于 芳（河南安陽市人民醫(yī)院腎內科，河南安陽 455000）

促紅細胞生成素對慢性腎臟疾病患者的腎保護作用研究

于 芳＊（河南安陽市人民醫(yī)院腎內科，河南安陽 455000）

目的：研究患貧血的慢性腎臟疾?。–KD）患者，確定促紅細胞生成素（EPO）是否影響腎血管和氧化應激生物標志物。方法：30例患有貧血的CKD患者采用重組人EPO治療，每2周皮下注射1次12000U的EPO，治療前和治療后6個月測定各種參數(shù)。結果：6個月后，血清血紅蛋白（Hbg）顯著增加（P＜0.05），尿蛋白水平、尿中肝型脂肪酸結合蛋白（L-FABP）、尿中8-羥基脫氧鳥苷（8-OHdG）、頸動脈內膜中層厚度（IMT）、臂踝脈搏波速度（baPWV）、血漿腦鈉肽（BNP）和血清非對稱二甲基精氨酸（ADMA）水平顯著下降（P＜0.05）；血清肌酐、腎小球濾過率（eGFR）、左心室射血分數(shù)（LVEF）、心胸比（CTR）和下腔靜脈尺寸（IVCD）差異不大。結論：重組人EPO可改善腎功能損傷、氧化應激和動脈粥樣硬化進展，還可改善CKD患者貧血。

貧血；促紅細胞生成素；腎血管；腎臟疾病

促紅細胞生成素（EPO）是由腎臟和肝臟產生的一種主要的造血激素，在急性和慢性疾病條件下可顯著保護多種器官。尿中肝型脂肪酸結合蛋白（L-FABP）可反映腎小管間質損傷[1]；尿中8-羥基脫氧鳥苷（8-OHdG）是氧化應激的標志物，并且與慢性腎臟疾?。–KD）進展相關[2]；頸動脈內膜中層厚度（IMT）和臂踝脈搏波速度（baPWV）已被廣泛用作CKD患者的血管功能標記物[3]；非對稱二甲基精氨酸（ADMA）是內皮型一氧化氮合酶（eNOS）的競爭性抑制劑，是CKD進展的一個新型標志物[4]；腦鈉肽（BNP）是心臟功能的生物標志物[5]。本文研究患貧血的CKD患者，確定EPO是否影響腎血管和氧化應激生物標志物。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2009年3月－2010年7月回顧性分析我院患有貧血的腎臟活檢診斷為CKD的患者。入選標準：我院診治的CKD患者，且排除糖尿病、全身性炎癥性疾?。òㄑ苎?、膠原蛋白疾病、肝臟疾病或惡性腫瘤）與既往接受重組人EPO治療的情況。貧血的定義[3]為入組研究時血紅蛋白（Hbg）水平低于10g·dL－1。入選患者共計30例，其中男性18例，女性12例，年齡（68.46±6.65）歲。

1.2 治療方法

根據(jù)查閱的文獻[2，4，5]和我科室的集體討論確定，所有患者接受皮下注射重組人EPO，起始劑量為每2周注射12000U，隨后劑量調整至6個月內使Hbg水平達到12g·dL－1。在研究期間，同時給予患者口服補鐵，以維持其血清鐵蛋白水平和轉鐵蛋白飽和度指數(shù)分別超過150mg·L－1和20%。

1.3 指標檢測

患者休息2min后采用立式標準血壓計以坐姿測量血壓（BP）。每日早晨8：00－10：00檢驗科檢測血清肌酐水平、腎小球濾過率（eGFR）、總尿蛋白排出量、尿中L-FABP水平（尿中L-FABP值以尿肌酐濃度比值表示）、尿中8-OHdG水平。高效液相色譜法測定血清ADMA。使用血壓計和脈搏描記器，測量baPWV。使用附有7.5MHz機械函數(shù)尺傳感器，Aloka SSP-2000的高分辨率B型超聲檢查儀測量頸動脈IMT。采用Sonos 4500回波體層攝影儀計算左心室射血分數(shù)（LVEF）。采用放射免疫法測定血漿BNP水平。此外，我們還測量了心胸比（CTR）和下腔靜脈尺寸（IVCD）。檢驗科各項指標由檢驗科不同人員檢測2次，2次結果相近時取值，否則重測；其他指標檢測1次。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SAS系統(tǒng)進行所有的統(tǒng)計分析。數(shù)據(jù)以x ±s表示。采用配對Student’s t檢驗分析差異。P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

合并用藥處方為抗高血壓藥（24例）、他汀類藥（6例）、口服碳吸附劑AST-120（16例）、抗血小板藥（12例）和潑尼松龍（4例），研究期間不會改變使用這些藥物的種類、劑量及給藥途徑。研究對象一般情況見表1。

表1 研究對象一般情況Tab 1 General information of study objects

2.2 治療前、后指標的變化

EPO治療后6個月，Hbg上升至（11.34±0.27）g·dL－1（P＜0.05）。血清肌酐水平、eGFR、BP無變化。尿蛋白排出量降至（0.90±0.20）g·24h－1（P＜0.05）；尿中 L-FABP 水平降至（33.22±10.16）μg/g肌酐（P＜0.05），尿中8-OHdG水平降至（18.84±4.11）ng/mg肌酐（P＜0.05），均顯著減少。LVEF無顯著變化（P＞0.05）。血清BNP下降至（47.54±16.34）pg·mL－1（P＜0.05）。CTR和IVCD無顯著變化（P＞0.05）。血清ADMA降至（0.45±0.06）μmol·L－1（P＜0.05），baPWV降至（1800.32±183.83）cm·s－1（P＜0.05）；頸動脈IMT降至（0.82±0.042）mm（P＜0.05），均顯著下降。EPO治療前和治療6個月后尿蛋白排出量、尿中L-FABP水平和尿中8-OHdG水平變化見圖1；EPO治療前和治療6個月后血清ADMA水平、baPWV和IMT變化見圖2。

圖1 EPO治療前和治療6個月后尿蛋白排出量、尿中L-FABP水平和尿中8-OHdG水平變化Fig1 Urinaryprotein excretion，urinary L-FABP levelsand urinary 8-OHdG levelsbeforeand 6monthsafterEPO treatment

圖2 EPO治療前和治療6個月后血清ADMA水平、baPWV和IMT變化Fig 2Serum ADMA levels，baPWV and IMT changes before and 6months after EPO treatment

3 討論

越來越多的研究表明，EPO的治療益處遠不止改善貧血[6]，還可預防或限制一些器官中組織損傷[7]。本研究提示，重組人EPO可改善腎功能損傷、氧化應激和動脈粥樣硬化進展，還可改善CKD患者貧血。在本研究中，EPO治療后6個月，Hbg水平明顯上升，尿蛋白排出量減少，尿中L-FABP水平和尿中8-OHdG水平均顯著減少。表明在患有貧血的CKD患者中，重組人EPO治療6個月可顯著降低尿蛋白排出量和尿中L-FABP水平，從而發(fā)揮了EPO的腎臟保護作用。重組人EPO治療6個月后尿中8-OHdG、血漿BNP和血清ADMA水平也減少，表明EPO同樣也發(fā)揮了抗氧化和心臟保護作用，并提高了NO的生物利用度。頸動脈IMT和baPWV的減少，顯示了EPO有益的血管保護作用。此外，EPO還通過抗氧化機制促進細胞保護作用，例如抑制血紅素加氧酶和谷胱甘肽過氧化物酶。EPO減少IMT和baPWV，表明了其在CKD患者中的抗動脈粥樣硬化作用。在CKD患者中，EPO可降低血漿BNP水平，而不會改變LVEF、CTR和IVCD，表明EPO的主要作用可能主要是改善舒張功能。

本研究提示EPO治療后6個月，Hbg水平明顯上升，血清BNP水平下降，血清ADMA水平下降，baPWV和頸動脈IMT均顯著下降。在輸尿管梗阻模型中，EPO通過抑制炎癥、間質纖維化和腎小管細胞凋亡改善腎小管間質損傷[8]。骨髓基質細胞（BMSC）在腎小管損傷中通過分泌減少細胞凋亡的因子和促進腎小管上皮細胞增殖發(fā)揮腎臟保護作用。EPO受體在BMSCs表面表達，EPO保護BMSCs免于血清饑餓誘導的細胞死亡，并刺激BMSC在體外增殖[9]。EPO可減少與順鉑給藥相關的腎損傷[10]。ADMA是一種在血漿和各種組織中發(fā)現(xiàn)的天然存在的氨基酸，據(jù)報道，血液ADMA水平與心血管疾病的風險因素相關，并且是心血管疾病及CKD進展強有力的預測因素[4]。在本研究中，EPO可能通過減少血液ADMA水平而減少蛋白尿。高ADMA水平與頸動脈IMT增加相關，其中IMT是經(jīng)驗證的動脈粥樣硬化的替代標志物。早期CKD受試者頸動脈IMT較高，CKD患者心血管疾病風險因素的患病率較高主要是因為頸動脈IMT較高[3]。心衰的診斷或排除在CKD患者中是非常重要的，因為在這一人群中左室肥厚和左室收縮功能障礙的患病率較高。此外，CKD患者具有較高的舒張功能障礙患病率。血漿BNP在CKD患者中可能是篩選心臟收縮和舒張功能障礙的一個合適的生物標志物。與腎功能正?；颊叩挠^察結果類似，在CKD患者中已報道血漿BNP水平是心血管疾病發(fā)展和心血管死亡的一個預后指標[11]。

本研究有6例合并使用影響IMT藥物（他汀類）的患者，由于其治療需要而采用了他汀類藥。有研究者擔心其藥理作用可能對IMT觀察有影響。我們的研究中充分地考慮到了這一點并查閱了相關文獻，說法不一。最后我們采用了Beishuizen的說法，其文獻[12]提示：他汀類藥不能改變2型糖尿病患者IMT。我們排除了這6例數(shù)據(jù)，對其他數(shù)據(jù)進行了統(tǒng)計學分析，研究結果和結論與包含這6例數(shù)據(jù)時相比較，二者差別不大。因此我們的研究并未排除使用他汀類藥的6例患者。

使用他汀類藥對于標本量較大的情況，可能會對研究結果有影響。故對于大樣本的研究，我們不推薦包含使用他汀類藥的患者。

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Protective Effect of Erythropoietin on Kidney in Patients with Chronic Kidney Disease

YU Fang（Dept.of Nephrology，Anyang Municipal People’s Hospital of Henan Province，Henan Anyang 455000，China）

OBJECTIVE：To study the chronic kidney disease（CKD）with anemia，to determine whether erythropoietin（EPO）can influence renal vessel and oxidative stress biomarkers.METHODS：30CKD patients with anemia receiving subcutaneous injection of recombinant human EPO 12000U once every 2weeks.The parameters were measured before and 6months after treatment.RESULTS：After 6months，serum hemoglobin（Hbg）increased significantly（P＜0.05），and urinary protein，urinary liver-type fatty acid binding protein（L-FABP），urinary 8-hydroxy-deoxyguanosine（8-OHdG），carotid intima-media thickness（IMT）and brachial-ankle pulse wave velocity（baPWV），plasma brain natriuretic peptide（BNP）and serum asymmetric dimethyl arginine（ADMA）levels were significantly decreased（P＜0.05）.The difference of serum creatinine，glomerular filtration rate（eGFR），left ventricular ejection fraction（LVEF），cardiothoracic ratio（CTR）and inferior vena cava size（IVCD）was not significant.CONCLUSION：Recombinant human EPO can improve renal function，oxidative stress and atherosclerosis progress；in addition，it can improve the anemia in patients with CKD.

Anemia；Erythropoietin；Renal vessels；Kidney disease

R969.4；R692.5；R556.9

A

1001-0408（2012）34-3228-03

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2012.34.21

2011-11-22

2012-02-03）