陳德仁

(江蘇省連云港海濱療養(yǎng)院，222042)

肩-手綜合征(shoulder-hand syndrome，SHS)，又稱卒中后反射性交感神經營養(yǎng)不良綜合征，是腦卒中最常見的并發(fā)癥之一，多發(fā)生在恢復期，其發(fā)生率在12%～74.1%[1]。因患手的水腫、疼痛，關節(jié)活動受限，患側手及手指的變形，嚴重者患手功能喪失，嚴重妨礙患者的康復進程，影響患者的生活質量。筆者采用身痛逐瘀湯加味配合康復訓練治療本病，收到良好效果，結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 58例腦卒中后肩-手綜合征患者，其腦卒中診斷標準參照第四屆全國腦血管病學術會議修訂的標準[2]，并經頭部CT掃描證實；符合肩-手綜合征診斷標準[3]，并排除腦卒中前患有肩周炎、頸部疾病所致的肩疼痛。將58例患者隨機分為治療組和對照組。治療組30例，男18例，女12例；年齡46～72歲，平均(53.4±6.3)歲；病程2～28周，平均(14.2±5.1)周；腦梗死23例，腦出血7例。對照組28例，男17例，女11例；年齡45～69歲，平均(52.7±7.6)歲；病程2～30周，平均(15.1±4.4)周；腦梗死21例，腦出血7例。兩組患者在既往史、并發(fā)癥、頭顱CT診斷比較等方面差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 兩組患者均接受腦卒中的常規(guī)藥物治療，包括：調整血壓、控制血糖、改善微循環(huán)、改善腦代謝、營養(yǎng)神經等藥物治療，并進行早期良肢位擺放等常規(guī)護理，同時禁用患手輸液。對患肢進行康復訓練，2次/d，40 min/次。

1.2.1 良肢位擺放 使腕部處于掌伸位，避免完全掌屈位或上肢懸于輪椅的一側，平臥位和患側臥位時，應使肘關節(jié)伸展，腕關節(jié)背曲；健側臥位時肩關節(jié)屈曲約90°，肘關節(jié)伸展，胸前放一軟枕，患側上肢放在上面，保持腕關節(jié)的背屈；翻身時禁止牽拉患肢。

1.2.2 關節(jié)松動術 ①松動肩胛骨：患者健側臥位，患側上肢前屈90°，用疊好的被子將其托起，治療師一手托住患者患肢的肩峰，另一只手拇指和食指分開，固定住肩胛下角，兩只手相對用力，緩慢推動肩胛骨旋轉，先順時針旋轉5～10次，然后再逆時針旋轉5～10次。②肩關節(jié)滑動：患者仰臥，治療師先將患者肩胛骨向外上方牽拉，一手固定住肩峰，另一只手握住患肢上臂，進行小幅度、緩慢地牽拉、旋轉肩關節(jié)然后上下相對擠壓肩關節(jié)，每個手法持續(xù)3～5 min，切忌過度用力，治療師要經常提醒患者家屬不要牽拉患者的上肢。

1.2.3 常規(guī)康復訓練主動、被動運動 鼓勵患者進行Bobath握手上舉訓練、主動聳肩動作，幫助患者進行上肢抓握動作訓練，如擰毛巾、抓握木棍等，每次持續(xù)10～20 min，2次/d。

1.2.4 治療組 中藥基本方，身痛逐瘀湯加減：生黃芪40 g、桃仁10 g、紅花10 g、當歸10 g、川芎15 g、五靈脂(包)10 g、制乳香6 g、制沒藥6 g、羌活10 g、秦艽10 g、片姜黃15 g、地龍15 g、桑枝30 g、雞血藤30 g、桂枝10 g、香附6 g、甘草10 g。加減：肢體麻木甚者加全蝎3 g、炮穿山甲10 g、絲瓜絡10 g；浮腫甚者加茯苓皮15 g、車前子(包)20 g、澤瀉20 g。1劑/d，水煎，分2次服。

1.2.5 對照組 口服芬必得，300 mg/次，2次/d；維生素B120 mg/次，3次/d。

兩組均以4周為1個療程。

1.3 療效標準與治療結果

1.3.1 療效標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]有關標準。顯效：肩、手功能恢復正常，疼痛、浮腫消失，手部小肌肉無萎縮；有效：肩、手功能部分恢復，偶有疼痛及浮腫；無效：肩、手功能無明顯改善，疼痛、浮腫持續(xù)存在，關節(jié)活動功能明顯受限，肌肉萎縮逐漸加重。

1.3.2 觀察指標 ①疼痛程度選用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)[5]，疼痛分級：0為不痛；2為偶發(fā)輕微疼痛；4為疼痛頻繁發(fā)作但可忍受；6為疼痛較重頻作，但可忍受；8為持續(xù)性疼痛難以忍受；10為劇痛不能觸摸。水腫分級：0為無水腫；2為輕度；4為中度；6為嚴重水腫。②患側上肢運動功能評定采用簡式Fugl-Meyer運動功能評分(FMA)[6]。③患手的日常生活活動能力(activities of daily living，ADL)[6]評分。

各種觀察指標評定在由同一治療師治療前和1個療程結束后進行，所有數據均一次采集完成。

1.4 統(tǒng)計學方法 計數資料采用χ檢驗，計量資料均采用t檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者療效比較(表1) 治療4周后，治療組總有效率為90.0%，對照組為67.9%，兩組比較差異有高度統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。

表1 治療后兩組患者療效比較

2.2 VAS積分比較(表2) 治療4周后，治療組VAS積分較治療前均有明顯改善(P＜0.05)，且優(yōu)于對照組(P＜0.01)。

表2 兩組患者治療前后VAS積分比較()

表2 兩組患者治療前后VAS積分比較()

注：*P＜0.05；△P＜0.01

例數 VAS疼痛分級 水腫分級治療組 治療前 30 6.37±2.24 4.13±1.19治療后 30 2.55±1.21*△ 1.41±0.96*△對照組 治療前 28 6.26±1.83 4.07±0.92治療后 28 4.38±2.22* 3.12±1.31*組別

2.3 FMA評分比較(表3) 治療后治療組運動能力有明顯改善(P＜0.05)，且優(yōu)于治療后對照組(P＜0.05)。

表3 兩組患者治療前后FMA評分比較()

表3 兩組患者治療前后FMA評分比較()

注：*P＜0.05；△P＜0.05

組別 例數 治療前 治療后治療組 30 28.2±4.60 53.3±5.10*△對照組 28 27.73±5.27 39.6±4.83*

2.4 治療前后ADL評分比較(表4) 治療后治療組ADL評分有明顯改善，且優(yōu)于治療后對照組(P＜0.05)。

表4 兩組患者治療前后ADL評分比較()

表4 兩組患者治療前后ADL評分比較()

注：*P＜0.05

組別 例數 治療前 治療后治療組 30 43.27±3.34 81.32±4.03*對照組 28 42.61±3.47 68.54±4.35

3 討論

腦卒中后肩-手綜合征發(fā)病機制尚未完全闡明。目前認為肩-手綜合征的發(fā)生發(fā)展是多種因素共同作用的結果，包括交感神經作用、周圍性損傷、神經源性炎癥及中樞神經系統(tǒng)的改變。腦卒中影響血管運動中樞，導致患肢的交感神經興奮，血管痙攣，產生局部組織營養(yǎng)障礙，出現肩關節(jié)周圍及腕、指部水腫、疼痛，疼痛刺激又進一步經神經末梢傳至脊髓，引起脊髓神經的異常興奮，造成血管運動性異常的惡性循環(huán)[7]。古代中醫(yī)對腦卒中后肩-手綜合征的論述不多，散見于“中風”、“痹證”、“血痹”等文中。筆者認為討論腦卒中后肩-手綜合征的病因病機及治療不能脫離腦卒中的病理基礎，是腦卒中基本病機在局部的表現，而不能僅盯住肩痛、手腫等局部癥狀。腦卒中好發(fā)于中年以后，因而氣虛是其根本，《醫(yī)學發(fā)明》也認為“故腦卒中者，非外來風邪，乃本氣病也。凡人年逾四旬，氣衰者，多有此疾。壯歲之際，無有也”。況且腦卒中之后久臥病榻，耗氣更甚，蓋氣為血帥，氣行則血行，氣虛則血瘀；“元氣既虛，必不能達于血管，血管無力，必停留而瘀”(《醫(yī)林改錯》)?！爸撂撝帲銥槿菪爸?《臨證指南醫(yī)案》)，腦卒中后患側上肢累及最重，多癱瘓少動，致使瘀血痹阻于肩部絡脈，不通則痛；氣血不足，血行不暢，肌膚筋脈失榮失養(yǎng)，遂屈曲攣縮。血滯經脈，津液出入受阻，出現手部為腫脹。因此腦卒中后肩-手綜合征的病機乃元氣虛于前，血瘀、水濕內停于后，屬本虛標實之證，故治療當緊扣病機，以黃芪大補元氣，推動血液運行，兼能利水消腫；當歸、地龍、川芎、桃仁、紅花、五靈脂、乳香、沒藥、雞血藤活血通絡；羌活、秦艽、桑枝、片姜黃祛風、化濕、通絡止痛；桂枝溫經通絡；佐以香附行氣止痛，香附一藥能上行胸膈，外達皮膚，兼通十二經氣分，取氣行則血行之意。諸藥共奏補氣活血、祛風通絡之功?，F代藥理研究證實，黃芪能興奮神經系統(tǒng)，提高機體的免疫功能，有擴張血管，改善血液循環(huán)，利尿消腫作用；桂枝所含桂皮醛對外周血管亦有擴張作用，增強血液循環(huán)，與黃芪相伍可使其作用增強[8]。諸藥合用，起到促進血管擴張，改善循環(huán)，加速受損神經組織修復，消除水腫的作用，故在臨床治療中能取得較好療效。

臨床上對腦卒中后肩-手綜合征的治療多采用理療、冷-溫水交替浸泡法、手指纏繞法、封閉等方法，側重于局部治療，短期效果尚可，但長期療效不能令人滿意。據筆者多年觀察，盡管腦卒中后肩-手綜合征的主要表現與痹癥相似，但在病理基礎上有著明顯的不同。醫(yī)生應著眼于腦卒中恢復期的整體治療，不能過多地糾結于局部癥狀，只有癱瘓上肢的功能改善了，肩-手綜合征才能有根本性轉機。筆者在內服中藥治療的基礎上，加強以良肢位的擺放和肩關節(jié)松動術為主要內容的康復訓練。良肢位的擺放，可以維持肩關節(jié)正常解剖關系，預防肩關節(jié)的損傷和疼痛，在保護肩關節(jié)的前提下進行適當的被動、主動運動。通過肌肉的收縮、舒張可減輕水腫，改善血液、淋巴循環(huán)，牽伸痙攣組織、松解粘連，防治肌肉萎縮，使肩關節(jié)疼痛減輕、手部水腫消失，同時增加了肩關節(jié)的活動范圍，提高了患肩的運動功能。治療組采用的綜合療法體現了整體與局部的結合，發(fā)揮了中醫(yī)藥和康復技術各自的優(yōu)勢，取得了滿意的臨床效果。治療結果證實，治療組肩痛積分有明顯降低，上肢運動功能評分及ADL評分都有明顯提高，均優(yōu)于對照組，而患者上肢運動功能的改善，對提高生活質量具有重要意義。

[1]張皓.肩-手綜合征[J].中國康復理論與實踐，2002，8(1)：62.

[2]全國第四屆腦血管病學術會議.各類腦血管病診斷要點[J].中華神經科雜志，1996，29(6)：379-380.

[3]中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司.中國康復醫(yī)學診療規(guī)范[S].北京：華夏出版社，1999：83.

[4]中華人民共和國衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導原則[S].北京：衛(wèi)生部出版社，1993：210.

[5]陳立典，田永勝.偏癱后肩手綜合征的綜合康復[J].中華理療雜志，1997，20(1)：33-35.

[6]繆鴻石，朱鏞連.腦卒中的康復評定和治療[M].北京：華夏出版社，1996：9.

[7]張丹丹，申鵬飛，李金波.中風后肩手綜合征的臨床治療進展[J].光明中醫(yī)，2009，24(3)：585-587.

[8]蔡永敏，任玉讓，王黎，等.最新中藥藥理與臨床應用[M].北京：華夏出版社，1999：186.