湖北省基本藥物制度實施對基層醫(yī)療機構財政補償?shù)挠绊懛治?/h1>
2012-11-29 05:44楊春艷黃金星劉云云向小曦王洪濤唐玉清張新平
中國衛(wèi)生政策研究 2012年4期
楊春艷 黃金星 劉云云 向小曦 王洪濤 唐玉清 陳 宇 張新平
1.華中科技大學同濟醫(yī)學院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學院 湖北武漢 430030
2.湖北科技學院基礎醫(yī)學院 湖北咸寧 437100
3.湖北省衛(wèi)生廳 湖北武漢 430030
衛(wèi)生部統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，基本藥物制度自2009年實施以來，由于基本藥物實行省級集中招標采購和“零差率”銷售，基本藥物在基層醫(yī)療機構的銷售價格較制度實施前平均下降約25%。［1]而實行基本藥物零差率銷售后，財政補助政策能否落實是基本藥物制度是否能夠可持續(xù)實施的關鍵。如果補償資金不能及時足額到位，基層醫(yī)療機構就難以正常運轉，基本藥物制度就難以持續(xù)推行。因此，本文以湖北省為例，對基層醫(yī)療機構財政補償進行初步分析，評價基本藥物制度實施后的財政補償變化情況，了解目前財政補償中存在的關鍵問題，并提出改進方案，以期為進一步完善基本藥物制度，實現(xiàn)基本藥物制度在基層醫(yī)療機構的可持續(xù)發(fā)展提供參考依據(jù)。
1 資料與方法
采用現(xiàn)場調(diào)查法收集湖北省實施基本藥物制度的75家政府辦基層醫(yī)療機構2009—2011年的總收入、業(yè)務收入及財政投入情況，所獲資料運用 Excel2003進行分析。根據(jù)實施基本藥物制度的時間先后順序?qū)?5家抽樣機構分為三批次:第一批(34家)實施基本藥物制度時間為2010年1月，第二批(19家)于2010年12月開始實施，而第三批(22家)則于2011年5月開始實施。
通過與政府官員(衛(wèi)生部門、財政部門等)、基層醫(yī)療機構管理人員、研究機構、醫(yī)務人員代表等共計30人進行深入訪談，了解實施基本藥物制度的基層醫(yī)療機構的補償政策、存在的問題及改進的建議等。
2 結果
2.1 基層醫(yī)療機構近三年收入基本情況
2009—2011年，湖北省75家基層醫(yī)療機構的平均財政補償收入在2009—2011年間呈現(xiàn)逐年升高的趨勢，其增長幅度遠大于機構平均總收入的變化幅度;機構平均業(yè)務收入增長幅度相對較小。財政補償收入占總收入的比例從2009年的25.23%升至2011年的36.27%，增長幅度十分顯著。業(yè)務收入占總收入的比例呈逐漸下降的趨勢(表1)。
2.2 不同批次的機構近三年財政收入情況
2.2.1 財政收入基本情況
調(diào)查結果顯示，各批次基層醫(yī)療機構財政補償在基本藥物制度實施初期顯著增加。第一批機構2010年的政府財政補償較2009年有顯著提高，增長幅度高達72.29%，而2011年的財政投入與2010年基本持平，僅略有增加;第二批機構在2009—2010年間的財政補償也略微增加，變化幅度不大，但2010—2011年則由84.24萬元迅速上升至125.28萬元，增長幅度達到48.72%;第三批機構的政府財政補償變化趨勢與第二批機構基本類似(表2)。
從財政補償收入占機構總收入的比例來看，各批次機構在2009—2011年間的變化趨勢與政府財政補償?shù)淖兓厔蓊愃?，即第一批實施機構的財政補償收入占總收入的比例在2010年顯著上升后基本保持穩(wěn)定，而第二批和第三批機構在2009—2010年間變化不明顯，但到2011年則有較大幅度上升(表2)。
表1 湖北省75家基層醫(yī)療機構2009—2011年收入基本情況
表2 三批次基層醫(yī)療機構2009—2011年財政補償收入基本情況
2.2.2 財政收入變化情況
調(diào)查結果顯示，三個批次中，近三年財政補償逐年增加的機構數(shù)量沒有增多趨勢，少數(shù)機構財政補償有所減少。2010年與2011年財政補償及其占總收入比例分別較去年同期上升的機構數(shù)均占所在批次機構總數(shù)的50%以上;而從近三年變化趨勢來看，2010年財政補償及其占總收入比例上升的機構數(shù)量在2011年出現(xiàn)下降，說明三個批次中基層醫(yī)療機構財政補償并未實現(xiàn)持續(xù)增加，部分機構財政補償減少，如2011年75家基層醫(yī)療機構中42家出現(xiàn)財政補償增加，較2010年減少了18家(表3)。
表3 三批次基層醫(yī)療機構各類收入變化情況
2.3 2011年各機構按人頭月均補償金額分布情況
為了反映財政補償?shù)膶嶋H絕對值，本研究選取了按機構醫(yī)務人員人頭月均補償金額這一指標進行分析。表4可見，人頭月均補償金額偏低，76%的機構低于2 000元，遠不及所調(diào)查機構職工的月平均工資水平2 819.10元。
表4 2011年按機構人頭月均補償金額分布
3 討論
3.1 實施基本藥物制度后，對基層醫(yī)療機構的財政補償大幅增加
實施基本藥物制度之前，藥品收入為基層醫(yī)療機構總收入的主體。實行基本藥物零差率銷售后，基層醫(yī)療機構的業(yè)務收入受到了很大的沖擊。因此，對基本藥物制度進行合理的財政補償，不僅是政府責任在公共產(chǎn)品領域的體現(xiàn)，也是維持基本藥物制度可持續(xù)性的必要保障。自2009年基本藥物制度實施以來，湖北省對基層醫(yī)療機構的財政投入逐步增加，與2009年對比，2011年財政投入占機構總收入的比例增加了11.04%。對75家基層醫(yī)療機構的財政補償金額從2009年的116.69萬元增加至2011年的226.91萬元，增長幅度達94.46%。不同批次機構的財政補償顯示，在基本藥物制度實施初期，各批次機構的財政補償顯著增加;此后，大多數(shù)機構能維持一定的穩(wěn)定水平。
3.2 基本藥物財政補償壓力大
目前在大多數(shù)地區(qū)，財政投入是基本藥物制度補償?shù)闹黧w。財政投入不足及財政壓力巨大成為目前基層醫(yī)療衛(wèi)生機構補償機制存在的關鍵問題。［2]2008 年全國藥品費用總支出為 6 202.4 億元，按照全國30%的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構推廣使用基本藥物、使用比例70%、加價率15%估算，各級財政全額補償需投入170億元左右。［3]然而，實際情況是，基層醫(yī)療機構實行零差率后應補貼的數(shù)額被嚴重低估，基層醫(yī)療機構的藥品加成率遠超過國家規(guī)定的15%，有研究指出，藥品收入占總收入的比重高達60% ～70%。［4]如果補償全部由政府承擔，政府財政將面臨嚴峻挑戰(zhàn)。目前，我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的經(jīng)費投入以地方財政為主，導致地方財政壓力大。研究表明，部分地區(qū)配套基本藥物制度及醫(yī)改其他四項任務的資金已占當年地方新增財力的50%以上。長期下來，地方政府對基本醫(yī)療機構的財政補償將難以維持，最終影響地方政府財政補償?shù)姆e極性和基本藥物制度的可持續(xù)性。
3.3 基本藥物財政補償水平不高
調(diào)查結果顯示，2011年湖北省政府投入占機構總收入的36.27%，這與相關研究對寧夏基層醫(yī)療機構調(diào)查的財政補助占機構總收入的32%、占人員工資支出的68%的結果基本一致［4]。從政府投入比例來看，該補償水平不高。對基層醫(yī)療機構財政補償變化的進一步分析顯示，財政補償下降的機構數(shù)量的比例有所增加，提示部分機構財政補償水平不足。將各機構的財政補償金額按每月平攤到每個醫(yī)務人員身上，近一半的機構補償水平在1 000元/人以下，76%的機構補償水平低于2 000元/人，遠低于被調(diào)查機構醫(yī)務人員的平均月工資，這說明絕大部分的人員經(jīng)費需要通過業(yè)務收入來賺取。
調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，基層醫(yī)療機構全部配備使用基本藥物和執(zhí)行零差率銷售后，其收支和發(fā)展出現(xiàn)一些問題。有的機構出現(xiàn)虧損、收不抵支現(xiàn)象;有的機構在職人員收入減少，工作積極性下降，出現(xiàn)人才流失現(xiàn)象;有的機構反映接診病人越多反而虧損越嚴重;少數(shù)機構甚至連續(xù)幾個月欠職工工資。由于政府補助不足，基層醫(yī)療機構只能通過增加醫(yī)療服務收入及藥品收入來維持人力資源的收入，在基層醫(yī)療機構的醫(yī)療服務能力低下的情況下，將以藥品收入的增加為主［5]，這樣會導致新一輪誘導需求和“以藥養(yǎng)醫(yī)”的出現(xiàn)，將影響基本藥物制度價值目標的實現(xiàn)。
3.4 基本藥物財政補償不透明
隨著基本藥物制度實施的深入，財政補償過程中的一些問題也逐漸暴露。對醫(yī)療機構管理人員和醫(yī)務人員的訪談發(fā)現(xiàn)，財政補償?shù)木唧w操作存在一些問題，財政補償過程有補償不透明的情況。例如，多數(shù)基層醫(yī)療機構管理人員反映，財政撥款中人員經(jīng)費、公共衛(wèi)生費用補償和基本藥物“零差率”銷售補償?shù)妊a償經(jīng)費混在一起，無法區(qū)分經(jīng)費具體來源。財政補償?shù)牟煌该鞑焕谡斦a償?shù)穆鋵嵟c監(jiān)管，可能導致補償數(shù)額的相對減少。這些問題的發(fā)現(xiàn)，說明我國基本藥物制度的推行已經(jīng)進入“深水區(qū)”，會陸續(xù)出現(xiàn)許多有待解決的問題。
4 建議
基本藥物制度本身是合理的，目前，全球有156個國家制定了基本藥物目錄。我國在短時間內(nèi)成功展開如此大規(guī)模的藥物制度改革，世界上沒有任何一個國家能與之相比。成就包括基層醫(yī)療衛(wèi)生機構在較短的時間內(nèi)轉換了運行機制，一定程度上治理了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的弊端，回歸了公益性，基本藥物制度取得了預期的效果，制度設計方向正確，符合我國國情及百姓利益。但因部分地方財力弱，客觀上造成補償不到位的問題。因此，完善補償機制的原則包括以下幾方面:一是在支付方式改造的基礎上建立補償機制;二要花錢買效益，與政府可持續(xù)的支付能力相匹配，并著眼當前、解決長遠，建立常態(tài)化的補償機制;三是補償?shù)臉藴什荒苓^高，要符合國情;四是補償方式要創(chuàng)新，一方面引導社會資本能提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務，另一方面通過購買服務對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構進行重點補償［6，7]。
所以，下一步建立長效補償機制，要根據(jù)相關政策，結合財政投入過程中出現(xiàn)的問題及各地試點經(jīng)驗，提倡多渠道補償，通過綜合配套改革措施來保證基層醫(yī)療衛(wèi)生機構正常運行，推動實施國家基本藥物制度。
4.1 建立合理的補償機制
建立合理的補償機制是基層醫(yī)療機構持續(xù)推行基本藥物制度的關鍵。除落實按國家規(guī)定核定的基本建設、設備購置、人員培訓和離退休人員經(jīng)費外，政府要逐步提高基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費標準，核定一定的額度作為專項補助補償給基層醫(yī)療衛(wèi)生機構由于實行藥品“零差率銷售”而減少的藥品收入，從而保證基層醫(yī)療衛(wèi)生機構獲得穩(wěn)定的收入來源。同時，為減少財政部門的壓力，又能調(diào)動基層醫(yī)療機構的積極性，建議基層醫(yī)療機構在職人員的績效工資和日常運行成本支出由業(yè)務收入補償。［8]
4.2 合理劃分各級政府對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的投入責任
按照現(xiàn)行體制和財政投入政策，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的經(jīng)費投入責任，主要由縣(區(qū))級財政承擔。在我國財政收入向中央集中，縣級財政財力十分有限的情況下，落實地方財政投入困難。隨著基本藥物制度的推進，基本藥物制度的覆蓋率將逐漸增高，基層財政支付比例過高，將造成地方政府對基本藥物制度長期實施信心不足，為政府補助的可持續(xù)性和穩(wěn)定性帶來隱患，也不利于整體醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的推進。因此，應加大中央和省級財政對基層醫(yī)療機構的投入。
中央財政應對基層實行基本藥物制度、取消藥品加成，推進綜合醫(yī)療改革等給予一定的補助，并調(diào)整醫(yī)療衛(wèi)生專項資金的分擔機制，以減輕地方的財政支出壓力。同時，對財政困難的地區(qū)和縣，中央財政予以適當傾斜，建立和完善縣級基本財力的保障機制。
4.3 改革醫(yī)保支付方式
通過醫(yī)?；鸾o予基層醫(yī)療機構合理補償，有利于解決財政單家補償財力無法承受的不可持續(xù)問題，進一步增強補償機制的穩(wěn)定性和可持續(xù)性。因此，為確保國家基本藥物制度在基層醫(yī)療機構的持續(xù)推進，衛(wèi)生行政部門要與醫(yī)保、物價等其他相關部門協(xié)調(diào)，抓緊總結各地近年來試點經(jīng)驗，結合基金收支預算管理加強總額控制，探索醫(yī)?？傤~預付制，在此基礎上，結合開展門診統(tǒng)籌探索按人頭付費，結合住院門診大病保障按病種付費，從而充分發(fā)揮醫(yī)保支付方式對醫(yī)療服務行為和藥品費用的監(jiān)督制約作用。
4.4 加強對政府衛(wèi)生投入的管理監(jiān)督
各級財政、發(fā)展改革、衛(wèi)生、人力資源和社會保障等部門要加強對政府衛(wèi)生投入資金分配及使用情況的監(jiān)督管理，確保衛(wèi)生投入資金按合法、科學、公開、公正、規(guī)范、透明的原則進行分配，同時建立健全監(jiān)測評估制度，保證評估結果及時公開，接受全社會的監(jiān)督，從而提高資金使用效率。
［1]衛(wèi)生部:基本藥物價格平均下降約四分之一［EB/OL].(2011-10-28) ［2012-03-20].http://news.xinhuanet.com/health/2011-10/13/c_122151102.htm.
［2]黎石寶.探討實施國家基本藥物制度面臨的難點問題［J].中國藥房，2010，21(32):2999-3000.
［3]地方財政叫苦 基本藥物補償機制面臨“大考”［EB/OL].(2010-03-01)［2012-03-20].http://henan.people.com.cn/news/2010/03/01/459036.html.
［4]陳國儒，李江峰，王實誠.基本藥物制度實施在使用環(huán)節(jié)面臨的主要挑戰(zhàn)［J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2010，29(11):69-70.
［5]郎穎，李林貴.寧夏銀川社區(qū)衛(wèi)生服務機構藥品“零差率”財政補償機制探討［J].中國藥房，2010，21(36):3374-3376.
［6]劉高伍，劉濱，劉華林，等.武漢市社區(qū)衛(wèi)生服務機構基本藥物使用現(xiàn)狀［J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2009，28(7):63-65.
［7]于風華，孟慶躍，王健，等.基本藥物零差率銷售對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院經(jīng)濟補償?shù)挠绊懷芯浚跩].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2011，30(1):42-44.
［8]王曉蓉，皮星.基層醫(yī)療衛(wèi)生機構實施基本藥物制度的補償機制探討［J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2011，30(9):27-28.
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楊春艷 黃金星 劉云云 向小曦 王洪濤 唐玉清 陳 宇 張新平
1.華中科技大學同濟醫(yī)學院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學院 湖北武漢 430030
2.湖北科技學院基礎醫(yī)學院 湖北咸寧 437100
3.湖北省衛(wèi)生廳 湖北武漢 430030
衛(wèi)生部統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，基本藥物制度自2009年實施以來，由于基本藥物實行省級集中招標采購和“零差率”銷售，基本藥物在基層醫(yī)療機構的銷售價格較制度實施前平均下降約25%。［1]而實行基本藥物零差率銷售后，財政補助政策能否落實是基本藥物制度是否能夠可持續(xù)實施的關鍵。如果補償資金不能及時足額到位，基層醫(yī)療機構就難以正常運轉，基本藥物制度就難以持續(xù)推行。因此，本文以湖北省為例，對基層醫(yī)療機構財政補償進行初步分析，評價基本藥物制度實施后的財政補償變化情況，了解目前財政補償中存在的關鍵問題，并提出改進方案，以期為進一步完善基本藥物制度，實現(xiàn)基本藥物制度在基層醫(yī)療機構的可持續(xù)發(fā)展提供參考依據(jù)。
1 資料與方法
采用現(xiàn)場調(diào)查法收集湖北省實施基本藥物制度的75家政府辦基層醫(yī)療機構2009—2011年的總收入、業(yè)務收入及財政投入情況，所獲資料運用 Excel2003進行分析。根據(jù)實施基本藥物制度的時間先后順序?qū)?5家抽樣機構分為三批次:第一批(34家)實施基本藥物制度時間為2010年1月，第二批(19家)于2010年12月開始實施，而第三批(22家)則于2011年5月開始實施。
通過與政府官員(衛(wèi)生部門、財政部門等)、基層醫(yī)療機構管理人員、研究機構、醫(yī)務人員代表等共計30人進行深入訪談，了解實施基本藥物制度的基層醫(yī)療機構的補償政策、存在的問題及改進的建議等。
2 結果
2.1 基層醫(yī)療機構近三年收入基本情況
2009—2011年，湖北省75家基層醫(yī)療機構的平均財政補償收入在2009—2011年間呈現(xiàn)逐年升高的趨勢，其增長幅度遠大于機構平均總收入的變化幅度;機構平均業(yè)務收入增長幅度相對較小。財政補償收入占總收入的比例從2009年的25.23%升至2011年的36.27%，增長幅度十分顯著。業(yè)務收入占總收入的比例呈逐漸下降的趨勢(表1)。
2.2 不同批次的機構近三年財政收入情況
2.2.1 財政收入基本情況
調(diào)查結果顯示，各批次基層醫(yī)療機構財政補償在基本藥物制度實施初期顯著增加。第一批機構2010年的政府財政補償較2009年有顯著提高，增長幅度高達72.29%，而2011年的財政投入與2010年基本持平，僅略有增加;第二批機構在2009—2010年間的財政補償也略微增加，變化幅度不大，但2010—2011年則由84.24萬元迅速上升至125.28萬元，增長幅度達到48.72%;第三批機構的政府財政補償變化趨勢與第二批機構基本類似(表2)。
從財政補償收入占機構總收入的比例來看，各批次機構在2009—2011年間的變化趨勢與政府財政補償?shù)淖兓厔蓊愃?，即第一批實施機構的財政補償收入占總收入的比例在2010年顯著上升后基本保持穩(wěn)定，而第二批和第三批機構在2009—2010年間變化不明顯，但到2011年則有較大幅度上升(表2)。
表1 湖北省75家基層醫(yī)療機構2009—2011年收入基本情況
表2 三批次基層醫(yī)療機構2009—2011年財政補償收入基本情況
2.2.2 財政收入變化情況
調(diào)查結果顯示，三個批次中，近三年財政補償逐年增加的機構數(shù)量沒有增多趨勢，少數(shù)機構財政補償有所減少。2010年與2011年財政補償及其占總收入比例分別較去年同期上升的機構數(shù)均占所在批次機構總數(shù)的50%以上;而從近三年變化趨勢來看，2010年財政補償及其占總收入比例上升的機構數(shù)量在2011年出現(xiàn)下降，說明三個批次中基層醫(yī)療機構財政補償并未實現(xiàn)持續(xù)增加，部分機構財政補償減少，如2011年75家基層醫(yī)療機構中42家出現(xiàn)財政補償增加，較2010年減少了18家(表3)。
表3 三批次基層醫(yī)療機構各類收入變化情況
2.3 2011年各機構按人頭月均補償金額分布情況
為了反映財政補償?shù)膶嶋H絕對值，本研究選取了按機構醫(yī)務人員人頭月均補償金額這一指標進行分析。表4可見，人頭月均補償金額偏低，76%的機構低于2 000元，遠不及所調(diào)查機構職工的月平均工資水平2 819.10元。
表4 2011年按機構人頭月均補償金額分布
3 討論
3.1 實施基本藥物制度后，對基層醫(yī)療機構的財政補償大幅增加
實施基本藥物制度之前，藥品收入為基層醫(yī)療機構總收入的主體。實行基本藥物零差率銷售后，基層醫(yī)療機構的業(yè)務收入受到了很大的沖擊。因此，對基本藥物制度進行合理的財政補償，不僅是政府責任在公共產(chǎn)品領域的體現(xiàn)，也是維持基本藥物制度可持續(xù)性的必要保障。自2009年基本藥物制度實施以來，湖北省對基層醫(yī)療機構的財政投入逐步增加，與2009年對比，2011年財政投入占機構總收入的比例增加了11.04%。對75家基層醫(yī)療機構的財政補償金額從2009年的116.69萬元增加至2011年的226.91萬元，增長幅度達94.46%。不同批次機構的財政補償顯示，在基本藥物制度實施初期，各批次機構的財政補償顯著增加;此后，大多數(shù)機構能維持一定的穩(wěn)定水平。
3.2 基本藥物財政補償壓力大
目前在大多數(shù)地區(qū)，財政投入是基本藥物制度補償?shù)闹黧w。財政投入不足及財政壓力巨大成為目前基層醫(yī)療衛(wèi)生機構補償機制存在的關鍵問題。［2]2008 年全國藥品費用總支出為 6 202.4 億元，按照全國30%的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構推廣使用基本藥物、使用比例70%、加價率15%估算，各級財政全額補償需投入170億元左右。［3]然而，實際情況是，基層醫(yī)療機構實行零差率后應補貼的數(shù)額被嚴重低估，基層醫(yī)療機構的藥品加成率遠超過國家規(guī)定的15%，有研究指出，藥品收入占總收入的比重高達60% ～70%。［4]如果補償全部由政府承擔，政府財政將面臨嚴峻挑戰(zhàn)。目前，我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的經(jīng)費投入以地方財政為主，導致地方財政壓力大。研究表明，部分地區(qū)配套基本藥物制度及醫(yī)改其他四項任務的資金已占當年地方新增財力的50%以上。長期下來，地方政府對基本醫(yī)療機構的財政補償將難以維持，最終影響地方政府財政補償?shù)姆e極性和基本藥物制度的可持續(xù)性。
3.3 基本藥物財政補償水平不高
調(diào)查結果顯示，2011年湖北省政府投入占機構總收入的36.27%，這與相關研究對寧夏基層醫(yī)療機構調(diào)查的財政補助占機構總收入的32%、占人員工資支出的68%的結果基本一致［4]。從政府投入比例來看，該補償水平不高。對基層醫(yī)療機構財政補償變化的進一步分析顯示，財政補償下降的機構數(shù)量的比例有所增加，提示部分機構財政補償水平不足。將各機構的財政補償金額按每月平攤到每個醫(yī)務人員身上，近一半的機構補償水平在1 000元/人以下，76%的機構補償水平低于2 000元/人，遠低于被調(diào)查機構醫(yī)務人員的平均月工資，這說明絕大部分的人員經(jīng)費需要通過業(yè)務收入來賺取。
調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，基層醫(yī)療機構全部配備使用基本藥物和執(zhí)行零差率銷售后，其收支和發(fā)展出現(xiàn)一些問題。有的機構出現(xiàn)虧損、收不抵支現(xiàn)象;有的機構在職人員收入減少，工作積極性下降，出現(xiàn)人才流失現(xiàn)象;有的機構反映接診病人越多反而虧損越嚴重;少數(shù)機構甚至連續(xù)幾個月欠職工工資。由于政府補助不足，基層醫(yī)療機構只能通過增加醫(yī)療服務收入及藥品收入來維持人力資源的收入，在基層醫(yī)療機構的醫(yī)療服務能力低下的情況下，將以藥品收入的增加為主［5]，這樣會導致新一輪誘導需求和“以藥養(yǎng)醫(yī)”的出現(xiàn)，將影響基本藥物制度價值目標的實現(xiàn)。
3.4 基本藥物財政補償不透明
隨著基本藥物制度實施的深入，財政補償過程中的一些問題也逐漸暴露。對醫(yī)療機構管理人員和醫(yī)務人員的訪談發(fā)現(xiàn)，財政補償?shù)木唧w操作存在一些問題，財政補償過程有補償不透明的情況。例如，多數(shù)基層醫(yī)療機構管理人員反映，財政撥款中人員經(jīng)費、公共衛(wèi)生費用補償和基本藥物“零差率”銷售補償?shù)妊a償經(jīng)費混在一起，無法區(qū)分經(jīng)費具體來源。財政補償?shù)牟煌该鞑焕谡斦a償?shù)穆鋵嵟c監(jiān)管，可能導致補償數(shù)額的相對減少。這些問題的發(fā)現(xiàn)，說明我國基本藥物制度的推行已經(jīng)進入“深水區(qū)”，會陸續(xù)出現(xiàn)許多有待解決的問題。
4 建議
基本藥物制度本身是合理的，目前，全球有156個國家制定了基本藥物目錄。我國在短時間內(nèi)成功展開如此大規(guī)模的藥物制度改革，世界上沒有任何一個國家能與之相比。成就包括基層醫(yī)療衛(wèi)生機構在較短的時間內(nèi)轉換了運行機制，一定程度上治理了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的弊端，回歸了公益性，基本藥物制度取得了預期的效果，制度設計方向正確，符合我國國情及百姓利益。但因部分地方財力弱，客觀上造成補償不到位的問題。因此，完善補償機制的原則包括以下幾方面:一是在支付方式改造的基礎上建立補償機制;二要花錢買效益，與政府可持續(xù)的支付能力相匹配，并著眼當前、解決長遠，建立常態(tài)化的補償機制;三是補償?shù)臉藴什荒苓^高，要符合國情;四是補償方式要創(chuàng)新，一方面引導社會資本能提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務，另一方面通過購買服務對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構進行重點補償［6，7]。
所以，下一步建立長效補償機制，要根據(jù)相關政策，結合財政投入過程中出現(xiàn)的問題及各地試點經(jīng)驗，提倡多渠道補償，通過綜合配套改革措施來保證基層醫(yī)療衛(wèi)生機構正常運行，推動實施國家基本藥物制度。
4.1 建立合理的補償機制
建立合理的補償機制是基層醫(yī)療機構持續(xù)推行基本藥物制度的關鍵。除落實按國家規(guī)定核定的基本建設、設備購置、人員培訓和離退休人員經(jīng)費外，政府要逐步提高基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費標準，核定一定的額度作為專項補助補償給基層醫(yī)療衛(wèi)生機構由于實行藥品“零差率銷售”而減少的藥品收入，從而保證基層醫(yī)療衛(wèi)生機構獲得穩(wěn)定的收入來源。同時，為減少財政部門的壓力，又能調(diào)動基層醫(yī)療機構的積極性，建議基層醫(yī)療機構在職人員的績效工資和日常運行成本支出由業(yè)務收入補償。［8]
4.2 合理劃分各級政府對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的投入責任
按照現(xiàn)行體制和財政投入政策，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的經(jīng)費投入責任，主要由縣(區(qū))級財政承擔。在我國財政收入向中央集中，縣級財政財力十分有限的情況下，落實地方財政投入困難。隨著基本藥物制度的推進，基本藥物制度的覆蓋率將逐漸增高，基層財政支付比例過高，將造成地方政府對基本藥物制度長期實施信心不足，為政府補助的可持續(xù)性和穩(wěn)定性帶來隱患，也不利于整體醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的推進。因此，應加大中央和省級財政對基層醫(yī)療機構的投入。
中央財政應對基層實行基本藥物制度、取消藥品加成，推進綜合醫(yī)療改革等給予一定的補助，并調(diào)整醫(yī)療衛(wèi)生專項資金的分擔機制，以減輕地方的財政支出壓力。同時，對財政困難的地區(qū)和縣，中央財政予以適當傾斜，建立和完善縣級基本財力的保障機制。
4.3 改革醫(yī)保支付方式
通過醫(yī)?；鸾o予基層醫(yī)療機構合理補償，有利于解決財政單家補償財力無法承受的不可持續(xù)問題，進一步增強補償機制的穩(wěn)定性和可持續(xù)性。因此，為確保國家基本藥物制度在基層醫(yī)療機構的持續(xù)推進，衛(wèi)生行政部門要與醫(yī)保、物價等其他相關部門協(xié)調(diào)，抓緊總結各地近年來試點經(jīng)驗，結合基金收支預算管理加強總額控制，探索醫(yī)?？傤~預付制，在此基礎上，結合開展門診統(tǒng)籌探索按人頭付費，結合住院門診大病保障按病種付費，從而充分發(fā)揮醫(yī)保支付方式對醫(yī)療服務行為和藥品費用的監(jiān)督制約作用。
4.4 加強對政府衛(wèi)生投入的管理監(jiān)督
各級財政、發(fā)展改革、衛(wèi)生、人力資源和社會保障等部門要加強對政府衛(wèi)生投入資金分配及使用情況的監(jiān)督管理，確保衛(wèi)生投入資金按合法、科學、公開、公正、規(guī)范、透明的原則進行分配，同時建立健全監(jiān)測評估制度，保證評估結果及時公開，接受全社會的監(jiān)督，從而提高資金使用效率。
［1]衛(wèi)生部:基本藥物價格平均下降約四分之一［EB/OL].(2011-10-28) ［2012-03-20].http://news.xinhuanet.com/health/2011-10/13/c_122151102.htm.
［2]黎石寶.探討實施國家基本藥物制度面臨的難點問題［J].中國藥房，2010，21(32):2999-3000.
［3]地方財政叫苦 基本藥物補償機制面臨“大考”［EB/OL].(2010-03-01)［2012-03-20].http://henan.people.com.cn/news/2010/03/01/459036.html.
［4]陳國儒，李江峰，王實誠.基本藥物制度實施在使用環(huán)節(jié)面臨的主要挑戰(zhàn)［J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2010，29(11):69-70.
［5]郎穎，李林貴.寧夏銀川社區(qū)衛(wèi)生服務機構藥品“零差率”財政補償機制探討［J].中國藥房，2010，21(36):3374-3376.
［6]劉高伍，劉濱，劉華林，等.武漢市社區(qū)衛(wèi)生服務機構基本藥物使用現(xiàn)狀［J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2009，28(7):63-65.
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［8]王曉蓉，皮星.基層醫(yī)療衛(wèi)生機構實施基本藥物制度的補償機制探討［J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2011，30(9):27-28.
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