經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管供給病人每日所需的全部營(yíng)養(yǎng)素，是完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（total parenteral nutrition，TPN ）的主要途徑。我院普外科自1976年10月開始對(duì)圍術(shù)期或危重病人經(jīng)頸外靜脈切開法（48例次）進(jìn)行 TPN、1984年1月開始使用鎖骨下靜脈穿刺法（300例次）進(jìn)行 TPN，1986年9月—2010年12月經(jīng)皮中位頸內(nèi)靜脈穿刺（2 800例次）進(jìn)行TPN。期間克服了頸外靜脈切開插管創(chuàng)傷大、操作繁瑣、置管成功率低、導(dǎo)管感染率高、淺靜脈炎發(fā)生率高、導(dǎo)管留置時(shí)間短、同一靜脈不能重復(fù)使用的缺點(diǎn)；同時(shí)避免了鎖骨下靜脈置管易發(fā)生氣胸造成穿刺操作者嚴(yán)重的畏懼心理，從穿刺配合到后期日常護(hù)理，我們積累了大量的經(jīng)驗(yàn)。現(xiàn)將其總結(jié)對(duì)比如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病人2 800例，男2 047例，女753例。年齡17歲～92歲（53.1歲±17.2歲）。疾病種類包括腸瘺、復(fù)合傷、直結(jié)腸癌、腸梗阻、胃癌、肝癌、短腸綜合征等，其中治療1 012例，搶救休克201例，腫瘤化療211例，圍術(shù)期需監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、較長(zhǎng)時(shí)間輸液給藥者1 376例。置管時(shí)間最長(zhǎng)4個(gè)月，最短5d，平均24d。右側(cè)置管2 612例，左側(cè)188例。1例同側(cè)反復(fù)置管最多6次，1例雙側(cè)最多置管9次。導(dǎo)管留置時(shí)間5d～120d。

1.2 方法

1.2.1 置管途徑及固定方法 體位：病人仰臥位，肩下墊枕，頭低15°～25°，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)45°。中位頸內(nèi)靜脈穿刺置管：以甲狀軟骨上緣與環(huán)狀軟骨下緣中點(diǎn)平面，胸鎖乳突肌前緣外側(cè)1.0 cm～1.5cm為穿刺點(diǎn)，與皮膚成30°～40°向胸鎖關(guān)節(jié)稍外側(cè)方向進(jìn)針，深度3cm～4cm。在送入導(dǎo)管前，直接用擴(kuò)皮器深入皮下2cm～3cm后拔出，不使用尖刀。導(dǎo)管埋入12cm±1cm，導(dǎo)管外露部分16cm±1cm，向同側(cè)肩部方向回彎，再行以下方法固定：第1組（2 252例）采取在15cm±1cm處安裝軟硬導(dǎo)管固定夾兩側(cè)縫合固定。第2組（301例）采取在15cm±1cm安裝軟硬導(dǎo)管固定夾，1條膠布蝴蝶形黏貼固定夾，1條膠布橫向固定交叉部，導(dǎo)管以大于45°向乳頭方向回彎固定。第3組（247例）不安裝導(dǎo)管固定夾，導(dǎo)管以大于45°向乳頭方向回彎，1條膠布蝴蝶固定導(dǎo)管尾部圓盤，1條膠布橫向固定交叉部。

1.2.2 導(dǎo)管選擇 采用國(guó)產(chǎn)艾貝爾單針雙腔導(dǎo)管、導(dǎo)絲。

1.2.3 導(dǎo)管護(hù)理 隔日換藥，更換透明敷貼。敷貼起邊、打折、潮濕隨時(shí)更換。此外，設(shè)計(jì)專門的置管期間評(píng)估表（見表1），每日輸液前進(jìn)行評(píng)估，肝素帽每周更換。

表1 中心靜脈置管評(píng)估表

1.2.4 營(yíng)養(yǎng)液的配制、保存與輸入 營(yíng)養(yǎng)液根據(jù)病人情況配制而成。設(shè)有專用的配制間，營(yíng)養(yǎng)液現(xiàn)用現(xiàn)配，暫不使用時(shí)則儲(chǔ)存于4℃冰箱內(nèi)。24h內(nèi)輸完，輸液完畢先用生理鹽水10mL脈沖式?jīng)_管，再用125 0 0U／L肝素鹽水1 0mL正壓封管，每日1次。

2 結(jié)果

2.1 經(jīng)中位頸內(nèi)靜脈穿刺置管結(jié)果 成功2 775例（99.1%），導(dǎo)管感染38例，誤入動(dòng)脈65例，脫管45例，未發(fā)生氣胸、空氣栓塞、折管、淋巴管損傷、淺靜脈炎。

2.2 3種固定方法效果比較（見表2）

表2 3種固定方法效果比較 例

3 討論

3.1 中位頸內(nèi)靜脈穿刺的選擇 在嘗試上腔靜脈置管之初，由于技術(shù)和器具條件的限制，采用經(jīng)頸外靜脈切開插管，存在的主要問題是切開創(chuàng)傷大，操作相對(duì)繁瑣，置管成功率低（70.8%），導(dǎo)管感染率高（10.4%），淺靜脈炎發(fā)生率高（12.5%），導(dǎo)管留置時(shí)間短，同一靜脈不能重復(fù)使用。鎖骨下靜脈置管操作簡(jiǎn)單，具有穿刺成功率高（98.3%）、導(dǎo)管感染率低（2.3%）、可重復(fù)使用同一靜脈及導(dǎo)管易于固定等優(yōu)點(diǎn)，適合長(zhǎng)期留置導(dǎo)管。其相對(duì)嚴(yán)重的并發(fā)癥是氣胸，共發(fā)生7例氣胸（2.3%），雖及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，未產(chǎn)生嚴(yán)重的后果，但操作者產(chǎn)生了嚴(yán)重的畏懼心理。經(jīng)查閱文獻(xiàn)和用細(xì)針試穿，嘗試并開展了經(jīng)中位頸內(nèi)靜脈穿刺置管[1]。主要優(yōu)點(diǎn)為：穿刺成功率高（本組成功率為99.1%）、并發(fā)癥少?？梢员苊獾臀活i內(nèi)靜脈穿刺和鎖骨下靜脈穿刺傷及胸膜頂發(fā)生氣胸，又可避免高位頸內(nèi)靜脈穿刺操作時(shí)頸動(dòng)脈竇受壓發(fā)生呼吸心搏驟停[2]。特別是在危重病人的搶救中，可以不顧忌氣胸和呼吸心搏驟停的發(fā)生，對(duì)此項(xiàng)技術(shù)能持續(xù)開展是至關(guān)重要的。本組搶救休克、危重病人201例，在病人意識(shí)不清、行氣管切開呼吸機(jī)輔助通氣、不允許右側(cè)穿刺等復(fù)雜條件下，均保證了安全穿刺置管。

3.2 中位頸內(nèi)靜脈穿刺的注意事項(xiàng) ①頭部旋轉(zhuǎn)影響靜脈體表投影位置：在實(shí)際操作中發(fā)現(xiàn)，頸內(nèi)靜脈體表投影受病人頭部向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)度的影響較大，如果是以胸鎖乳突肌前緣定位，頭旋轉(zhuǎn)的角度越大，頸內(nèi)靜脈的走行越偏向胸鎖乳突肌的外側(cè)，穿刺點(diǎn)距胸鎖乳突肌前緣的距離越遠(yuǎn)。②正確的準(zhǔn)備方法可最大限度減少空氣進(jìn)入導(dǎo)管：除了要在穿刺、插管的操作過程中注意封閉針頭和導(dǎo)管外，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)臏?zhǔn)備工作可將導(dǎo)管內(nèi)氣泡降到最低。因?qū)Ыz會(huì)從主管中穿出，所以在事先準(zhǔn)備期間就要將副管注滿生理鹽水旋緊肝素帽關(guān)閉調(diào)節(jié)夾，主管沖管后關(guān)閉調(diào)節(jié)夾。當(dāng)導(dǎo)絲到達(dá)調(diào)節(jié)夾后再打開，拔出導(dǎo)絲后立即堵住開口，安裝肝素帽，用生理鹽水注射器抽出調(diào)節(jié)夾后部殘余空氣。③誤入動(dòng)脈要正確辨別，處理得當(dāng)：當(dāng)穿刺針誤入動(dòng)脈后會(huì)感到針管受到的沖力，鮮紅色血液可呈脈沖式進(jìn)入注射器，應(yīng)立即退針后壓迫5 min。中位頸內(nèi)靜脈穿刺點(diǎn)暴露充分，可使壓迫準(zhǔn)確到位。④穿刺成功后，導(dǎo)絲一定要下到位，方可進(jìn)管：在基層醫(yī)院，一般不會(huì)在超聲引導(dǎo)下放入導(dǎo)絲，因此如導(dǎo)絲能順利在帶導(dǎo)引注射器內(nèi)進(jìn)入到20cm刻度，無梗阻或推進(jìn)困難，基本可以肯定已順利進(jìn)入頸內(nèi)靜脈，且不可在有阻力時(shí)盲目硬下，以免穿破靜脈或靜脈瓣。

3.3 導(dǎo)管固定方法的選擇 中位頸內(nèi)靜脈比鎖骨下靜脈穿刺部位的活動(dòng)度大，固定不好更易發(fā)生脫管。在穿刺過程中，未使用刀片擴(kuò)皮，只使用擴(kuò)皮器深入皮下，這樣送入導(dǎo)管后，導(dǎo)管與皮膚連接緊密，固定較牢。傳統(tǒng)的固定方法安裝軟硬導(dǎo)管固定器，縫合固定器及圓盤。因固定兩側(cè)共4針，沒有必要再打麻藥，對(duì)于清醒病人，會(huì)產(chǎn)生恐懼心理。有報(bào)道，在拆線時(shí)同時(shí)剪斷導(dǎo)管，造成部分導(dǎo)管進(jìn)入循環(huán)的現(xiàn)象[3]。改進(jìn)固定方法采用9.0cm×6.0cm的透明敷貼固定穿刺點(diǎn)及3cm的導(dǎo)管后，將固定夾固定于敷貼外露的15cm±1cm處（170cm身高的病人中位頸內(nèi)靜脈置入時(shí)插管深度為12cm，此處可保證經(jīng)中位頸內(nèi)靜脈置管的安全有效，導(dǎo)管隨身高每增加或減少10cm，相應(yīng)深入或外露1cm，粘貼部分露出貼膜外正好在導(dǎo)管15cm±1 cm處），并在此處將導(dǎo)管彎向同側(cè)肩部，角度正好大于45°，防止導(dǎo)管發(fā)生返折。另外，選擇15cm±1cm處用固定夾固定有利于觀察導(dǎo)管置入刻度，以免因長(zhǎng)期置管反復(fù)消毒、摩擦使導(dǎo)管刻度消失。但此方法比單純蝶形固定圓盤多一個(gè)步驟，通過研究發(fā)現(xiàn)膠布固定在固定器上，在保持刻度方面優(yōu)于蝶形固定于圓盤處，這與消毒時(shí)固定夾對(duì)刻度的保護(hù)有關(guān)。另外，固定于圓盤處游離導(dǎo)管部分過長(zhǎng)，可造成對(duì)穿刺部位皮膚牽拉，部分病人反映局部疼痛明顯。

3.4 導(dǎo)管護(hù)理

3.4.1 導(dǎo)管感染的預(yù)防 嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)無菌操作規(guī)程[4]，輸液器每日更換，每日按評(píng)估表內(nèi)容由專人負(fù)責(zé)評(píng)估。導(dǎo)管處敷料隔日更換1次，如局部有外滲、出血或出汗過多等隨時(shí)更換。消毒穿刺點(diǎn)、管道及周圍皮膚，直徑要超過8cm。

3.4.2 導(dǎo)管感染的觀察 每次換藥時(shí)應(yīng)注意觀察穿刺點(diǎn)局部有無紅、腫、痛、膿性分泌物等炎癥反應(yīng)，觀察主、副管是否通暢，觀察導(dǎo)管的長(zhǎng)度、導(dǎo)管固定是否牢固，如有松脫及時(shí)用膠布固定，以防脫出及打折。對(duì)置管時(shí)間長(zhǎng)、穿刺點(diǎn)發(fā)紅、有分泌物或不明原因發(fā)熱者，應(yīng)警惕有感染的可能。

3.4.3 導(dǎo)管感染的處理 如疑似導(dǎo)管感染，須在導(dǎo)管入口處每周作兩次棉拭子培養(yǎng)。除外其他原因后應(yīng)立即拔管，尖端2cm送細(xì)菌培養(yǎng)，作為治療護(hù)理的參考依據(jù)。本次結(jié)果顯示，不同固定方法導(dǎo)管感染方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.5 輸入TPN時(shí)的護(hù)理要點(diǎn) ①控制輸液速度：應(yīng)按醫(yī)囑要求勻速進(jìn)行。過快輸注可產(chǎn)生代謝性并發(fā)癥（如高糖高滲性非酮性昏迷）；過慢輸注則不能完成當(dāng)日輸入量，達(dá)不到病人當(dāng)日的熱量要求。②注意血糖監(jiān)測(cè)：要特別注意觀察病人的生命體征、臨床表現(xiàn)，及時(shí)檢測(cè)血糖、電解質(zhì)、氮平衡等指標(biāo)情況，警惕高血糖或低血糖的發(fā)生。如突然用無糖溶液，可因體內(nèi)胰島素過多引起低血糖。病人如果出現(xiàn)尿糖、惡心、嘔吐、腹瀉、意識(shí)障礙、頭痛、嗜睡等不適情況，可能是滴速太快所致。出現(xiàn)高糖性脫水如不及時(shí)糾正可導(dǎo)致昏迷，甚至死亡。③特殊病情觀察：病人如果面色潮紅，呼吸深快，甚至呈淡漠、嗜睡等意識(shí)改變，可能是出現(xiàn)了代謝性酸中毒。因此，在輸液過程中應(yīng)經(jīng)常詢問病人的情況，傾聽病人主訴，以便及早發(fā)現(xiàn)、及早處理。④頸內(nèi)靜脈管道只能用來輸注TPN液，不可用于輸血、采血等，輸注過程中應(yīng)密切觀察，嚴(yán)防空氣進(jìn)入輸液系統(tǒng)。

3.6 預(yù)防并發(fā)癥的護(hù)理 使用TPN治療應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，準(zhǔn)確評(píng)估病人機(jī)體狀況，醫(yī)護(hù)互相配合，及時(shí)溝通。根據(jù)病情的變化，確定個(gè)體化治療方案和TPN配方。從營(yíng)養(yǎng)液的配制、儲(chǔ)存到置管及輸注的全過程，都必須嚴(yán)格、認(rèn)真執(zhí)行無菌技術(shù)操作。密切觀察輸液過程的變化，準(zhǔn)確掌握各種檢驗(yàn)數(shù)據(jù)，保證TPN的效果。另外，由于病人長(zhǎng)時(shí)間不能進(jìn)食、長(zhǎng)期臥床，抵抗力比較低，應(yīng)做好基礎(chǔ)護(hù)理，如口腔護(hù)理、定時(shí)翻身叩背，預(yù)防口腔、肺、泌尿系及皮膚等并發(fā)癥的發(fā)生。

[1] 王忱，董雨亭，劉作良.經(jīng)中位頸內(nèi)靜脈上腔靜脈置管的臨床應(yīng)用[J].實(shí)用外科雜志，1991，11（10）：525.

[2] 劉改先.頸靜脈穿刺致1例心跳呼吸驟停[J].實(shí)用護(hù)理雜志，1989，5（7）：33.

[3] 諶英.頸內(nèi)靜脈穿刺引起嚴(yán)重并發(fā)癥3例分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2010，10（32）：7968.

[4] Raad II，Hohn DC，Gilbreath J，etal.Prevention of cenytral venous catheter related infections by using maximal sterile barrier precautions during insertion[J].Infect Control Hosp Epidemiol，1994，15：231.