馬 斌 戴沖華

云南省陸良縣人民醫(yī)院骨科，云南陸良 655600

一期后路病灶清除椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療跳躍型胸腰椎結(jié)核的臨床研究

馬 斌 戴沖華

云南省陸良縣人民醫(yī)院骨科，云南陸良 655600

目的探討一期后路病灶清除椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療跳躍型胸腰椎結(jié)核的臨床療效及安全性。 方法 選擇我院2006年5月～2011年11月收治的脊柱結(jié)核患者50例進行回顧性分析，手術(shù)前、后檢查X線片測量椎間隙高度、畸形矯正等情況。術(shù)后所有病例均常規(guī)佩戴腰圍嚴格限制腰椎活動3個月、抗結(jié)核治療9～18個月。觀察臨床療效及椎間融合情況。 結(jié)果 術(shù)后隨訪12～32個月，平均18個月。患者手術(shù)切口一期愈合44例，4例術(shù)后1～3個月結(jié)核竇道形成，2例復(fù)發(fā)，術(shù)前平均后凸角11.8°，術(shù)后平均后凸角2.4°，平均矯正8.4°。除1例竇道形成繼續(xù)換藥、2例復(fù)發(fā)行側(cè)前路病灶清除術(shù)外，其余47例6個月內(nèi)均達結(jié)核愈合標準，治愈率為94%。 結(jié)論 一期后路病灶清除聯(lián)合單節(jié)段椎間植骨融合內(nèi)固定手術(shù)，療效明確，是治療下腰椎結(jié)核可行的方法之一。

一期；后路；胸椎；腰椎；結(jié)核；脊柱；內(nèi)固定器；清創(chuàng)術(shù)；骨移植；脊柱融合術(shù)

脊柱結(jié)核多是肺結(jié)核的繼發(fā)感染引起，當人感染結(jié)核桿菌后多首先侵犯肺，俗稱肺結(jié)核，經(jīng)過積極治療或體質(zhì)強、抵抗力強時，肺結(jié)核可治愈或自已痊愈。而另一部分結(jié)核桿菌以血液傳播的途徑傳到身體的各部骨處[1]。當?shù)挚沽ο陆祷騽诶鄣仍騽t會繼發(fā)結(jié)核感染，發(fā)生于脊柱處，即為脊柱結(jié)核。脊柱內(nèi)有傳導(dǎo)神經(jīng)，是人的傳導(dǎo)通路[2]。當患上脊柱結(jié)核后必然影響傳導(dǎo)，出現(xiàn)局部麻木、疼痛、僵硬等癥狀。近年，脊柱結(jié)核發(fā)病率呈上升趨勢，但是椎體跳躍受累者并不常見，且針對性的治療報道也相對較少，手術(shù)術(shù)式的選擇也尚未統(tǒng)一。本文筆者根據(jù)2006年5月～2011年11月收治的脊柱結(jié)核患者50例進行治療分析，現(xiàn)將材料總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組資料根據(jù)我院2006年5月～2011年11月收治的脊柱結(jié)核患者50例進行回顧性分析，其中，男17例，女33例，年齡 29～65 歲，平均（40.2±3.7）歲。 L3/4節(jié)段 4例，L4/5節(jié)段 15例，L5/S1節(jié)段1例。 病程 1～12個月，平均（6.4±1.5）個月。 病灶累及2個椎體43例，3個椎體7例。術(shù)前后突角（Cobb）＜30°者9例，30°～60°30例，＞60°者 11例。術(shù)前 ASIA 神經(jīng)功能分級：B級1例，C級7例，D級26例，E級16例。50例均行X線、CT及MRI檢查，均示有冷膿腫形成，椎管受累。

1.2 術(shù)前準備

所有患者均行CR拍片、CT平掃及MRI檢查，明確骨質(zhì)破壞及脊髓受壓情況并排除全身結(jié)核；絕對臥床休息，術(shù)前最少進行2周四聯(lián)或五聯(lián)抗結(jié)核治療，查血沉均低于40 mm/h，無發(fā)熱等結(jié)核中毒癥狀，身體耐受情況良好。

1.3 手術(shù)入路及方式

常規(guī)心電監(jiān)護，C形臂透視下定位，標記出病椎的體表投影。病灶徹底切除包括：吸除膿液，刮除干酪樣物質(zhì)、肉芽組織、死骨和變性壞死組織，用刮勺刮除病變椎體及硬化骨達正常骨組織。有脊髓損害者行前路椎管減壓，顯露受壓段硬膜囊及神經(jīng)根。采用后正中切口，以病椎為中心，充分暴露病椎及上下椎的椎板及椎弓根釘進針部位，透視確定椎體節(jié)段后，植入椎弓根釘，以及病椎數(shù)量及椎體穩(wěn)定情況植入2～4組椎弓根螺釘。植骨床是在上下截骨椎體面做一骨槽，胸椎用肋骨，胸腰段及腰椎用髂骨塊作植骨材料。其中2例脊柱嚴重不穩(wěn)定及脊柱畸形者后路使用釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后均局部放置引流管，常規(guī)引流24～48 h后拔除。行內(nèi)固定者術(shù)后不需加行外固定，未行內(nèi)固定者術(shù)后給予可用支具固定保護2～4個月，術(shù)后根據(jù)患者用藥史制定抗結(jié)核治療方案并規(guī)律用藥12～18個月。復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能，術(shù)后拍片均示椎弓根釘棒系統(tǒng)位置良好，椎體高度基本恢復(fù)。絕對臥床3個月，術(shù)后第2天開始下肢功能鍛煉，3周后開始腰背肌功能鍛煉。

1.5 評價方法[3]

后凸角測量采用Rajasekaran方法，“+/-”代表夾角方向。I級：植骨塊重塑融合，骨小梁長入；Ⅱ級：植骨塊完整，不完全重塑融合，無透亮區(qū)；Ⅲ級：植骨塊完整但上下存在潛在透亮區(qū)；Ⅳ級：骨塊塌陷、吸收，無骨性融合。根據(jù)Bridwell標準[4]判斷X線植骨情況、脊柱生理曲度恢復(fù)情況以及內(nèi)置物位置變化情況。脊髓神經(jīng)功能按照Frenkel分級進行評價。

2 結(jié)果

2.1 治療情況

本研究中50例患者手術(shù)時間70～340 min，平均130 min；術(shù)中出血100～2 600 mL，平均520 mL。術(shù)后隨訪12～32個月，平均18個月?；颊呤中g(shù)切口一期愈合44例，4例術(shù)后1～3個月結(jié)核竇道形成，2例復(fù)發(fā)，術(shù)前平均后凸角11.8°，術(shù)后平均后凸角2.4°，平均矯正8.4°。無神經(jīng)損傷加重及腦脊液漏等并發(fā)癥。隨訪期內(nèi)患者癥狀明顯改善，無復(fù)發(fā)。術(shù)后2例腹部切口形成竇道，經(jīng)切口換藥后愈合。5例伴有脊髓或神經(jīng)根壓迫癥，術(shù)后6個月均恢復(fù)至E級。植骨選擇切除的肋骨條20例，取髂骨植骨34例。植骨全部融合，融合時間為4～11個月，平均5.8個月。末次隨訪時Frankel分級：術(shù)前B級1例，C級7例，D級26例，E級16例；術(shù)后D級8例，E級42例。術(shù)前平均后凸角11.8°，術(shù)后平均后凸角2.4°，平均矯正8.4°（表1）。除1例竇道形成繼續(xù)換藥、2例復(fù)發(fā)行側(cè)前路病灶清除術(shù)外，其余所有患者均獲臨床治愈，隨訪期間內(nèi)固定無松動及折斷。47例后路固定患者術(shù)后3～6年取出內(nèi)固定材料，均達結(jié)核愈合標準，治愈率為94%。

2.2 病歷資料

患者，女，58歲，診斷：①腰1～3椎體結(jié)核，椎管內(nèi)結(jié)核性肉芽腫占位并椎管狹窄；②肺結(jié)核復(fù)發(fā)合并混合感染。采用經(jīng)后入路行腰4～骶1椎體結(jié)核病灶清除、腰1～3全椎板切除減壓、椎管內(nèi)肉芽腫清除椎管減壓、神經(jīng)根粘連松解、腰2/3椎間盤摘除、鈦網(wǎng)植骨融合、椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)等為該患者進行了治療（圖1～8）?；颊咝g(shù)后1個月出院，出院時腰腿痛癥狀消失，脊髓神經(jīng)功能按照Frenkel分級為E級（術(shù)前D級），肺結(jié)核病情也得到穩(wěn)定控制。

表1 手術(shù)前后脊柱各段的平均后凸角及改善角度（°）

圖1 上下關(guān)節(jié)突 圖2 撐開椎體 圖3 植骨、矯形、內(nèi)固定

圖4 側(cè)彎17° 圖5 后凸46° 圖6 大量死骨

圖7 術(shù)后脊柱側(cè)彎完全矯正 圖8 后凸畸形矯正38°

3 討論

病灶清除是手術(shù)治療脊柱結(jié)核的主要目的。病椎切除后脊柱穩(wěn)定性重建是通過脊柱融合完成的，常用的方法是用自體肋骨或髂骨作植骨。椎體間植骨塊松動易損傷脊髓，術(shù)后需長期臥床直至骨愈合，植骨起填充骨缺損和支撐作用，對脊柱畸形無矯正作用[6]，為此筆者對病灶清除后嚴重脊柱不穩(wěn)定的2例患者采用了植骨加內(nèi)固定的方式，取得了較好的效果。關(guān)于內(nèi)固定的選擇上，筆者采用一期后路病灶清除椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療跳躍型胸腰椎結(jié)核的方法，避免因前路內(nèi)固定后導(dǎo)致的病灶不穩(wěn)定。

本組患者為防止術(shù)后結(jié)核病變復(fù)發(fā)均做到：術(shù)前均進行個體化的強化抗結(jié)核治療，在結(jié)核仍處于活動期的情況下不急于手術(shù)；手術(shù)時徹底清除病灶；對椎體破壞嚴重脊柱不穩(wěn)定者用自體肋骨或髂骨作植骨及內(nèi)固定；術(shù)后予以個體化的抗結(jié)核藥物治療方案，提高療效[7]。脊柱結(jié)核手術(shù)治療只是治療全程中的一個環(huán)節(jié)，因此在手術(shù)前、后的全程治療過程中，筆者認為應(yīng)注意以下內(nèi)容：結(jié)核感染的早期，病灶周圍組織水腫大量滲出，細菌增殖，機體的免疫力和藥物不足以控制病情，此時不進行手術(shù)；為確保術(shù)后植骨融合，應(yīng)徹底清除病變組織和鄰近之椎間盤；病灶清除后，局部常規(guī)應(yīng)用抗結(jié)核藥物，但應(yīng)避免與神經(jīng)組織直接接觸；選擇適當?shù)氖中g(shù)切口，既方便處理病灶又避免對腹腔污染，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹膜破裂時及時修補（本組無腹膜破裂患者）；術(shù)中直視顯露并保護重要的血管和神經(jīng)[8]；植入內(nèi)固定物時，術(shù)中用C形臂定位，避免內(nèi)固定螺釘誤入椎間隙，造成術(shù)后內(nèi)固定物不牢固松動脫落；植骨融合前應(yīng)避免過度活動，以確保植骨融合，防止植入骨塊和內(nèi)固定物松動[9-10]；術(shù)后每2周復(fù)查1次血常規(guī)、血沉及肝腎功能；采用網(wǎng)絡(luò)、電話、信診、來院復(fù)診以及聘用院外兼職督導(dǎo)員的作法，保證治療全程的順利完成。本組病例有4例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為8%，文獻報道的復(fù)發(fā)率為1.28%～25.00%，多數(shù)復(fù)發(fā)時間為6個月～2年。復(fù)發(fā)的原因考慮有以下因素：①病灶清除不徹底；②術(shù)后不遵醫(yī)囑化療，導(dǎo)致結(jié)核復(fù)發(fā)，恢復(fù)正規(guī)化療后痊愈。

綜上所述，對于保守治療效果不佳的胸、腰椎結(jié)核，采用后路矯形內(nèi)固定、前路病灶清除植骨的一期手術(shù)方式可獲得滿意的療效。但必須重視圍術(shù)期處理以及術(shù)前針對不同病例的手術(shù)方案選擇，盡可能少地融合正常節(jié)段，以減小手術(shù)創(chuàng)傷，盡可能獲得理想的手術(shù)效果。

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Clinical study of single-stage posterior debridement,interbody bone grafting,internal fixation in treatment of thoracic and lunmbar multilevel noncontiguous spinal tuberculosis.

MA Bin DAI Chonghua
Department of Orthopedics,the People′s Hospital of Luliang County,Yunnan Province,Luliang 655600,China

ObjectiveTo explore the clinical effectiveness and safety of surgical management single-stage posterior debridement,interbody bone grafting,internal fixation in treatment of throracic and lunmbar multilevel noncontiguous spinal tubercylosis.MethodsA consecuing series of 50 cases of spinal tubercylosis from May 2006 to November 2011 were studied retrospectively.The height of vertebrae interval and deformity were measured before and after the surgery by X-ray.All the cases normally wore waist bellyband to strictly limited lumbar activity for 3 months and had been antituberculosis therapy for 9-18 months.Lumbar interbody fusion and the effectiveness were observed.ResultsAll the cases had been followed for 12-32 months postoperatively,the average follow-up period was 18 months.Operative incisions of 44 cases were primary healing.4 cases appeared tuberculous sinus after operation for 1 to 3 months,and 2 cases recurred.Preoperative average posterior convex angle was 11.8°,while it achieved 2.4°postoperatively,and 8.4°was corrected.The rest of the 47 cases met the standards of tuberculosis healed within 6 months with 94%recovery rate,except 1 case continued dressing change for sinus formation and 2 cases had anterior-lateral debridement for recurrence.ConclusionSingle-stage posterior debridement combined with single segment interbody bone grafting and internal fixation is an effective method,and it is one of feasible method to treat the tuberculosis of lumbar spine.

Single-stage;Posterior;Thoracic;Lumbar;Tuberculosis;Spine;Internal fixation;Debridement;Bone graft;Spinal fusion

R529.2

A

1673-7210（2012）08（c）-0028-03

2012-04-10 本文編輯：郝明明）