善心肌能量代謝清除氧自由基，抑制脂質(zhì)過氧化物形成，具有改善血循環(huán)擴張血管，提高機體適應性，達到升壓穩(wěn)壓的目的。烏頭類生物堿對α、β受體均有興奮效應，可加快心率，增加心輸出量。Kosyge T［6］發(fā)現(xiàn)附子可使心臟收縮力增強心輸出量增加，具有抗心肌缺血缺氧、升高血壓的作用。而左卡尼汀又稱左旋肉堿，是一種氨基酸的衍生物，能參與脂肪酸的氧化，作為運載體，攜帶脂肪酸穿越線粒體，使氧化磷酸化得以進行。心腦腎等器官主要靠脂肪酸氧化供能，所以左卡尼汀是為心腦腎組織提供能量進行氧化磷酸化的重要物質(zhì)，尤其在缺血缺氧時更是提供能量的主要來源。左卡尼汀主要來源于食物攝取，動物食品中含量很高，特別是肉類、乳制品等，體內(nèi)肝腎也能合成部分，一般不會缺乏。左卡尼汀不與血漿蛋白結(jié)合，可以自由的通過腎小球，部分經(jīng)過腎小管重吸收，短鏈的左卡尼汀酯經(jīng)由腎臟排泄。慢性腎衰竭的CRAS患者由于腎臟供能減退，體內(nèi)左卡尼汀合成不足、食欲不振、攝入不足，在維持性血液透析前，由于腎臟對左卡尼汀的排泄功能減退，使左卡尼汀在體內(nèi)蓄積，其血漿黏度高于正常人（＞50mmol/L），通過血液透析左卡尼汀會有效地清除。血液透析時左卡尼汀的水平下降70%～75%，其清除速度是130mL/min，而正常人對左卡尼汀的清除速度1～3mL/min，可見血液透析時左卡尼汀丟失是正常人的30倍，維持性血液透析開始1個月后血漿左卡尼汀的濃度下降30%，12個月后期濃度下降40%［7］，故維持性血液透析會產(chǎn)生左卡尼汀缺乏。若缺乏左卡尼汀，脂肪酸活化后的脂酰-coAβ氧化受阻，脂酰-coA可使細胞膜結(jié)構(gòu)改變，影響細胞膜穩(wěn)定，導致細胞死亡。此外脂肪酸堆積可致酸中毒，周圍血管擴張和血壓下降。左卡尼汀因相對分子量小容易因血液透析而被清除，故維持性血液透析患者容易引起左卡尼汀缺乏而影響脂肪酸氧化，并引起血管壁反應性低下，從而發(fā)生低血壓。有研究［8］顯示，透析患者每周接受左卡尼汀2～3次，每次1g，療程3個月，患者的整體狀況改善，透析相關(guān)性的發(fā)生率降低。筆者采用參附注射液聯(lián)合左卡尼汀治療血液透析相關(guān)性低血壓，結(jié)果表明對透析相關(guān)性低血壓有較好的預防和提升血壓作用，可提高血管張力和增加心輸出量，抵抗低血壓的發(fā)生。而且不良反應少，具有很好的臨床推廣應用價值。

［1］王質(zhì)剛.血液凈化學［M］.2版.北京：科學技術(shù)出版社，2003：144.

［2］梅長林，葉朝陽，趙學智.實用透析手冊［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：147-151.

［3］Orofine L，Marcen R，Qereda C，et al.Epidemiology of symptomatic hypotension in hemodialysis：Is cool dialysate beneficial for all patients［J］.Am J Netphrol，1990，10（51）：177.

［4］Bradley M，Denker，Glenn M，et al.Selected complication of hemodialysis［M］.Beijing：Science Press，2001：2421-2422.

［5］李家邦.中醫(yī)學［M］.7 版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：152，160.

［6］Kosuge T.The effect of the Aconitum carmichaeli Debx on treating heart failure［J］.J Chem Pharm Bull，1989，24（6）：176-177.

［7］Sabry AA.The role of oral L-Carnitine therapy in chronic hemodialy sis patients［J］.Saudi J Kidney Dis Transpl，2010，21（12）：454-459.

［8］金惠敏.左卡尼汀對血液透析中低血壓和血C反應蛋白的影響［J］.中國新藥與臨床雜志，2006，25（2）：122-124.