魏志聰，代素芬，劉曉燕，龐加英，楊靜嫻

(山西煤炭中心醫(yī)院，山西太原 030006)

由于社會潛在因素的影響，盡管大力提倡自然分娩，剖宮產(chǎn)率仍不斷上升。傳統(tǒng)的腹膜內(nèi)剖宮產(chǎn)易引起盆腔粘連，而腹膜外剖宮產(chǎn)損傷小，出血少，并發(fā)癥少，幾乎無盆腹腔粘連，因而在臨床被廣泛應(yīng)用。山西煤炭中心醫(yī)院對此手術(shù)進行了改進，使手術(shù)操作簡單、快速、易掌握。2008年10月至2010年9月，山西煤炭中心醫(yī)院婦產(chǎn)科對收治的臨產(chǎn)后陰道試產(chǎn)失敗而行剖宮產(chǎn)的80例產(chǎn)婦行改良腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)，并與同期80例行腹膜內(nèi)子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦作對照，比較兩組手術(shù)時間及術(shù)后恢復(fù)情況，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2008年10月至2010年9月臨產(chǎn)后試產(chǎn)失敗行改良腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦80例為觀察組，年齡21～41歲，孕周37～42周;選同期同類產(chǎn)婦80例為對照組，行腹膜內(nèi)子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，兩組均為單胎頭位初次剖宮產(chǎn)者。剖宮產(chǎn)指征為胎兒窘迫、產(chǎn)程阻滯等。兩組孕周、平均年齡、產(chǎn)程時間、麻醉方式等均無差異(均P ＞0.05)。

1.2 方法

對照組行腹膜內(nèi)子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，手術(shù)方式參見文獻(xiàn)［1］。觀察組行腹膜外子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，采用改良式兩指快速分離法，采用腰硬聯(lián)合麻醉。取恥骨聯(lián)合上2 cm處做橫切口，橫行切開皮膚約10 cm，切口中間切開皮下約3～4 cm，直達(dá)筋膜層，用直剪刀裁開筋膜，鈍性分離腹直肌。助手將左側(cè)腹直肌向左拉開，術(shù)者用雙手食指于膀胱左下側(cè)緣處，挑起腹橫筋膜，用雙手上下撕拉，推開膀胱前脂肪，暴露膀胱三角區(qū)，可見黃色脂肪堆，將脂肪堆向外推移，清晰地暴露出子宮反折腹膜，于其下方用血管鉗將宮頸前筋膜分開達(dá)光滑的子宮下段，術(shù)者雙食指從分開的宮頸前筋膜下，自左向右插入鈍性撕開，將宮頸前筋膜、部分反折腹膜、膀胱后壁與子宮下段游離翻轉(zhuǎn)膀胱，將腹膜與膀胱逐漸分離，直到充分暴露子宮下段，如腹膜反折緣位置太低，妨礙子宮切口，可于該緣下方切開宮頸前筋膜并上推反折腹膜。切開子宮下段，娩出胎兒及其附屬物，縫合子宮壁?？p合子宮后，膀胱側(cè)窩處要嚴(yán)密止血，并用生理鹽水甲硝唑沖洗，復(fù)位膀胱，并將打開的膀胱前筋膜用2～0薇喬線間斷縫合1～2針，使其關(guān)閉，依次關(guān)腹。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS10.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，數(shù)據(jù)用±s表示，計數(shù)資料用χ2檢驗，計量資料用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中情況比較

觀察組胎兒娩出時間及總手術(shù)時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P＜0.05);兩組在術(shù)中出血量、新生兒評分、新生兒體重方面無明顯差異(均P＞0.05)，見表1。

表1 兩組術(shù)中情況比較(±s)

表1 兩組術(shù)中情況比較(±s)

觀察組 3.94±0.90 24.69±2.38 304.56±4.37 8.9±0.59 3514.28±5.82對照組 5.83±1.03 40.02±2.71 298.32±4.16 8.7±0.74 3 560.19±5.15 t值12.388 6.43 3.19 2.53 2.96 P ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 兩組術(shù)后情況比較

觀察組術(shù)后肛門排氣時間、產(chǎn)婦下床活動時間明顯短于對照組，術(shù)后病率比較，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P ＜0.05)。見表2。兩組切口愈合均為Ⅱ/甲，未出現(xiàn)切口感染及晚期出血情況。觀察組有3例在分離過程中腹膜撕破，給予縫合，不影響手術(shù)效果。

表2 兩組術(shù)后情況比較(±s)

表2 兩組術(shù)后情況比較(±s)

觀察組20.37±3.27 30.47±3.64 10.3對照組 37.52±4.19 43.65±3.26 51.4 t值或 χ2值7.36 6.84 12.35 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)是處理產(chǎn)科異常分娩的一種有效措施，能及時挽救母兒生命，有效降低孕產(chǎn)婦及圍生兒死亡率，是產(chǎn)科常用手術(shù)方式。近年來剖宮產(chǎn)率不斷升高，本院2006年至2008年剖宮產(chǎn)率為27%，而2008年至2010年剖宮產(chǎn)率為35%～40%。二次剖宮產(chǎn)率也在升高，打開腹腔后發(fā)現(xiàn)均有不同程度的粘連，有的甚至難以進入腹腔，只能勉強暴露子宮下段，取出胎兒，增加了手術(shù)難度及風(fēng)險，給產(chǎn)婦及醫(yī)生帶來了許多不必要的煩惱。尤其是臨產(chǎn)后因胎膜早破或頻繁的陰道檢查、肛門檢查，易導(dǎo)致羊水污染，使近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥增多［2～4］。而腹膜外子宮下段剖宮產(chǎn)系腹膜外操作，是將圍繞膀胱的腹膜與膀胱分離，不進入腹腔，對腸管干擾小，能避免臨產(chǎn)后羊膜腔感染繼發(fā)引起腹腔感染，并發(fā)癥少，術(shù)后發(fā)病率低，恢復(fù)快。山西煤炭中心醫(yī)院對其術(shù)式進行改良，簡化了手術(shù)步驟，改良后的分離腹膜過程完全由術(shù)者本人進行，助手只需拉鉤，因此，只要助手熟悉腹膜內(nèi)子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)就可以，不會影響手術(shù)時間，這是改良法的一大特點。

臨產(chǎn)后試產(chǎn)失敗選擇腹膜外子宮下段剖宮產(chǎn)有其獨特優(yōu)點:a)產(chǎn)婦已進入產(chǎn)程，子宮下段拉長變薄，脂肪堆位置變淺，能很快找到三角區(qū)，容易分離，出血少，改良式兩指快速分離法能迅速分離膀胱與腹膜。b)手術(shù)時間及胎兒娩出時間，均明顯短于腹膜內(nèi)子宮下段剖宮產(chǎn)，為因胎兒窘迫而選擇剖宮產(chǎn)的患者省了寶貴的時間。c)術(shù)后發(fā)病率低。腹膜外子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)不進入腹腔，對腹腔臟器無干擾，不會造成羊水和血液對腹腔的刺激，尤其在有羊膜腔感染的情況下，可以避免繼發(fā)性腹膜炎的發(fā)生，沒有腹腔內(nèi)刺激腸管的操作，減少了腸脹氣、腸麻痹等術(shù)后并發(fā)癥，與其他文獻(xiàn)報道一致［5］。

腹膜外子宮下段剖宮產(chǎn)亦有不足，由于不能進入腹腔，對有卵巢囊腫、輸卵管囊腫及子宮肌瘤的患者，不能同時手術(shù)，增加了二次手術(shù)的幾率。另外，膀胱側(cè)窩處易形成血腫及血液積聚，引起術(shù)后發(fā)熱，所以在選擇該手術(shù)方式時，要嚴(yán)格選擇產(chǎn)婦，產(chǎn)前彩超篩查除外合并癥，術(shù)者要熟練掌握腹膜外剖宮產(chǎn)，術(shù)中要嚴(yán)密止血，膀胱側(cè)窩處要反復(fù)沖洗，使腹膜外剖宮產(chǎn)在臨床進一步推廣。

［1］馬彥彥.新式剖宮產(chǎn)術(shù)［M］.北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社，1997.

［2］楊慧霞，任 茁.剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期預(yù)防性抗生素的應(yīng)用［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2008，24(10):732-733.

［3］沈紅玲，任芬若，李紅雨，等.剖宮產(chǎn)術(shù)對再次婦科手術(shù)的影響［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2008，18(10):615-616.

［4］余青萍.新式剖宮產(chǎn)術(shù)后腹膜粘連情況分析［J］.中國婦幼保健，2005，20(10):1221-1222.

［5］孫 選，林 峰.改良式腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)式［J］.中國婦幼保健，2007，28(22):4033-4034.