王國(guó)亮 李文壯 蔡湘波 羅勝明 陳澤雁 莫子亮

AO內(nèi)固定治療跟骨骨折研究

王國(guó)亮 李文壯 蔡湘波 羅勝明 陳澤雁 莫子亮

目的觀察AO鋼板手術(shù)治療跟骨骨折的療效。方法隨訪(fǎng)AO鋼板手術(shù)治療跟骨骨折47例56足，從跟骨B?holer角、Gissane角、Langre角、跟骨高度和Maryland評(píng)分角度，評(píng)價(jià)AO鋼板手術(shù)治療跟骨骨折的療效。結(jié)果切開(kāi)復(fù)位AO鋼板手術(shù)治療跟骨骨折療效肯定。結(jié)論臨床治療效果與骨折類(lèi)型以及跟骨B?holer角、Gissane角、Langre角和跟骨高度的復(fù)位質(zhì)量有關(guān)。

跟骨骨折;內(nèi)固定;切開(kāi)復(fù)位;B?holer角;Gissane角

傳統(tǒng)治療方法復(fù)位及固定效果不理想，隨著對(duì)其創(chuàng)傷機(jī)制和骨折病理的深入研究，越來(lái)越多的學(xué)者采用AO內(nèi)固定技術(shù)治療跟骨骨折［1］。本研究自2005年6月至2010年1月應(yīng)用切開(kāi)復(fù)位AO鋼板內(nèi)固定治跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折47例56足，療效滿(mǎn)意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 于2008年1月-2010年1月在本院骨科入院的跟骨骨折并獲隨訪(fǎng)的病例。一共47例(56足)，男40例(49足)，女7例(7足)，年齡18～58歲，平均35.6歲;單側(cè)跟骨骨折37例，雙側(cè)跟骨骨折9例。按Sanders分型標(biāo)準(zhǔn)，Ⅱ型骨折13足，Ⅲ型骨折31足，Ⅳ型骨折12足。所有患者術(shù)前術(shù)后均行患側(cè)跟骨的側(cè)位、軸位X線(xiàn)拍片。納入標(biāo)準(zhǔn)：①體質(zhì)健康傷前能行走者。②Sanders分型標(biāo)準(zhǔn)為Ⅱ～Ⅳ型跟骨骨折患者。③對(duì)治療方案知情同意的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：全身嚴(yán)重復(fù)合傷患者，估計(jì)術(shù)后不能行走者。

1.2 手術(shù)方法 單足骨折采取側(cè)臥位，患足在上。雙足骨折取俯臥位?；贾蠚饽抑寡獛?。采用跟骨外側(cè)L型切口，縱形切口位于跟腱和腓骨長(zhǎng)短肌腱之間，水平切口位于外踝尖和足底皮膚之間水平。切開(kāi)軟組織后從骨膜下連同腓骨肌腱鞘一起向上向前掀起皮瓣顯露距下關(guān)節(jié)，三枚細(xì)克氏針打入外踝、距骨和骰骨，折彎之牽開(kāi)皮瓣。掀開(kāi)跟骨外側(cè)壁骨折塊，顯露后關(guān)節(jié)面。使用Schanz針軸向鉆入跟骨，向跖部牽引撬撥恢復(fù)B?holer角，糾正跟骨的短縮和矮縮，另一枚Schanz針打入跟骨結(jié)節(jié)，外翻內(nèi)移復(fù)位跟骨內(nèi)側(cè)壁，恢復(fù)跟骨Gissane角，以距骨下關(guān)節(jié)面為模板向上頂起塌陷的跟骨后關(guān)節(jié)面，如關(guān)節(jié)面下會(huì)有骨質(zhì)缺損，則植入自體骨、人工骨，放回外側(cè)壁，擠壓跟骨內(nèi)外側(cè)壁以糾正跟骨的增寬。

固定：以AO技術(shù)跟骨鋼板固定。螺釘應(yīng)固定在未碎裂的骨折塊上或通過(guò)鋼板固定到對(duì)側(cè)的載距突或內(nèi)側(cè)壁的完整骨折塊上，以及跟骨前部或骰骨、跟骨結(jié)節(jié)這些不容易移位密度較高的部位。對(duì)鋼板不能固定的較完整的骨折塊，也可單獨(dú)使用螺釘輔助固定。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后切口棉墊包扎，石膏托固定患足于中立位，常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，足部抬高放置3 d，傷口負(fù)壓引流直至引流量＜30 ml。功能鍛練于術(shù)后24 h開(kāi)始腳足被動(dòng)活動(dòng)，48 h開(kāi)始趾和踝的主動(dòng)活動(dòng)。完全負(fù)重在術(shù)后3個(gè)月骨折愈合后。隨訪(fǎng)時(shí)間為18～24個(gè)月。

1.4 評(píng)價(jià)方法 采用Maryland跟骨骨折百分功能評(píng)分系統(tǒng)對(duì)跟骨恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)比較，滿(mǎn)分為100分，以總分≥86分為優(yōu)，總分71～85分為良，≤70分為差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，各測(cè)量數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)和方差分析。以P＜0.05為差異有顯著性意義。

2 結(jié)果

術(shù)后12周攝X線(xiàn)片，骨折均達(dá)臨床愈合，漸負(fù)重行走?；颊咝g(shù)后B?holer角和Gissane角均較術(shù)前顯著改善(P＜0.05)，Langre角改善不明顯(P＞0.05)，Mary-land評(píng)分優(yōu) 50足、良5足、可1足，優(yōu)良率98.2%，見(jiàn)表1。

表1 AO內(nèi)固定治療跟骨骨折研究

3 討論

跟骨骨折大部分涉及關(guān)節(jié)，針對(duì)跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療，長(zhǎng)期以來(lái)一直存在爭(zhēng)議，處理較棘手，大多數(shù)學(xué)者主張切開(kāi)復(fù)位AO內(nèi)固定。近幾年我們運(yùn)用了跟骨鋼板進(jìn)行了一些跟骨手術(shù)，發(fā)現(xiàn)術(shù)中的復(fù)位固定和術(shù)后的皮膚感染是我們臨床最為棘手問(wèn)題。

一般來(lái)說(shuō)B?holer角大小為25°～40°，反應(yīng)骨折時(shí)跟骨的畸形和塌陷的程度。本研究中，術(shù)后患者的B?holer角較術(shù)前明顯改善，B?holer角復(fù)位的程度與功能的恢復(fù)的好壞也存在顯著關(guān)系，這就要求我們?cè)谑中g(shù)當(dāng)中盡可能的恢復(fù)B?holer角。Gissane角范圍在120°～145°，骨折時(shí)常常變大，手術(shù)前后Gissane角雖有一定的恢復(fù)，但對(duì)功能的影響無(wú)明顯關(guān)系。Langre角在手術(shù)前后改變不明顯，對(duì)功能的恢復(fù)無(wú)影響，因此在手術(shù)時(shí)無(wú)指導(dǎo)意義。

通過(guò)臨床觀察研究，做到以下幾點(diǎn)可極大的降低皮膚感染并發(fā)癥的發(fā)生［2］。①掌握好手術(shù)時(shí)機(jī)，選擇在骨折后1～2周，待腫脹消退后進(jìn)行手術(shù)。②術(shù)中剝離皮瓣時(shí)，采用微創(chuàng)技術(shù)，皮膚皮下組織全層切開(kāi)直達(dá)骨膜，銳性剝離皮瓣，避免使用電刀，防止電熱的作用損傷皮瓣有限的血管。③術(shù)中避免使用拉鉤牽拉皮瓣，用克氏針作“不接觸”牽開(kāi)技術(shù)顯露距下關(guān)節(jié)。④術(shù)后常規(guī)放置膠管負(fù)壓引流，避免血腫形成，抬高患肢。

總之，用可塑型跟骨鋼板治療跟骨骨折是一種十分有效的方法，對(duì)SandersⅡ～Ⅳ型跟骨骨折均取得了良好的療效，盡可能恢復(fù)患側(cè)的 B?holer角，跟骨的丘部總高、軸長(zhǎng)和體寬。

［1］胡志毅，任永信，張寧，等.后關(guān)節(jié)面移位的跟骨骨折的手術(shù)治療.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2007，9(11)：1020-1022.

［2］吳鳳云，張東昌，郭永剛，等.自制封閉式負(fù)壓引流治療軟組織嚴(yán)重?fù)p傷.武警醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，12(17)：1105-1110.

廣州市衛(wèi)生局課題(項(xiàng)目編號(hào)：20121A011189)

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