劉紅玲

(山西醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院，山西太原 030053)

隨著糖尿病患病率的不斷升高，人類壽命的延長，糖尿病患者合并其他疾病的幾率也隨之增加。有許多疾病的治療需要應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，這可加重糖尿病患者病情，甚至發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒等嚴(yán)重并發(fā)癥，也不利于合并癥的控制。為進(jìn)一步研究糖尿病患者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素時血糖的特點(diǎn)，探尋安全有效的治療方式，山西醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院采用連續(xù)皮下胰島素泵輸注和多次皮下胰島素注射法治療應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的糖尿病患者，比較兩組患者血糖特點(diǎn)及血糖控制情況。現(xiàn)分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2008年6月至2011年6月在山西醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院門診部、住院部就診的患有糖尿病且需要應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療的患者40例，其中男性17例，女性23例，平均年齡(49.1±10.5)歲，糖尿病病程5～21年。合并血液系統(tǒng)疾病如特發(fā)性血小板減少性紫癜、多發(fā)性骨髓瘤等10例，免疫系統(tǒng)疾病如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等18例，結(jié)核性胸膜炎、腹膜炎10例，格林巴利2例。將40例隨機(jī)分為兩組，胰島素泵輸注組(CSII組)及胰島素多次皮下注射組(MSII組)，兩組在年齡、性別、病程、入組時血糖水平、體重指數(shù)、激素用量等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法

所有患者均采用糖皮質(zhì)激素如潑尼松、甲潑尼龍、地塞米松治療，采用口服或靜脈點(diǎn)滴給藥，將各種激素的用量換算成潑尼松(潑尼松5 mg相當(dāng)于地塞米松0.75 mg、甲潑尼龍4 mg)，劑量為30～252.5 mg，每日上午給藥一次。治療前已用胰島素治療的患者，胰島素起始量不變，未用者按0.5 U/kg計(jì)算胰島素劑量。CSII組采用的門冬胰島素(又稱諾和銳，諾和諾德公司生產(chǎn))治療，50%為基礎(chǔ)量，模擬人體胰島素分泌模式持續(xù)胰島素泵泵入，50%為餐前量，分配至三餐前泵入(應(yīng)用美敦力胰島素泵，公司生產(chǎn))。MSII組采用門冬胰島素三餐前皮下注射，精蛋白生物合成人胰島素(諾和靈N)睡前皮下注射。監(jiān)測三餐前、三餐后2 h、睡前血糖(應(yīng)用羅氏公司樂康血糖儀測末梢血)，應(yīng)用胰島素泵者加測3:00時血糖。根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整胰島素用量，觀察兩周。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn)

目標(biāo)血糖為空腹血糖4.4～7 mmol/L，餐后2 h血糖4.4～10 mmol/L;低于3.9 mmol/L為低血糖。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

糖尿病患者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素時，空腹血糖較低(4.81±2.35)mmol/L，血糖升高以午后至睡前明顯。兩組血糖均達(dá)到目標(biāo)血糖值，低血糖發(fā)生次數(shù)兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，CSII組血糖達(dá)標(biāo)時間、胰島素用量均低于MSII組(均P＜0.05)。見表1。

表1 兩組各項(xiàng)指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組各項(xiàng)指標(biāo)比較(±s)

組別 血糖達(dá)標(biāo)時間/d 胰島素用量/U 低血糖次數(shù)CSII 6.31±1.39 38.53±4.62 1 MSII 8.56±1.84 40.84±3.28 3 t值4.36 2.42 0.279 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

糖皮質(zhì)激素會干擾糖代謝，加重糖尿病，尤其使用較大劑量的糖皮質(zhì)激素，使血糖控制更加困難，不僅原發(fā)病不易控制，還能誘發(fā)糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷［1］。當(dāng)2型糖尿病患者伴發(fā)一些血液系統(tǒng)或免疫系統(tǒng)疾病時，糖皮質(zhì)激素成為治療的必須藥物，臨床就要調(diào)整降糖藥的種類、劑量。2型糖尿病的發(fā)病機(jī)制為胰島細(xì)胞功能減退和胰島素抵抗。糖皮質(zhì)激素升高血糖的主要機(jī)制是:促進(jìn)肝臟中的糖原異生，抑制外周組織對葡萄糖的攝取和利用;增強(qiáng)了其他升糖激素的作用;增加了胰島素抵抗等。

本資料結(jié)果顯示，兩組患者的血糖特點(diǎn)是以午后至睡前血糖升高為主，空腹血糖一般正常，與類固醇性糖尿病的血糖變化相似。一般來說，常用的中效糖皮質(zhì)激素如甲潑尼龍，作用最強(qiáng)的階段是在用藥后4～8 h，潑尼松在患者體內(nèi)作用高峰為 6～8 h，故在每日上午給藥一次的模式下，患者的血糖以午餐后升高為主，較大劑量糖皮質(zhì)激素治療10～14 d，其內(nèi)源性皮質(zhì)醇分泌完全被抑制，患者在4～10 h既無內(nèi)源性也無外源性糖皮質(zhì)激素的糖異生作用，因而易發(fā)生空腹?fàn)顟B(tài)低血糖［2］。本資料結(jié)果顯示，應(yīng)用激素2 d后患者血糖升高明顯，但無空腹低血糖發(fā)生，與本資料所選患者本身即為糖尿病和所用激素劑量較大有關(guān)。根據(jù)此特點(diǎn)，CSII組加大10:00～20:00段的基礎(chǔ)量，尤其是13:00～18:00 段，平均計(jì)量達(dá)(1.1±0.32)U/h;MSII組增加午餐前胰島素劑量，這也是CSII組血糖達(dá)標(biāo)時間更短的原因之一。

本資料結(jié)果表明，CSII治療法是最符合生理狀態(tài)的胰島素輸注方式，模擬正常胰腺胰島素分泌模式，24 h不間斷向體內(nèi)輸入胰島素，餐前根據(jù)需要靈活調(diào)整胰島素負(fù)荷量以控制餐后高血糖。胰島素泵分時段按不同速度連續(xù)輸入小劑量胰島素，可有效平穩(wěn)控制血糖，避免使用長效胰島素時夜間峰值引起低血糖，且胰島素泵輸注時間精確，血糖變異小。本研究比較了糖尿病患者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素血糖升高明顯時使用胰島素泵及每日多次皮下注射胰島素治療的效果，結(jié)果顯示兩組均可有效控制血糖，低血糖發(fā)生次數(shù)相似，但CSII組所用胰島素量較少，血糖達(dá)標(biāo)時間短，患者痛苦少。

［1］Panthakalam S BD，Klimiuk P.The Prevalence and Management of Hyperglycaemia in Patients with Rheumatoid Arthritis on Corticosteroid Therapy［J］.Scott Med J，2004，49(4):139-141.

［2］Vondra K HR.Glucocorticoids and Diabetes Mellitus［J］.Vnitr Lek，2006，52(5):493-497.