柏 梅 劉 靜

眼肌麻痹是以眼珠突然偏斜，轉(zhuǎn)動受限，視一為二為臨床特征的眼病。本病起病突然，伴有復視、頭暈、惡心、嘔吐及步態(tài)不穩(wěn)等癥狀，中醫(yī)眼科學稱之為“風牽偏視”、“目偏視”等。我們對37例眼肌麻痹患者進行針刺結(jié)合電針治療，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年4月至2011年12月在本院門診就診的眼肌麻痹患者37例42只眼。男24例，女13例；年齡 22～80歲，平均年齡 40.5歲；病程 2 d～6個月，平均1.35個月。外傷所致6例，血管性疾病所致28例（包括高血壓動脈硬化及糖尿病所致），炎癥所致1例，不明原因所致2例。外展神經(jīng)麻痹19例，動眼神經(jīng)麻痹伴上瞼下垂3例，伴瞳孔擴大1例，滑車神經(jīng)麻痹11例，動眼神經(jīng)麻痹合并外展神經(jīng)麻痹3例。

1.2 診斷標準

依照國家中醫(yī)藥管理局1994年頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》〔1〕。（1）眼位偏斜：患眼向麻痹肌作用的相反方向偏斜。（2）眼球活動障礙：患眼向麻痹肌作用方向活動受限。（3）第二斜視角大于第一斜視角。（4）代償頭位：頭向麻痹肌方向偏。（5）復視：雙眼視一為二。（6）頭暈目眩，或有惡心嘔吐。

1.3 病例選擇

1.3.1 納入標準：（1）符合診斷標準；（2）年齡在 6～85歲之間。

1.3.2 排除標準：腫瘤壓迫、動脈瘤、重癥肌無力、外傷后肌肉嵌頓、核性及中樞性眼外肌麻痹病例。

1.4 辨證分型

根據(jù)患者的臨床癥狀、舌苔、脈象分為風邪襲絡、風痰入絡、肝風內(nèi)動、外傷瘀滯4型。

1.4.1 風邪襲絡證：黑睛猝然偏斜，轉(zhuǎn)動受限，視一為二，起病多有惡寒發(fā)熱、頭痛等表證，舌苔薄白，脈浮。

1.4.2 風痰入絡證：黑睛猝然偏斜，轉(zhuǎn)動受限，視一為二，平素食少納呆，泛吐痰涎，舌苔厚膩，脈弦滑。

1.4.3 肝風內(nèi)動證：黑睛突然偏斜不動，素有頭暈耳鳴，失眠多夢，腰膝酸軟等癥，舌紅苔黃，脈弦細或弦滑。

1.4.4 外傷瘀滯證：患者多有外傷病史，外傷后目珠偏視，面色微黃，舌有瘀斑，苔白，脈細。

1.5 治療方法

1.5.1 針刺療法：取穴：（1）主穴：攢竹、太陽、魚腰、球后、合谷、風池。外展神經(jīng)麻痹取瞳子髎、睛明；動眼神經(jīng)麻痹取陽白、上明；滑車神經(jīng)麻痹取絲竹空。（2）配穴：風邪襲絡取翳風；風痰入絡取豐?。桓物L內(nèi)動取太沖、百會；外傷瘀滯取血海。操作方法：選用直徑0.25 mm，長25～50 mm的毫針（杏林牌針灸針），穴位局部消毒后，采用平補平瀉法，針刺得氣后留針25 min，每日1次，10次為1個療程，每周5次，周六日休息，每個療程之間不休息。

1.5.2 電針療法：在每次進行針刺療法得氣后，根據(jù)不同類型的眼肌麻痹，在不同的穴位選用電針，外展神經(jīng)麻痹電針選太陽和魚腰，攢竹和瞳子髎2組；動眼神經(jīng)麻痹電針選陽白和太陽，風池和魚腰兩組；滑車神經(jīng)麻痹電針選風池和絲竹空，魚腰和太陽2組。在相應穴位的針柄上接G-6805電針儀，強度以患者感覺舒適能耐受為度，10 Hz連續(xù)波形通電25 min。

1.6 療效標準

治愈：眼位正，眼球運動自如，復視消失；合并動眼神經(jīng)麻痹者上瞼下垂消除，雙側(cè)向前平視瞼緣遮蓋上緣＜20 mm。好轉(zhuǎn)：患眼偏斜度減輕，復視像距離縮小，眼球運動受限部分恢復，合并動眼神經(jīng)麻痹者上瞼下垂程度改善。無效：眼位偏斜程度無好轉(zhuǎn)，癥狀未減輕，合并動眼神經(jīng)麻痹者上瞼下垂無改善。

2 結(jié)果

治療時間1～6個療程，平均4個療程。37例患者中，治愈22例23只眼（54.8%），好轉(zhuǎn)13例16只眼（38.1%），無效 2例 3只眼（7.1%），總有效率為92.9%。治療有效病例隨訪6個月時間，均無復發(fā)。

3 討論

引起眼肌麻痹的病因復雜多樣，除與眼科相關外，還多與神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)分泌科和耳鼻咽喉科等有著密切的關系，包括腫瘤壓迫、顱腦外傷、顱內(nèi)感染、重癥肌無力等疾病。因此，當出現(xiàn)復視現(xiàn)象時，應當排查其它嚴重病變，以免延誤病情。西醫(yī)在治療方面多用營養(yǎng)神經(jīng)、擴張血管藥物為主，或采用佩戴三棱鏡、手術治療等方法，但對于功能恢復并不理想。通過廣泛的臨床研究發(fā)現(xiàn)，針灸是更好的治療方法〔2-4〕。十二經(jīng)脈中，手三陽經(jīng)終止于頭部，足三陽經(jīng)起于頭部，手足三陽經(jīng)在頭面部交接并與眼直接發(fā)生聯(lián)系，所以眼病的發(fā)生與手足三陽經(jīng)脈功能失調(diào)密切相關。而在治療方面，也主要以手足三陽經(jīng)脈的穴位為主，外展神經(jīng)麻痹取足少陽膽經(jīng)穴瞳子髎、足太陽經(jīng)穴睛明；動眼神經(jīng)麻痹取足少陽膽經(jīng)穴陽白、經(jīng)外奇穴上明；滑車神經(jīng)麻痹取手少陽三焦經(jīng)穴絲竹空。同時根據(jù)病因選取配穴：風邪襲絡取翳風、風池；風痰入絡取豐??；肝風內(nèi)動取太沖、百會；外傷瘀滯取血海。

對于眼肌麻痹的治療我們以局部取穴為主，同時對于不同眼外肌的麻痹，加用不同穴位的電針。研究證明電針可有效地興奮受損眼神經(jīng)，改善局部的血液循環(huán)，起到直接興奮麻痹肌的作用〔5〕。而對于波形的選擇，眼肌麻痹的治療選用疏密波，疏密波中疏密交替出現(xiàn)的電流，能引起肌肉有節(jié)奏的舒縮，加強血液循環(huán)和淋巴循環(huán)，調(diào)節(jié)組織的營養(yǎng)代謝。由于電針是用電針儀輸出脈沖電流，通過毫針作用于人體穴位，因此，在電針應用時應注意：在靠近延髓、脊髓等部位使用時，電流量宜小，并注意電流的回路不要橫跨中樞神經(jīng)系統(tǒng)，不可過強刺激；禁止電流直接流過心臟，不允許左右上肢的兩個穴位同時接受一路輸出治療；腫瘤局部、安裝心臟起搏器者及頸動脈竇附近禁忌電針〔6〕。

在此次臨床觀察中，2例無效的患者中1例為糖尿病性眼肌麻痹，糖尿病史20余年，既往有眼肌麻痹病史，經(jīng)治療后痊愈，此次為二次發(fā)病，血糖控制不佳。雖然有報道糖尿病性眼肌麻痹與糖尿病病程無關〔7〕，然而在臨床觀察中發(fā)現(xiàn)糖尿病性眼肌麻痹的預后與血糖控制情況以及發(fā)病次數(shù)密切相關，具體聯(lián)系還需要進一步的研究。另1例眼肌麻痹患者為Tolosa-Hunt綜合征，患者初診時并未明確病因，治療1周后，復視癥狀緩解，但2 d后又復發(fā)，如此好轉(zhuǎn)反復數(shù)次，后經(jīng)激素治療痊愈，通過該病例，筆者也認識到，在一些初診未明確病因的眼肌麻痹治療過程中，要根據(jù)患者治療后的反應以及病情變化的特點積極尋找病因，切不可盲目治療，延誤病情。

綜上所述，當發(fā)生眼肌麻痹，在已排除腫瘤等其它病癥的前提下，應該及時選擇針灸治療，病程越短療效也越好，對于功能恢復也越好。

4 典型病例

該患者為顱腦外傷后引起左眼外展神經(jīng)受損后出現(xiàn)的左眼外直肌麻痹。臨床表現(xiàn)為雙眼向左看時，重影距離最大，左眼外展不到位。就診時左顳側(cè)頭皮裂傷已縫合。右眼視力1.0，左眼0.4矯正1.0，眼前節(jié)及眼底均未見異常。眼眶CT檢查：眼眶部未見骨折線。頭顱CT：未見明顯顱內(nèi)血腫。診斷為：外傷性左眼外直肌麻痹。治療時選取左側(cè)攢竹、太陽、魚腰、球后、瞳子髎、睛明，雙側(cè)合谷、風池、血海、足三里、三陰交。電針選太陽和魚腰，攢竹和瞳子髎2組。該患者經(jīng)上述治療4個療程后，雙眼向左看時無重影，左眼外展到位（圖1）。

[1]國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標準[S].南京：南京大學出版社，1994：114-115.

[2]李進進，寧百樂，梁康.針刺治療眼外肌麻痹23例[J].針灸臨床雜志，2012，28（3）：16-17.

[3]張紅，張蓮英.針刺治療眼肌麻痹33例[J].上海針灸雜志，2001，20（2）：24-25.

[4]王國明，溫峰云，李麗霞，等.針刺治療眼外肌麻痹38例[J].中國針灸，2000，（9）：540.

[5]劉靖，湯艷娟，王春麗，等.電針治療糖尿病性動眼神經(jīng)麻痹33例[J].中國針灸，2007，27（6）：470.

[6]國家中醫(yī)藥管理局.GBT 21709.11-2009針灸技術操作規(guī)范第11 部分：電針[S].北京：中國標準出版社，2009：4-5.

[7]戴三冬，錢榮立，李虎烈.糖尿病性眼肌麻痹13例臨床分析[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志，1989，（2）：106.