溫偉強(qiáng)，黃勝光，陳 輝，譚 寧，周汝云，朱輝軍

（廣東醫(yī)學(xué)院附屬南山醫(yī)院中醫(yī)風(fēng)濕科，廣東 深圳518052）

強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是一種常見的慢性炎癥性疾病，因其病勢纏綿，病情反復(fù)，夜間疼痛、活動受限或頸腰畸形而影響患者的生存質(zhì)量。蜂針療法證實(shí)對其有確切療效[1]。子午流注針法治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎療效顯著[2]；但子午流注蜂針療法治療AS 臨床應(yīng)用極少。本研究觀察子午流注蜂針對AS 的療效及對患者血清白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、性激素水平的影響，探討其產(chǎn)生療效的機(jī)制。為臨床上尋找治療AS 更有效的外治法，提供新的思路和途徑?，F(xiàn)將研究方法與結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

觀察病例均為2010年10月至2012年4月在我院中醫(yī)風(fēng)濕科門診和住院的患者，共120 例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分成3 組。治療組男28 例，女12例，年齡17～52 歲，平均(26.02±8.17)歲，病程6 個月～24年，中位病程為27.5月；對照1 組男30 例，女10 例，年齡16～51 歲，平均(27.05±8.04)歲，病程7個月～25年，中位病程為28月。對照2 組男32 例，女8 例，年齡19～50 歲，平均(27.06±7.13)歲，病程5個月～27年，中位病程為28.5月。三組年齡、性別、病程等經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷、納入標(biāo)準(zhǔn) 本研究所選120 例患者均符合AS 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：（1） 符合1984年修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)[3]；（2）病情處于活動期，即符合下列3 項(xiàng)中的任一項(xiàng):①晨僵時間＞30 min；②全身疼痛或脊柱疼 痛Likert 4 級 積 分＞2 分；③血 沉 (erythrosedi mentation，ESR)和(或)C 反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)高于正常。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者知情同意并能按要求定期隨訪者；（2）能接受和堅(jiān)持蜂針治療3個月者。全部符合上述（1）～（2）項(xiàng)者列入研究對象。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 存在下列情況之一的病例予以剔除：（1）病人有其他自身免疫病、傳染病、胃腸道疾病或內(nèi)分泌疾病或有心、腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病及精神病患者；（2）妊娠或哺乳的女性患者；（3） 近3 個月應(yīng)用過柳氮磺胺吡啶(sulfasalazine，SSZ)、免疫抑制劑以及其他改變病情抗風(fēng)濕藥或糖皮質(zhì)激素者；（4）患者體溫在39 ℃以上伴有難以忍受的全身疼痛或脊柱疼痛和(或)合并有急性虹膜炎，或已發(fā)生全脊柱強(qiáng)直、關(guān)節(jié)畸形和功能嚴(yán)重障礙的AS 晚期患者；（5）病人因?yàn)榻?jīng)濟(jì)等原因不愿參加，或不能堅(jiān)持隨訪完成12 周療程者；（6）對于雙氯芬酸鈉不能耐受或應(yīng)用2 周療效不佳換用其他非甾體抗炎藥者；（7）年齡＜16 歲或＞70 歲者；（8）蜂毒過敏者。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 2010年10月至2012年4月在我院風(fēng)濕科門診或住院符合AS 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)的患者。

1.3 方法

1.3.1 治療方法 （1）治療組：子午流注蜂針法配合辨證取穴治療。采用子午流注納甲法擇時選穴，穴位選取參考高等中醫(yī)院校教材《針灸治療學(xué)》：子午流注針法[4]，同時配合辨證取穴：以病變脊柱及其附近的夾脊穴為主穴，頸夾脊、華佗夾脊穴，配合大抒、膈俞、腎俞、秩邊、陽陵泉、委中等穴交替進(jìn)行，再配合阿是穴；骶髂關(guān)節(jié)疼痛明顯加環(huán)跳、陰廉；疼痛沿坐骨神經(jīng)放射加承扶、殷門、委中等穴；雙膝關(guān)節(jié)腫痛的選犢鼻、膝眼穴；頸椎疼痛不適，選大椎穴。平均每次取10 個穴?；颊呤状畏溽槙r均需做蜂毒過敏試驗(yàn)，用酒精在患者一側(cè)足三里穴無菌操作后，用鑷子夾取一只中華蜜蜂直接蟄刺在穴位上，并立即將蜂刺拔出，15～30 min 后觀察其反應(yīng)情況，無全身反應(yīng)者，為試針陰性，可接受蜂針治療。常規(guī)治療操作：用鑷子輕夾住蜜蜂的腰部，蟄刺在患者已無菌操作的穴位上，一般留針5～10 min 后，將蜂刺拔出。蜂針治療后觀察15～30 min，若局部紅腫直徑小，且無全身反應(yīng)者，可接受常規(guī)的蜂針治療。1 只蜂蟄1個穴位，最初治療蜂量1～2 只開始，隔次加2～3 只，視患者的體質(zhì)和病情而定，一天蜂量可達(dá)8～20 只，每1～3日蜂療1 次。

（2）對照1 組：只按辨證取穴蜂針，方法參考治療組辨證取穴法。

（3）對照2 組：口服柳氮磺胺砒啶（SSZ 上海中西三維藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號20100120，規(guī)格0.25 g），第1 周每次0.25 g，每日3 次；第2 周每次0.5 g，每日3 次；第3 周每次0.75 g，每日3 次，同時口服雙氯芬酸鈉雙釋放腸溶膠囊75 mg（Temmler Werke GmbH 生產(chǎn)，進(jìn)口藥品注冊證號H20100590，每粒75 mg），每天1 次，總療程≥12 周。3 組均以4周為1 個療程，觀察3 個療程。

1.3.2 觀察指標(biāo) 觀察治療前及治療12 周后Bath AS 病情活動性指數(shù)(Bath AS disease activity index，BAS-DAI)、Bath AS 功能指數(shù)(Bath AS functional index，BASFI)、晨僵時間、全身疼痛和脊柱疼痛Likert 4 級積分（無痛，計(jì)0 分; 患者陳述中軸及外周關(guān)節(jié)痛計(jì)1 分；陳述中軸及外周關(guān)節(jié)痛并醫(yī)生按壓后退縮計(jì)2 分；陳述中軸及外周關(guān)節(jié)痛、醫(yī)生按壓后退縮并逃避計(jì)3 分）、患者總體疼痛評價積分（視覺模擬評分（visual analogue score，VAS)、醫(yī)生總體疼痛評價積分（數(shù)字評分法Numericalrating scalle NRS 0 分：無痛；1～3 分：輕度疼痛；4～6 分：中度疼痛；7～10 分：重度疼痛)等7 項(xiàng)指標(biāo)。治療前及治療12 周后檢測患者血沉 （ESR）、（反應(yīng)蛋白CRP）、血清白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、性激素六項(xiàng)：睪酮（T）、雌二醇（E2）、促卵泡激素（FSH）、泌 乳 素（PRL）、孕 酮（P）、促 黃 體 生 成 素（LH）。每次隨訪時進(jìn)行全面的體檢和血液、尿液分析等常規(guī)檢查。試驗(yàn)期間仔細(xì)觀察藥物的不良反應(yīng)，并詳細(xì)記錄不良反應(yīng)的類型、嚴(yán)重程度、持續(xù)時間及處理經(jīng)過等。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)（自擬）

（1）顯效：治療后BAS-DAI、BASFI、晨僵時間、全身疼痛和脊柱疼痛程度、患者和醫(yī)生的總體評價積分等7 項(xiàng)指標(biāo)中有4 項(xiàng)改善超過40%者；（2）有效：上述7 項(xiàng)指標(biāo)有4 項(xiàng)改善超過20%；（3）無效：療效未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)者。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料數(shù)據(jù)用“±s”表示，同組治療前后均數(shù)比較采用配對t 檢驗(yàn)，治療前后兩組間均數(shù)比較采用成組t檢驗(yàn)，兩組總有效率比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異具有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 3 組臨床療效比較

對照1 組、對照2 組與治療組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療組優(yōu)于對照組，對照1 組和對照2 組療效相近。見表1。

表1 3 組臨床療效比較 （例）

2.2 3 組治療前后評價指標(biāo)的比較

3 組治療前后BAS-DAI、BASFI、晨僵時間、全身疼痛和脊柱疼痛Likert 4 級積分、患者的總體評價積分等觀察指標(biāo)有明顯改善，治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；對照1 組、對照2 組的指標(biāo)下降值與治療組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，治療組優(yōu)于對照組；對照1 組和對照2 組指標(biāo)下降值相近。見表2。

3 組治療前后醫(yī)生的總體評價積分亦有明顯改善，ESR、CRP、IL-6、TNF-α、睪酮(T)明顯下降，治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；對照1 組、對照2 組的指標(biāo)下降值與治療組相比，差異有的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，治療組優(yōu)于對照組；對照1 組和對照2 組指標(biāo)下降值相近。見表3。

3 組 治 療 前 后E2、FSH 均 有 上 升 趨 勢，3 組PRL、P、LH 治療前后有下降趨勢，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表2 治療前后BAS-DAI、BASFI、晨僵時間、全身和脊柱疼痛積分、患者總體評價積分比較 （±s，n=40）

表2 治療前后BAS-DAI、BASFI、晨僵時間、全身和脊柱疼痛積分、患者總體評價積分比較 （±s，n=40）

注：與本組治療前比較*P＜0.05；與治療組同時間比較▲P＜0.05。

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表3 治療前后醫(yī)生的總體評價積分、ESR、CRP、IL-6、TNF-α、T 的比較 （±s，n=40）

表3 治療前后醫(yī)生的總體評價積分、ESR、CRP、IL-6、TNF-α、T 的比較 （±s，n=40）

注：與本組治療前比較*P＜0.05；與治療組同時間比較▲P＜0.05。

組 別對照1 組對照2 組治療組ESR(mm/h)51.47±23.59 32.53±11.52*▲51.39±24.45 31.78±11.36*▲52.36±22.43 20.41±10.57*CRP(mg/L)33.06±12.13 9.67±5.72*▲32.73±11.65 9.48±5.63*▲32.64±11.87 7.15±6.19*TNF-α(pg/mL）46.39±7.57 20.54±4.68*▲45.96±8.25 21.47±3.79*▲47.41±7.26 15.32±4.05*IL-6(pg/mL）193.56±14.82 82.23±5.47*▲195.24±13.56 84.14±4.72*▲190.49±15.45 69.13±5.39*T(ng/mL）9.31±1.24 6.20±1.03*▲9.82±1.22 6.31±1.04*▲9.29±1.16 3.71±0.84*治療前后治前治后治前治后治前治后醫(yī)生總體評價積分（分）5.68±0.82 3.34±0.63*▲5.75±0.68 3.27±0.44*▲5.70±0.79 2.04±0.58*

表4 治療前后E2、FSH、PRL、P、LH 的比較 （±s，n=40）

表4 治療前后E2、FSH、PRL、P、LH 的比較 （±s，n=40）

注：與本組治療前比較＃P＞0.05；與治療組同時間比較▲P＞0.05。

組 別對照1 組對照2 組治療組治療前后治前治后治前治后治前治后E2(ng/L）68.32±21.41 70.46±23.15＃▲67.59±22.38 71.37±24.03?！?8.26±22.13 71.51±20.55＃FSH(MIu/mL）16.21±4.13 17.49±4.21?！?6.34±4.25 17.53±4.02?！?5.87±4.38 17.16±4.24＃PRL(ng/mL）12.65±3.41 11.21±3.32?！?3.02±3.28 11.49±3.17?！?2.32±3.25 11.09±3.34＃P(ng/mL）0.91±0.35 0.87±0.24?！?.94±0.41 0.90±0.53＃▲0.93±0.56 0.89±0.27＃LH(MIu/mL）5.67±1.16 5.43±0.72?！?.73±1.24 5.51±0.63?！?.64±1.05 5.48±0.61＃

2.3 不良反應(yīng)

治療組有4 例(10.0%)發(fā)生了不良反應(yīng)，其中3例出現(xiàn)皮膚瘙癢、皮疹，1 例出現(xiàn)低熱；未出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)。對照1 組有5 例(12.5%)發(fā)生了不良反應(yīng)，其中1 例有上腹不適、隱痛等胃腸反應(yīng)，2 例皮膚瘙癢、皮疹，2 例出現(xiàn)低熱。對照2 組有12 例(30%)發(fā)生了不良反應(yīng)，其中7 例有上腹不適、隱痛、惡心等胃腸反應(yīng)，2 例有肝功能異常，2 例外周血白細(xì)胞減低，1 例藥物過敏。對照組不良反應(yīng)發(fā)生率高于治療組。

3 討論

AS 是累及脊柱和骶骼關(guān)節(jié)的慢性疾病，發(fā)病機(jī)制與自身免疫功能相關(guān)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)以非甾體抗炎藥緩解癥狀為主，SSZ 是治療AS 最常用的控制病情藥物，具有肯定療效[5]。但兩者均易損害肝腎功能，不宜長期使用。生物制劑對于緩解AS 患者的臨床癥狀有顯著療效，但遠(yuǎn)期療效、不良反應(yīng)及維持用藥的時間等尚不明確[6]，其昂貴的價格限制了其長期使用。因此，“簡、靈、廉”的治療方法是臨床醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn)。

AS 歸入中醫(yī)學(xué)“骨痹”、“腎痹”范圍，病因病機(jī)多以“腎虛邪痹”立論，認(rèn)為腎虛為本病形成的內(nèi)在因素，風(fēng)寒濕邪侵入督脈為本病發(fā)生的外在條件，治療多以補(bǔ)腎壯督，祛風(fēng)除濕，通絡(luò)止痛為主[7]。蜂針療法是以蜜蜂的螫器官為針具，對人體相關(guān)穴位進(jìn)行螫刺解除疾苦的治病方法，它集針、灸、藥三種作用于一體，操作簡便，療效快捷，費(fèi)用低廉。“針”的作用是指蜜蜂的尾刺似針，“灸” 的作用是指蜂螫機(jī)體后，局部充血紅腫，皮溫升高，類似溫灸效應(yīng)，“藥”的作用是指蜂針液含有多種活性成分，如蜂毒肽、去甲腎上腺素、多巴胺等。蜂針治療取穴以督脈和背腰部膀胱經(jīng)穴為主，因此蜂針可通利督脈、鼓舞陽氣、活血、散寒、清熱除濕[8]。針刺督脈可調(diào)暢經(jīng)氣，配合華佗夾脊穴、阿是穴可舒筋止痛，松解韌帶，改善脊柱關(guān)節(jié)活動度[9]。

子午流注針法應(yīng)用中醫(yī)學(xué)因時制宜原則，人體經(jīng)脈的氣血周流隨著時間的不同而有著盛衰開闔的變化，按日按時開穴，穴上有時，時上有穴，把針灸治療的部位、手法、時機(jī)三者融為一體，有助于加強(qiáng)經(jīng)絡(luò)的調(diào)整作用，達(dá)到“通則不痛”的目的，提高蜂針治病的療效[10]。本研究顯示：子午流注配合辨證取穴蜂針療法對AS 的療效亦明顯優(yōu)于單純辨證取穴蜂針法；辨證取穴蜂針組和SSZ 聯(lián)合雙氯芬酸鈉組療效相近；但子午流注配合辨證取穴蜂針組卻明顯優(yōu)于SSZ 聯(lián)合雙氯芬酸鈉組，且副作用少；因此，突顯了子午流注蜂針療法對AS 有明顯的療效，提示其有較高的應(yīng)用價值。但本研究同時發(fā)現(xiàn)，有部分AS 患者活動期邪實(shí)較為突出，濕熱證為主，以子午流注蜂針治療效果差?？梢姺溽樰^適合以腎虛、風(fēng)、寒、濕證者，故子午流注蜂針法亦要辨別虛實(shí)，分清風(fēng)、寒、濕、熱之偏重。

現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，AS 患者體內(nèi)多種炎性因子升高，如IL-1、IL-6、TNF-α 等，在AS 的發(fā)生和病情進(jìn)展中起著關(guān)鍵性作用[11]。國外有報(bào)道性激素也參與了AS 的發(fā)病，Onose[12]等研究發(fā)現(xiàn)：血清雄性激素與強(qiáng)直性脊柱炎患者炎癥活動相關(guān)。本研究表明：子午流注配合辨證取穴蜂針能明顯改善AS 的病情活動指標(biāo)，能降低ESR、CRP、IL-6、TNF-α、T 水平，其療效優(yōu)于辨證取穴蜂針組和SSZ 聯(lián)合雙氯芬酸鈉組，提示子午流注蜂針可能會抑制AS 患者病情活動過程中產(chǎn)生TNF-α、IL-6、T，從而發(fā)揮其抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用，但對性激素中的E2、FSH、PRL、P、LH 無明顯影響，這與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道亦相一致。本文從微觀指標(biāo)上探討其參與免疫調(diào)節(jié)、調(diào)節(jié)性激素水平方面的機(jī)制，對其推廣有實(shí)際意義。

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