安 成，周育平，程 實(shí)

（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院1.檢驗(yàn)科；2.心內(nèi)科，北京100053）

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一類以自身免疫性炎癥反應(yīng)為特征的結(jié)締組織疾病。尸檢及腎活檢資料證實(shí)RA患者腎臟受累發(fā)生率達(dá)100%，主要與RA本身相關(guān)的腎損害，RA治療藥物造成的腎損害，腎臟淀粉樣變性等相關(guān)。目前認(rèn)為尿微量蛋白檢測(cè)有助于早期發(fā)現(xiàn)腎小球及腎小管損傷，指導(dǎo)臨床早期干預(yù)。本研究以RA患者和健康體檢者為研究對(duì)象，探討尿微量蛋白檢測(cè)在RA腎損傷早期診斷中的作用。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2009年9月至2010年9月在中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院風(fēng)濕免疫科住院的RA患者60例，其中男性7例，女性53例，年齡22－75歲，平均65.35歲，病程最長(zhǎng)40年，最短1年，平均12.36年。健康體檢者30例，男性7例，女性23例，年齡21－75歲，平均64.25歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)ACR／EULAR 2009年RA分類標(biāo)準(zhǔn)，總分≥6分診斷為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。

1.3 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

年齡18－75歲，符合RA診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者予以納入。所有受試者均排除原發(fā)性心臟疾病、原發(fā)和繼發(fā)于RA以外原因的腎臟疾病、高血壓病、糖尿病、腫瘤等疾病。

1.4 分組

以尿蛋白、估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）為標(biāo)準(zhǔn)將RA患者分為兩組，尿蛋白陰性且eGFR＞90ml／min的RA患者為腎功能正常組，尿蛋白陽性和／或eGFR≤90ml／min的RA患者為腎功能異常組，健康體檢者為正常對(duì)照組。eGFR＝175×sCr－1.234×年齡－0.179×（女性×0.79）

1.5 方法

所有受試者均留取新鮮隨機(jī)尿標(biāo)本5ml，3000 rpm離心10min，取上清液待檢；清晨空腹抽取靜脈血2.5ml，3000rpm離心10min，取血清待檢。MA、α1－MG、TRU和IgU采用免疫比濁法測(cè)定，使用BECKMAN公司配套試劑，在IMMAGE800上檢測(cè)尿液。IgU＞0.8mg／dl，TRU＞0.2mg／dl，MA＞1.9mg／dl，α1－MG＞1.25mg判定為異常；應(yīng)用酶法，使用柏定生物有限公司試劑在Olympus AU640上檢測(cè)血肌酐；應(yīng)用干化學(xué)試紙法，使用德國(guó)Miditron尿液分析儀檢測(cè)尿蛋白。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以±s表示，多組間比較采用單因素方差分析（最小顯著差值法）；計(jì)數(shù)資料兩組率的比較采用四格表χ2分析。

2 結(jié)果

2.1 表1顯示，RA患者腎功能異常組IgU、α1－MG與對(duì)照組比較差異有非常顯著性（P＜0.01），TRU、MA與對(duì)照組比較差異有顯著性（P＜0.05）；RA患者腎功能正常組α1－MG與對(duì)照組比較差異有顯著性（P＜0.05），與RA患者腎功能異常組比較有差異非常顯著性（P＜0.01）。RA患者腎功能正常組TRU、MA與RA患者腎功能異常組比較差異有顯著性（P＜0.05）。

表1 各組IgU、TRU、MA、α1－MG的比較（mg／dl，±s）

表1 各組IgU、TRU、MA、α1－MG的比較（mg／dl，±s）

與對(duì)照組比較，＊P＜0.05，＊＊P＜0.01；與腎功能異常組比較，#P＜0.05，##P＜0.01；

1－MG RA腎功能正常組 38 0.72±0.83 0.22±0.05# 0.89±1.34# 1.78±1.99＊##組別 例數(shù) IgU TRU MA α RA腎功能異常組 22 1.47±2.81＊＊ 0.52±1.11＊ 5.64±16.37＊ 3.31±3.37＊＊對(duì)照組 30 0.37±0.11 0.20±0.00 0.49±0.30 0.74±0.41 F 3.501 2.650 3.103 9.327 P 0.034 0.076 0.050 0.000

2.2 表2顯示，應(yīng)用尿α1－MG判斷RA患者腎功能異常與用尿常規(guī)和eGFR聯(lián)合判斷腎功能異常比較差異有非常顯著性（P＜0.01），應(yīng)用尿 MA、TRU、IgU判斷RA患者腎功能異常與用尿常規(guī)和eGFR聯(lián)合判斷腎功能異常比較差異無顯著性（P＞0.05）。

表2 尿微量蛋白與尿常規(guī)尿蛋白和eGFR聯(lián)合判斷腎功能異常比較

3 討論

RA在我國(guó)發(fā)病率為0.32－0.34%，除累及運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)外，還可發(fā)生皮下結(jié)節(jié)，血管炎，心、肺、神經(jīng)和眼部等病變。腎臟衰竭是RA常見的死亡因素［1］。研究顯示［2，3］：雖然有大部分的患者沒有明顯的臨床腎損害表現(xiàn)，但腎穿結(jié)果提示均存在輕重程度不同的腎臟組織形態(tài)學(xué)的異常，并以免疫病理學(xué)改變?yōu)橹?。因此，?duì)RA患者監(jiān)測(cè)腎臟功能變化，顯得十分必要。尿液α1－MG、MA、TRU和IgU是評(píng)價(jià)腎損傷的早期標(biāo)志物［4，5］，在正常情況下，α1－MG 能自由通過腎小球?yàn)V過膜，約99.9% 被在近端腎小管重吸收，僅有微量排出體外，當(dāng)近端小管重吸收率由99.95%下降至99.85%就可使α1－MG排泄量增加3倍，因此α1－MG是近端腎小管輕微損害的敏感指標(biāo)；MA和TRU是判斷腎小球基底膜體積屏障和電荷屏障受損的敏感性標(biāo)志物；而尿IgG主要用于監(jiān)測(cè)腎臟選擇性濾過功能，是評(píng)價(jià)腎功能惡化和預(yù)后的指標(biāo)。

本研究擬應(yīng)用尿微量蛋白a1－MG、MA、TRU、IgU檢測(cè)評(píng)價(jià)RA患者腎臟損傷。研究結(jié)果顯示：60例RA患者腎小管損傷標(biāo)志性蛋白α1－MG異常發(fā)生率為55%，高于eFGR和常規(guī)尿蛋白聯(lián)合檢測(cè)的36.7%，兩種評(píng)價(jià)方法差異有非常顯著性（P＜0.01），由此我們推斷α1－MG評(píng)價(jià)RA患者腎損傷具有較高的敏感性。同時(shí)腎功能正常的RA患者α1－MG高于健康對(duì)照組，差異有顯著性（P＜0.05），在15例腎小球損傷標(biāo)志性蛋白異常的患者中均存在α1－MG的異常。目前認(rèn)為RA患者腎小管損傷與藥物因素密切相關(guān)［2，6］，如非甾體類抗炎藥（NSAIDs）可使腎小管有不同程度的濁腫、壞死、萎縮及腎間質(zhì)纖維化，導(dǎo)致腎小管間質(zhì)病變，造成腎小管功能的損害［7］。本研究結(jié)果提示腎小球損傷標(biāo)志性蛋白的增加也是α1－MG增加的一個(gè)因素。

本研究中，RA患者腎小球損傷標(biāo)志性蛋白IgU、TRU和MA異常發(fā)生率分別為25%、16.7%和18.33%，與eGFR和常規(guī)尿蛋白聯(lián)合檢測(cè)方法間比較差異無顯著性，說明在評(píng)價(jià)腎功能損傷方面具有等效性。同時(shí)腎功能正常組患者IgU、TRU和MA與健康對(duì)照組比較差異無顯著性 （P＞0.05），與腎功能異常組有顯著性差異（P＜0.01－0.05）?？梢娔I小球損傷是RA患者腎功能惡化的主要原因。

綜上所述，尿微量蛋白檢測(cè)是監(jiān)測(cè)RA患者腎臟損傷的敏感性標(biāo)志物，能夠彌補(bǔ)常規(guī)eFGR和尿蛋白聯(lián)合檢測(cè)評(píng)價(jià)RA患者腎臟功能變化準(zhǔn)確性、敏感性不高的不足。我們的研究提示：對(duì)RA患者盡早、多次進(jìn)行尿微量蛋白檢測(cè)，有利于早期發(fā)現(xiàn)腎臟損傷，指導(dǎo)醫(yī)生及時(shí)調(diào)整治療方案，延緩或阻斷蛋白尿病程，改善患者的生活質(zhì)量。

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