韋 歡 歐維琳 朱春江 孟 文 張 明

桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院兒科，廣西桂林 541001

舌下特異性免疫治療前后哮喘患兒過(guò)敏原及血清總IgE的變化

韋 歡 歐維琳▲朱春江 孟 文 張 明

桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院兒科，廣西桂林 541001

目的 分析粉塵螨滴劑舌下含服特異性免疫治療（sublingual immunotherapy，SLIT）前后，哮喘患兒塵螨及其他過(guò)敏原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)局部紅斑直徑改變以及血清總IgE變化情況，探討粉塵螨滴劑免疫治療在兒童過(guò)敏性哮喘脫敏治療中的作用及時(shí)效性。 方法 收集本院2009年10月～2011年12月確診哮喘并進(jìn)行皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)及血清總IgE檢測(cè)的患兒資料，所有患兒均予哮喘規(guī)范化吸入治療，其中未加用SLIT者為對(duì)照組，加用SLIT維持6個(gè)月者為治療6個(gè)月組，加用SLIT維持12個(gè)月者為治療12個(gè)月組。檢測(cè)入組前、完成治療后血清總IgE值和過(guò)敏原皮試直徑變化。 結(jié)果 研究結(jié)束共收集病例52例，其中對(duì)照組18例、治療6個(gè)月組18例、治療12個(gè)月組16例，入組前三組患兒皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)顯示至少1種螨皮試反應(yīng)≥（+++），其中粉塵螨、屋塵螨同時(shí)陽(yáng)性者占82.58%（43/52），螨合并其他過(guò)敏原陽(yáng)性者占63.46%（33/52），血清總IgE均大于同齡兒童正常值高限，平均升高（5.12±1.06）倍；治療6個(gè)月組和治療12月組療程結(jié)束后螨、狗毛及蟑螂過(guò)敏原皮試直徑較治療前均有顯著下降（P＜0.01），治療12個(gè)月組各種過(guò)敏原皮試直徑均明顯下降（貓毛、蒲公英、蕁麻 P＜0.05，其他 P＜0.01）；兩組血清總IgE升高倍數(shù)在治療后的下降幅度分別為（2.65±0.78）、（3.88±1.02），差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；對(duì)照組過(guò)敏原皮試直徑和血清總 IgE的變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。 結(jié)論 粉塵螨滴劑舌下含服特異性免疫治療可以有效抑制哮喘患兒對(duì)塵螨和其他常見(jiàn)吸入類過(guò)敏原的過(guò)敏反應(yīng)，12個(gè)月療程的脫敏效果明顯優(yōu)于6個(gè)月療程。

舌下特異性免疫治療；兒童哮喘；過(guò)敏原；血清總IgE

支氣管哮喘是兒童常見(jiàn)的呼吸道過(guò)敏性疾病，且發(fā)病率正逐年上升，而塵螨是誘發(fā)過(guò)敏性哮喘最主要的吸入性過(guò)敏原[1-2]。粉塵螨滴劑舌下含服特異性免疫治療（Sublingual immunotherapy，SLIT）作為哮喘防治的一種新的病因療法，已越來(lái)越多的受到關(guān)注，但目前國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)所提及更多的是粉塵螨SLIT對(duì)兒童哮喘癥狀的改善作用，關(guān)于其對(duì)不同塵螨以及對(duì)其他過(guò)敏原的脫敏效果的報(bào)道甚少。本文通過(guò)分析不同療程粉塵螨滴劑治療前后，哮喘患兒塵螨及其他過(guò)敏原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)（Skin prink test，SPT）結(jié)果的改變以及血清總IgE的變化情況，探討粉塵螨滴劑免疫治療在兒童過(guò)敏性哮喘脫敏治療的作用及時(shí)效性。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選擇2009年10月～2011年12月我院兒科哮喘門診中，根據(jù)兒童哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]確診支氣管哮喘的患兒，入組標(biāo)準(zhǔn)：均非哮喘急性發(fā)作期，伴或不伴過(guò)敏性鼻炎或濕疹，且至少1種螨皮試結(jié)果≥（+++）；排除標(biāo)準(zhǔn)：除外變態(tài)反應(yīng)以外的自身免疫性疾病、感染性疾病、心肝腎疾病。所有患兒分為三組，均予哮喘規(guī)范化吸入治療，其中未加用SLIT者為對(duì)照組，加用SLIT維持6個(gè)月者為治療6個(gè)月組，加用SLIT維持12個(gè)月者為治療12個(gè)月組。本研究通過(guò)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患兒家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 檢測(cè)設(shè)計(jì) 三組患兒均于治療開(kāi)始前完成1次包括10種常見(jiàn)吸入類過(guò)敏原（粉塵螨、屋塵螨、霉菌Ⅰ組、霉菌Ⅱ組、蟑螂、貓毛、狗毛、綿羊毛、蒲公英、蕁麻）的皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)以及血清總IgE檢測(cè)；治療6個(gè)月組和治療12個(gè)月組分別于療程結(jié)束后1周復(fù)查過(guò)敏原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)以及血清總IgE；對(duì)照組分別于療程滿6個(gè)月后及12個(gè)月后1周各復(fù)查1次過(guò)敏原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)和血清總IgE。

1.2.2 過(guò)敏原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn) 選用默克集團(tuán)Allergopharma公司生產(chǎn)的阿羅格變應(yīng)原皮膚點(diǎn)刺試液，選用阿羅格組胺1+999液作為陽(yáng)性對(duì)照液，以生理鹽水作為陰性對(duì)照液。嚴(yán)格按阿羅格點(diǎn)刺試驗(yàn)使用說(shuō)明進(jìn)行點(diǎn)刺試驗(yàn)，作出結(jié)果判斷并記錄陽(yáng)性結(jié)果的風(fēng)團(tuán)和紅暈直徑。所有患者皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)前停用抗過(guò)敏藥及激素≥3 d。

1.2.3 血清總IgE檢測(cè)方法 采集患兒外周靜脈血2 mL，采用德國(guó)羅氏電化學(xué)發(fā)光IgE試劑盒，以E170電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀按試劑盒說(shuō)明書對(duì)標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)。

1.2.4 治療方法 所有患兒均根據(jù)《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南（2008年修訂）》[3]予以哮喘規(guī)范化吸入治療，治療組在吸入治療基礎(chǔ)上加用由浙江我武生物科技股份有限公司生產(chǎn)的粉塵螨滴劑行SLIT維持6個(gè)月或12個(gè)月。SLIT分4個(gè)逐級(jí)遞增濃度（1～4 號(hào)），其總蛋白濃度分別為 1、10、100、333 mg/L。1～3號(hào)用于遞增期，4號(hào)用于維持期；免疫治療從1號(hào)開(kāi)始，按說(shuō)明量每天舌下滴藥，含服1～2 min后吞服，于前3周依次服用1號(hào)、2號(hào)、3號(hào)滴劑，從第4周起用4號(hào)滴劑每日1次，每次服3滴維持治療。中途如出現(xiàn)不良反應(yīng)，減3級(jí)劑量服用，耐受后逐漸遞增；若停服2周以上則從遞增期開(kāi)始從頭服用。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SAS 8.10軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，配對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行配對(duì)秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 入組結(jié)果

根據(jù)入組標(biāo)準(zhǔn)收集病例共52例，其中，男28例，女24例，年齡4～14歲；合并有過(guò)敏性鼻炎、濕疹/蕁麻疹者分別為67.31%（35/52）、23.08%（12/52）。治療 6個(gè)月組 18例， 治療12個(gè)月組16例，對(duì)照組18例，三組間患兒性別、年齡、病情、治療前過(guò)敏原皮試和血清總IgE結(jié)果比較基本相似（P＞0.05），具有可比性。

2.2 SLIT治療前后SPT結(jié)果

三組患兒粉塵螨及屋塵螨同時(shí)陽(yáng)性者占82.58%（43/52）；螨合并其他吸入類過(guò)敏原陽(yáng)性占63.46%（33/52）；治療6個(gè)月組18例患兒SLIT療程結(jié)束后，SPT結(jié)果顯示兩種螨蟲(chóng)、狗毛、蟑螂過(guò)敏原皮試直徑較治療前有顯著下降 （P＜0.01）；16例患兒經(jīng)SLIT 12個(gè)月后，SPT結(jié)果示各過(guò)敏原的皮試直徑均有明顯下降（貓毛、蒲公英、蕁麻P＜0.05，其他P＜0.01）；螨陰轉(zhuǎn)率：治療 6 個(gè)月組為 1.92%（1/52），治療 12 個(gè)月組為7.69%（4/52）；其他吸入類過(guò)敏原轉(zhuǎn)陰率：治療6個(gè)月組為 13.46%（7/52），治療 12 個(gè)月組為 21.15%（11/52）；對(duì)照組治療前、治療6個(gè)月、治療12個(gè)月SPT變化比較無(wú)差異（P＞0.05）。見(jiàn)表 1。

2.3 SLIT治療前后IgE檢測(cè)值

52例哮喘患兒治療前血清總IgE均大于試劑盒說(shuō)明書所提供的同齡兒童正常值 （1～5 歲：0～144 ng/mL；6～9 歲：0～216 ng/mL；10～15 歲：0～480 ng/mL），最高達(dá)正常值高限 10倍以上，平均較同齡兒童正常值高限升高（5.12±1.06）倍。SLIT治療后，兩治療組血清總IgE均明顯下降，降幅在治療前后變化有差異（P＜0.01），而對(duì)照組在治療前、治療6個(gè)月和治療12個(gè)月后血清總IgE變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 哮喘及其他過(guò)敏表現(xiàn)變化

治療6個(gè)月組和治療12個(gè)月組SLIT前后比較，哮喘發(fā)作次數(shù)顯著減少、過(guò)敏性鼻炎和濕疹/蕁麻疹癥狀輕重程度明顯減輕，其中2例呈季節(jié)性濕疹表現(xiàn)的病例在免疫治療12個(gè)月后在原好發(fā)季節(jié)濕疹癥狀基本消失；對(duì)照組除哮喘發(fā)作次數(shù)明顯減少外，其他變化不大。

表1 舌下含服免疫治療前后各過(guò)敏原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)直徑變化（±s，mm）

表1 舌下含服免疫治療前后各過(guò)敏原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)直徑變化（±s，mm）

注：與治療前比較，1P＜0.01；2P＜0.05

過(guò)敏原種類 治療6個(gè)月組治療前 治療后治療12個(gè)月組治療前 治療后粉塵螨屋塵螨霉菌蟑螂貓毛狗毛綿羊毛蒲公英蕁麻8.52±2.33 9.71±1.27 4.85±1.81 3.53±1.26 3.83±1.10 6.56±2.01 3.61±1.45 3.92±1.21 3.59±1.77 6.13±1.971 5.22±1.031 3.33±1.742 2.13±0.971 3.31±1.19 3.72±1.671 3.56±1.72 3.58±1.35 3.37±1.42 9.85±3.67 9.64±2.07 4.51±2.05 4.72±1.31 3.93±1.38 6.18±1.83 3.58±1.30 4.13±1.28 3.86±1.62對(duì)照組治療前 治療后6個(gè)月 治療后12個(gè)月4.72±2.091 5.32±1.791 2.95±1.071 1.94±2.271 2.67±1.052 2.75±1.131 1.73±0.971 2.85±1.532 1.93±1.462 8.13±2.26 8.92±2.02 4.90±1.13 3.95±1.50 3.50±1.22 6.05±1.13 3.51±1.41 3.51±1.72 3.65±1.33 8.06±2.53 8.80±1.79 4.64±1.51 3.23±1.86 3.61±0.96 5.89±1.51 3.13±1.17 3.60±1.49 3.16±1.85 7.79±2.41 8.25±1.61 4.36±1.43 3.03±1.55 3.44±1.53 5.83±1.37 3.44±1.07 3.18±1.34 3.31±1.29

表2 三組治療前后血清總IgE平均較同齡兒童正常值高限升高倍數(shù)比較（±s）

表2 三組治療前后血清總IgE平均較同齡兒童正常值高限升高倍數(shù)比較（±s）

注：“-”為無(wú)數(shù)值；與治療前比較，1P＜0.01

組別例數(shù) 血清總IgE較正常值平均升高倍數(shù)治療前 治療6個(gè)月 治療12個(gè)月對(duì)照組治療6個(gè)月組治療12個(gè)月組18 18 16 5.72±1.36 6.35±1.21 6.18±1.74 5.33±1.13 3.59±1.671-5.65±1.54-2.37±1.331

2.5 特異性免疫治療不良反應(yīng)

兩治療組共34例患兒，在SLIT過(guò)程中僅1例在遞增至粉塵螨滴劑3號(hào)8滴時(shí)出現(xiàn)輕度哮喘發(fā)作，予霧化平喘后降低至3號(hào)1滴，遞增速度減慢至每3天在耐受的情況下遞增1級(jí)，哮喘未再發(fā)作。另有2例分別于遞增期和維持初期濕疹加重，經(jīng)采取退回最小劑量重新開(kāi)始并根據(jù)耐受情況緩慢遞增濃度的措施后，濕疹逐漸好轉(zhuǎn)未再反復(fù)。

3 討論

支氣管哮喘是由肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞等多種細(xì)胞參與的慢性氣道炎癥性疾病，其病因與遺傳過(guò)敏體質(zhì)及環(huán)境因素有關(guān)，多數(shù)患者有過(guò)敏性鼻炎、濕疹或其他過(guò)敏疾病史。流行病學(xué)調(diào)查表明塵螨是最主要的吸入性過(guò)敏原[4]，且塵螨與狗毛、貓毛、蟑螂及其他過(guò)敏原之間存在過(guò)敏原交叉反應(yīng)性[5-6]。近年來(lái)多項(xiàng)研究表明哮喘的發(fā)病機(jī)制與過(guò)敏原選擇性的激發(fā)T輔助細(xì)胞亞群中的Th2細(xì)胞，從而導(dǎo)致Th1/Th2分化和調(diào)控比例失衡存在密切關(guān)系，Th1型細(xì)胞因子IL-2、IFN-γ 減少，Th2 細(xì)胞因子 IL-4、IL-5、IL-13 增多，其中IL-4被認(rèn)為在哮喘發(fā)病中扮演著重要角色[7]，它誘導(dǎo)IgE產(chǎn)生，導(dǎo)致IgE介導(dǎo)的變態(tài)反應(yīng)。

吸入皮質(zhì)激素（ICS）對(duì)哮喘的氣道炎癥和癥狀控制的有效性已得到確認(rèn)，但需長(zhǎng)期使用，而目前研究認(rèn)為，藥物治療對(duì)過(guò)敏性哮喘停藥后療效的長(zhǎng)期維持無(wú)明顯作用[8]，而近20多年來(lái)，隨著過(guò)敏原提純技術(shù)發(fā)展，采用標(biāo)準(zhǔn)化過(guò)敏原提取液對(duì)過(guò)敏性哮喘進(jìn)行特異性免疫治療（SIT）已被世界衛(wèi)生組織（WHO）[9]和歐洲變態(tài)反應(yīng)與臨床免疫學(xué)會(huì)（EAACI）[10]充分認(rèn)可，并被認(rèn)為是目前唯一針對(duì)哮喘病因的治療，兒童早期進(jìn)行SIT還可能改變哮喘的自然病程。SIT防治過(guò)敏性疾病的作用機(jī)制目前認(rèn)為主要是通過(guò)調(diào)整失衡的Th1/Th2型免疫應(yīng)答得以實(shí)現(xiàn)，Wynn[11]研究提出免疫治療可以誘導(dǎo)變應(yīng)原特異性的IL-4細(xì)胞的凋亡，國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)[12]也提示隨著免疫治療的進(jìn)行，外周血單個(gè)核細(xì)胞中IFN-γ mRNA表達(dá)水平較IL-4升高，均證實(shí)免疫治療可使哮喘患兒體內(nèi)Th1/Th2細(xì)胞失衡得到一定糾正。

SIT的兩大徑路——皮下徑路（SCIT）和舌下徑路（SLIT）在臨床上均廣為應(yīng)用。前者療效明確但由于頻繁的注射缺乏便捷性，并可能導(dǎo)致兒童恐懼和因交通及占用學(xué)習(xí)時(shí)間造成間接損失；后者安全、方便，“WAO舌下變應(yīng)原特異性免疫治療白皮書（2009）”指出，理論上認(rèn)為SLIT與傳統(tǒng)免疫療法SCIT具有相似的原理，此外舌下停留的變應(yīng)原疫苗可能通過(guò)刺激口腔黏膜的郎格爾漢斯細(xì)胞上皮細(xì)胞和單核細(xì)胞合成IL-10、TGF-β和激活素類，參與口腔黏膜導(dǎo)致的免疫耐受的建立和維持。

本文觀察34例過(guò)敏性哮喘患兒在接受粉塵螨滴劑SLIT 6個(gè)月和12個(gè)月后過(guò)敏癥狀的改變，以及包括2種不同螨蟲(chóng)在內(nèi)的10種吸入類過(guò)敏原SPT反應(yīng)和血清總IgE的變化，結(jié)果無(wú)論癥狀還是過(guò)敏原皮試反應(yīng)，在免疫治療6個(gè)月后即已表現(xiàn)出明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變化，而這種變化在治療12個(gè)月后的患兒身上體現(xiàn)得更為顯著，并且隨著治療的繼續(xù)，除螨以外的多種吸入類過(guò)敏原的皮試反應(yīng)亦顯示出不同程度的抑制甚至轉(zhuǎn)陰改變，提示粉塵螨滴劑SLIT在過(guò)敏性哮喘防治上具有良好的臨床療效，其作用存在一定的時(shí)效性，而過(guò)敏性哮喘的常見(jiàn)各致敏原之間可能存在著交叉反應(yīng)，通過(guò)粉塵螨等單一過(guò)敏原提取液制劑的SLIT可能達(dá)到對(duì)其他過(guò)敏原理想的治療。至于SLIT的最佳療程和長(zhǎng)期療效等，還有待進(jìn)一步研究。

[1]陳育智，馬煜，王紅玉，等.中國(guó)三城市兒童個(gè)人過(guò)敏原與喘息及氣道高反應(yīng)的相關(guān)性研究[J]．中華兒科雜志，2003，41（7）：538.

[2]孫勁旅，張宏譽(yù)，陳君，等.塵螨與過(guò)敏性疾病的研究進(jìn)展[J].北京醫(yī)學(xué)，2004，26（3）：199.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南（2008 年修訂）[J]．中華兒科雜志，2008，46（10）：724-726.

[4]Miraglia DGM，Pedulia M，Hacentini GL，et al.Atopy and house dust mitesensitizationasriskfactorsforasthmainchildren[J].Allergy，2002，57：169-172.

[5]陳媳，陳同辛，朱亞忠，等.變態(tài)反應(yīng)性疾病患兒貓、狗上皮的變應(yīng)原反應(yīng)性及抗原交叉性[J].實(shí)用兒科臨床雜志，2006，21（10）：615-616.

[6]孫勁旅，陳軍，張宏譽(yù)，等.塵螨過(guò)敏原的交叉反應(yīng)性[J].昆蟲(chóng)學(xué)報(bào)，2006，49（4）：695.

[7]Rifkin IR，Marshak RA.T bet：the Toll-brigdge to class-switch recombination?[J].Nat Immunol，2003，4（7）：650-652.

[8]Guilbert TW，Morgan WJ，Zeiger RS，et al.Long-term inhaled corticosteroids in preschool children at high risk for asthma[J].N Engl J Med，2006，354（19）：1985-1997．

[9]Bousquet J，Lockey RF，Mailing H J.Allergen immunotherapy：therapeuticalvaccines for allergic diseases[J].Allergy.WHO Position Paper，1998，53：1-42.

[10]Mailing HJ，Abreu NJ，Alvarez CE，et al.Local Immunotherapy[J].Position paper by the working group on local Immunotherapy of the EAAClSubcommittee and the ESPACI Immunotherapy Subcommittee[J].Allergy，1998，53：933-944.

[11]Wynn TA.IL-13 effect function[J].Annu Rev Imnunol，2003，21：425-456.

[12]李付廣，王芳，杜英，等.兒童過(guò)敏性哮喘塵螨特異性免疫治療中干擾素-γ白介素4T-bet和GATA-3mRNA表達(dá)變化的研究[J].中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2009，24（4）：267-269.

Changes of serum IgE and skin prick tests after SLIT treatment in asthma children

WEI Huan OU Weilin▲ZHU ChunjiangMENG Wen ZHANG Ming
Department of Pediatrics,the Affiliated Hospital of Guilin Medical College,Guangxi Zhuang Autonomous Region,Guilin 541001,China

ObjectiveTo analyze the changes of the skin prick test and serum IgE in the asthma children after dust mite sublingual immunotherapy(SLIT),explore the value and the effective time of dust mite SLIT.MethodsThe children confirmed as asthma were recruited from October 2009 to December 2011 in our hospital.They were regular asthma treated.Children not involved SLIT were assigned to control group.Children with additional 6 monthes′SLIT were assigned to therapy group 1(6 months′therapy).Children with additional 12 monthes′SLIT were assigned to therapy group 2(12 months′therapy).All of them were taken both skin prick test and serum IgE test before and after the treatment.ResultsOf the 52 participants,18 were assigned to control group,18 to therapy group 1,16 to therapy group 2.Before treatment,all the individuals′reaction to skin prink test showed at least one mite ≥ (+++).43 of 52 children(82.58%)showed positive reaction in both dust mite and house dust mite.33 of 52 children(63.46%)showed positive reaction in both mite and some other antigens.Serum IgE levels were(5.12±1.06)times higher than the healthy children.After 6 or 12 months′treatment,the skin test′s diameters reduced significantly in mite,dog hair and cockroach (P ＜ 0.01).After 12 months′treatment,the skin test′s diameters reduced significantly in all the antigens(for cat hair,dandelion and nettle,P ＜ 0.05;for the rest antigens,P ＜ 0.01).The serum IgE level reduced significantly(P<0.01).The skin test′s diameters and serum IgE level didn′t change significantly in the control group (P＞0.05).ConclusionDust mite SLIT may inhibit the allergy reaction to dust mite and the other inhalation antigens effectively.12 months′therapy may better than 6 months′therapy.

SLIT;Asthma;Antigen;Serum IgE

R725.6

A

1673-7210（2012）08（c）-0008-03

廣西自然科學(xué)基金（桂科字0728228）；廣西醫(yī)療衛(wèi)生重點(diǎn)科研課題（重 2010048）；廣西衛(wèi)生廳課題（z2011173）。

▲通訊作者

2012-07-05 本文編輯：郝明明）