侯 志，羅開民，楊 琳，戚天臣

（河北省唐山市第二醫(yī)院康復(fù)科，唐山 063000）

肱骨外髁頸骨折是肱骨近端最常見的骨折類型，筆者采用針刺法治療肱骨外髁頸骨折術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能障礙，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用《實(shí)用骨科學(xué)》[1]肱骨外髁頸骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)：X線片示肱骨外髁頸骨折內(nèi)固定術(shù)后；臨床表現(xiàn)為肩部疼痛、腫脹，軟組織僵硬，肩關(guān)節(jié)活動功能障礙。

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)。2）年齡在39～62歲。3）病程在術(shù)后1～3個月。4）肩關(guān)節(jié)活動功能符合楊樹萱[2]制定的肩部功能評定指標(biāo)6個功能等級中的嚴(yán)重受限級。5）知情同意者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1）術(shù)后傷口感染未愈合者。2）合并中樞神經(jīng)、外周神經(jīng)損傷者。3）合并嚴(yán)重心腦血管、肝、腎造血系統(tǒng)等疾病者。4）孕婦、凝血功能障礙者。

全部病例均為2006年10月—2009年11月在本院住院患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法將93例患者隨機(jī)分為溫針群刺加運(yùn)動組、恢刺法加運(yùn)動組以及運(yùn)動療法組。3組均在術(shù)后15 d開始治療。溫針群刺加運(yùn)動組37例，男15例，女22例；年齡39～60歲，平均49歲。病程1～3個月，左肩17例，右肩20例?；执谭舆\(yùn)動組30例，其中男12例，女18例；年齡39～60歲，平均49歲；病程1～3個月；左肩12例，右肩18例。運(yùn)動療法組26例，其中男14例，女12例；年齡41～62歲，平均50歲；病程1～3個月；左肩10例，右肩16例。3組患者性別、年齡、病程等一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，P>0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 溫針群刺加運(yùn)動組 取穴：以患肩部僵硬軟組織每間隔20 mm為針刺穴。配穴：曲池、合谷、陽陵泉。操作：患者取仰臥位，75%乙醇局部消毒后，采用華佗牌0.35 mm×40 mm針灸針，單手持針，直刺局部針刺穴，刺入深度以刺透僵硬軟組織為度，采用平補(bǔ)平瀉手法；并加紅外線。雙側(cè)曲池、雙側(cè)合谷、雙側(cè)陽陵泉，使用上述針灸針，常規(guī)針刺，行提插瀉法，留針30 min。取針后被動活動肩關(guān)節(jié)15 min，完成前屈、后伸、內(nèi)收、外展、環(huán)轉(zhuǎn)生理運(yùn)動。每日1次，15次為1個療程，平均治療50 d后統(tǒng)計(jì)療效。

1.2.2 恢刺法加運(yùn)動組 取穴同溫針群刺加運(yùn)動組。操作方法：患者采取坐位或臥位，將肩關(guān)節(jié)盡量放松，醫(yī)者在肩關(guān)節(jié)附近用手觸診，尋找出僵硬的肌腱，75%乙醇局部消毒后，在僵硬肌腱旁邊垂直進(jìn)針，再將針略微提起至皮下，不出針，將針體傾斜，沿肌腱縱軸方向?qū)⑨槻迦爰‰?.5～3寸（同身寸）；然后再將針提至皮下，不出針，微微換個角度再行插入，反復(fù)幾次；接上海產(chǎn)G9805-C型低頻脈沖治療儀，輸出模式為疏密波，頻率為4/20 Hz，疏密時間間隔（4±1）秒，電流強(qiáng)度以患者能耐受為度；曲池、合谷、陽陵泉常規(guī)針刺，行提插瀉法，留針30 min。取針后被動活動肩關(guān)節(jié)15 min，完成前屈、后伸、內(nèi)收、外展、環(huán)轉(zhuǎn)生理運(yùn)動。每日1次，15次為1個療程，平均治療50 d后統(tǒng)計(jì)療效。

1.2.3 運(yùn)動療法組 運(yùn)動療法組患者取仰臥位，先被動活動肩關(guān)節(jié)20 min，完成前屈、后伸、內(nèi)收、外展、環(huán)轉(zhuǎn)生理運(yùn)動。然后推磨沙板、爬肩梯、推滾筒，訓(xùn)練25 min。每日1次，15次為1個療程，平均治療50 d后統(tǒng)計(jì)療效。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 療效觀察

2.1 觀察指標(biāo)

2.1.1 肩部疼痛采用視覺模擬評分[3]（VAS）評價(jià)患者疼痛變化，設(shè)定疼痛范圍為0～10分，具體分級：0分為無痛；3分以下為有輕微的疼痛，患者能忍受；4～6分為患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分為患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍。

2.1.2 肩關(guān)節(jié)功能的評定 采用高岸直人的肩關(guān)節(jié)功能評定方法[4]，總分20分，分為綜合功能的評定和日常生活動作的評定。1）綜合功能（10分）：分為外展肌力的強(qiáng)度和耐久力。①外展肌力的強(qiáng)度（5分）：正常為5分，優(yōu)為4分，良為3分，可為2分，差為1分，零為0分。②耐久力（在肘伸展位內(nèi)旋位，舉起1 kg啞鈴保持水平的時間，5分）：10秒以上為5分，3秒以上為3分，2秒以上為1分，不能為0分。2）日常生活動作（10分）：梳頭1分，系帶子1分，手摸嘴1分，睡眠時壓著患處1分，取上衣側(cè)面口袋的東西1分，用手摸對側(cè)眼睛1分，能關(guān)或者拉開門1分，用手取頭上的東西1分，能大小便1分，穿上衣1分。

2.1.3 肩關(guān)節(jié)主動運(yùn)動關(guān)節(jié)活動度（ROM）的測量[5]使用量角器合卷尺測量肩關(guān)節(jié)前屈上舉、外旋及內(nèi)旋的角度。ROM評分（主動運(yùn)動，坐位進(jìn)行，共 30分）：1）上舉（15分）：150°以上 15分，120°以上 12 分，90°以上 9 分，60°以上 6 分，30°以上 3 分，0°以上 0分。2）外旋（9分）：60°以上 9分，30°以上6 分，0°以上 3 分，-20°以上 1 分，-20°以下 0 分。3）內(nèi)旋（6分）：T12以上 6分，L5以上 4分，臀部2分，其余以下0分。

2.2 治療結(jié)果

2.2.1 3組患者肩部疼痛VAS評分治療前后比較 見表1。

表1 3組患者肩部疼痛VAS評分比較（±s）Tab.1 Comparison of VAS score of the shoulder of three groups（±s）分

表1 3組患者肩部疼痛VAS評分比較（±s）Tab.1 Comparison of VAS score of the shoulder of three groups（±s）分

注：與治療前比較，*P<0.05；與運(yùn)動組比較，#P<0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后溫針群刺加運(yùn)動組 377.24±1.071.58±0.77*#恢刺法加運(yùn)動組 307.18±1.101.63±0.84*#運(yùn)動組 267.19±1.243.17±0.91*

3組患者治療前VAS疼痛評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。溫針群刺加運(yùn)動組治療后與治療前比較，P<0.05；恢刺法加運(yùn)動組治療后與治療前比較，P<0.05；運(yùn)動組治療后與治療前比較，P<0.05；治療后3組間比較，溫針群刺加運(yùn)動組、恢刺法加運(yùn)動組分別與運(yùn)動組比較，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示溫針群刺加運(yùn)動組、恢刺法加運(yùn)動組患者肩部疼痛改善顯著，但溫針群刺加運(yùn)動組同恢刺法加運(yùn)動組治療后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說明兩組方法對改善患肩疼痛具有類似療效。

2.2.2 肩關(guān)節(jié)功能的評定 見表2。

表23組患者肩關(guān)節(jié)功能評定比較（±s）Tab.2 Comparison of the shoulder function of three groups（±s）分

表23組患者肩關(guān)節(jié)功能評定比較（±s）Tab.2 Comparison of the shoulder function of three groups（±s）分

注：與治療前比較，*P<0.05；與運(yùn)動組比較，#P<0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后溫針群刺加運(yùn)動組 377.26±0.9717.28±0.77*#恢刺法加運(yùn)動組 307.31±1.0217.37±0.83*#運(yùn)動組 267.52±1.1514.90±1.28*

3組患者治療前肩關(guān)節(jié)功能評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。溫針群刺加運(yùn)動組治療后與治療前比較，P<0.05；恢刺法加運(yùn)動組治療后與治療前比較，P<0.05；運(yùn)動組治療后與治療前比較，P<0.05；治療后3組間比較，溫針群刺加運(yùn)動組、恢刺法加運(yùn)動組分別與運(yùn)動組比較P<0.05，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，顯示溫針群刺加運(yùn)動組、恢刺法加運(yùn)動組肩關(guān)節(jié)功能變化明顯；但溫針群刺加運(yùn)動組同恢刺法加運(yùn)動組治療后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說明兩組療效相同。

2.2.3 肩關(guān)節(jié)ROM評分比較 見表3。

表33組患者肩關(guān)節(jié)ROM評分比較（±s）Tab.3 Comparison of ROM score of the shoulder of three groups（±s）分

表33組患者肩關(guān)節(jié)ROM評分比較（±s）Tab.3 Comparison of ROM score of the shoulder of three groups（±s）分

注：與治療前比較，*P<0.05；與運(yùn)動組比較，#P<0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后溫針群刺加運(yùn)動組 374.26±1.0628.55±1.04*#恢刺法加運(yùn)動組 304.32±1.3128.65±0.98*#運(yùn)動組 264.16±1.0520.10±1.56*

3組患者治療前肩關(guān)節(jié)ROM評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。溫針群刺加運(yùn)動組治療后與治療前比較，P<0.05；恢刺法加運(yùn)動組治療后與治療前比較，P<0.05；運(yùn)動組治療后與治療前比較，P<0.05；治療后3組間比較，溫針群刺加運(yùn)動組、恢刺法加運(yùn)動組分別與運(yùn)動組比較，P<0.05，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，顯示溫針群刺加運(yùn)動組、恢刺法加運(yùn)動組患者肩關(guān)節(jié)ROM評分變化顯著；溫針群刺加運(yùn)動組同恢刺法加運(yùn)動組治療后ROM評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說明兩組對肩關(guān)節(jié)功能改善效果相當(dāng)。

3 討論

肱骨外髁頸骨折治則應(yīng)以疏通經(jīng)絡(luò)，活血祛瘀。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人體左右兩側(cè)的經(jīng)絡(luò)通過臟腑相互連接、溝通，如《靈樞·海論》曰：“十二經(jīng)脈者，內(nèi)屬臟腑，外絡(luò)肢節(jié)?！薄鹅`樞·營衛(wèi)生會》所言：“陰陽相貫，如環(huán)無端。”另外，《素問·離合真邪》有言：“氣之盛衰，左右傾移，以上調(diào)下，以左調(diào)右?！?/p>

本研究通過運(yùn)用不同針刺法配合運(yùn)動療法以疏經(jīng)通絡(luò)、活血祛瘀，促進(jìn)氣血運(yùn)行，提高關(guān)節(jié)活動度。無論何種針刺方法，其治病的機(jī)制，主要是調(diào)整機(jī)體兩側(cè)的經(jīng)絡(luò)使之通暢。骨折后瘀血內(nèi)停、經(jīng)脈受阻、氣血不通，此時針刺氣血運(yùn)行已經(jīng)不暢的患側(cè)經(jīng)絡(luò)穴位，調(diào)整氣血偏盛或偏衰的狀態(tài)，以達(dá)陰平陽秘[6]。通過本研究可以看出，溫針群刺加運(yùn)動組、恢刺法加運(yùn)動組以及運(yùn)動組均能改善患者肩部的疼痛及術(shù)后肩關(guān)節(jié)的功能障礙，并且溫針群刺加運(yùn)動組、恢刺法加運(yùn)動組的療效要明顯優(yōu)于單純運(yùn)動組，而溫針群刺加運(yùn)動組與恢刺法加運(yùn)動組之間治療后比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明兩種方法對于患肩的疼痛及功能障礙的改善療效相當(dāng)。本研究結(jié)果表明，不同的針刺方法配合運(yùn)動療法與單純的運(yùn)動療法對肱骨外髁頸骨折術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)均有較好的臨床療效，但針刺配合運(yùn)動療法能夠明顯減輕肩部疼痛，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]陸裕樸，胥少汀，葛寶豐，等.實(shí)用骨科學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社，1994：567－568.

[2]韓順平.點(diǎn)撥揉運(yùn)推拿法治療肩周炎397例療效分析[J].天津中醫(yī)藥，2005，22（2）：134-135.

[3]嚴(yán)相默.臨床疼痛學(xué)[M].延吉：延邊人民出版社，1996：153－154.

[4]高岸直人.肩關(guān)節(jié)疾患治療成績判定基準(zhǔn)[J].日準(zhǔn)會志,1987,61:623-629.

[5]莊淑美，李俊明，何士英，等.推拿結(jié)合關(guān)節(jié)松動術(shù)治療肩周炎的療效觀察[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2010，16（6）：509－510.

[6]廖 輝，李丹萍，徐 杰.互動式針刺法治療肩周炎69例臨床觀察[J].天津中醫(yī)藥，2003，20（5）：46-47.