王積明

隨著生活水平的逐年的增長，中國老齡化現(xiàn)象越來越明顯。活動的不便，增加了老年人外傷性骨折的比率。在老年性髖部骨折中股骨轉(zhuǎn)子間骨折的比例為10% ～34%［1］。目前臨床上的治療方法包括動力髖螺釘系統(tǒng)(DHS)、保守治療以及近年來才開始流行的股骨近端鎖定鋼板。由于轉(zhuǎn)子間的血運十分豐富，所以理論上只要骨折復(fù)位可以，不一定必須是解剖復(fù)位并且保持穩(wěn)定，很少會出現(xiàn)骨折不愈合的現(xiàn)象［2］。但是在臨床上，老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的術(shù)后恢復(fù)并不如理論上如此樂觀。通過對178例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的觀察，發(fā)現(xiàn)股骨近端鎖定鋼板治療老年轉(zhuǎn)子間骨折有著令人十分滿意的結(jié)果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次統(tǒng)計的176名患者均為外傷性，同時均無開放性創(chuàng)口。男81人，女95人。骨折分型為:Ⅰ型72例，Ⅱ型34例，Ⅲ型32例，Ⅳ型38例。

1.2 方法

1.2.1 分組 將176例患者分為股骨近端鎖定鋼板治療66例、動力髖螺釘(DHS)60例、保守治療50例。三組在年齡、性別、骨折程度上的差別沒有統(tǒng)計學(xué)意義，存在可比性。

1.2.2 手術(shù)方法 股骨近端鎖定鋼板組:患者麻醉后，取仰臥位，將患側(cè)臀部墊高。在患側(cè)的股骨外側(cè)大轉(zhuǎn)子上做向下的縱行切口，暴露骨折處，清除骨折部位的淤血以及小的骨折碎片。在C形X線透視機的幫助下，復(fù)位骨折斷端，復(fù)位滿意后，在大轉(zhuǎn)子的前外及后外分別向股骨頸方向穿入3枚較細(xì)的鋼針，取蛙式位，透視后確定復(fù)位滿意。不剝離骨膜，將備好的鋼板貼近股骨從近端向遠(yuǎn)端慢慢潛行，使之處于股骨上段外側(cè)面。根據(jù)導(dǎo)向套筒的指引，向股骨頭頸部穿入三枚細(xì)鋼針，切不可一穿到底，需要在透視鏡的幫助下時刻觀察，要距離頭下1～2 mm。取出3枚細(xì)鋼針，以探針探知深度，選擇合適的螺釘長度，加以固定。不可用力上釘，一方面避免破絲，另一方面也避免將來不好將鋼板取出。再次透視，固定無誤后取出用以臨時固定的三枚鋼釘。沖洗，縫合。

動力髖螺釘(DHS)組:體位、切口的選擇同上組，從大轉(zhuǎn)子的頂點向下沿股骨頭頸方向打入克氏針，在透視機下確定骨折復(fù)位良好后，依次鉆孔、測深并安裝螺釘以及鋼板，最后擰入尾釘。

術(shù)后第一天即進(jìn)行換藥，觀察傷口的情況，患肢穿丁字鞋保持呈外展30°位制動。第一天即可進(jìn)行等長收縮的鍛煉，逐漸加強到髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)以及踝關(guān)節(jié)的主動鍛煉。出院后，要定期復(fù)診。根據(jù)X線片決定拄拐的時間，受傷后8到12個周骨折線模糊后可以囑咐患者適當(dāng)?shù)姆龉障麓矡o負(fù)重的活動。

保守治療組:患者入院確診之后，給予適當(dāng)?shù)耐夤潭恳?，牽? d同時伴有抗生素及活血化瘀等治療措施，之后施與手法復(fù)位。復(fù)位后給予石膏外固定一個月，同時配合藥物治療。

1.3 觀察內(nèi)容 觀察三組的臨床治療效果，按Harris的評分標(biāo)準(zhǔn)［3］:疼痛、功能、關(guān)節(jié)活動度、畸形4個方面。90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為中，70分以下為差。每組的優(yōu)良率算法公式為:(優(yōu)+良+中)/該組例數(shù)×100%=優(yōu)良率。觀察的指標(biāo)為:①采取治療措施之后髖關(guān)節(jié)活動時間。②下床活動的時間。③骨痂生成時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。采取的是t檢驗來對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 股骨近端鎖定鋼板治療以及動力髖螺釘治療組患者切口愈合良好，無不良現(xiàn)象發(fā)生;保守治療組患者沒有出現(xiàn)發(fā)熱現(xiàn)象。現(xiàn)將評分列表公布于下。

2.2 觀察內(nèi)容

表1 三組的臨床療效(例)

表2 三組的觀察內(nèi)容(±s)

表2 三組的觀察內(nèi)容(±s)

3 討論

臨床觀察可以看出，股骨近端鎖定鋼板的髖關(guān)節(jié)活動時間、下床時間、骨痂形成的最早。臥床時間的增加，更多的是增加了罹患各種疾病的機率，最常見的就是褥瘡和墜積性肺炎等。股骨近端鎖定鋼板最大可能保留了骨膜，正是因為鋼板位于骨膜外，這種固定方式近似等于外固定，所以極大的縮短了恢復(fù)時間，盡早的進(jìn)行髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)以及踝關(guān)節(jié)的功能活動［4］。而且股骨近端鎖定鋼板具有明顯的力學(xué)優(yōu)勢，鎖定鋼板在外形上同轉(zhuǎn)子下外形相同不僅增加了鋼板與骨折處的貼合程度而且對轉(zhuǎn)子也有很好的支撐作用;三處螺釘?shù)匿摪彐i定在早期的功能鍛煉中對骨折處有著很好的穩(wěn)定作用，能夠很好的保持手術(shù)中的復(fù)位避免了螺釘不穩(wěn)導(dǎo)致的各種畸形。所以股骨近端鋼板鎖定對于老年性股骨轉(zhuǎn)子間骨折有著較臨床療法優(yōu)良的治療效果。極大的降低了髖關(guān)節(jié)外翻、畸形、鋼板松動的發(fā)生率，同時極大的縮短了治療及恢復(fù)時間。值得在臨床上廣泛推行。

［1］李文正.DHS在老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療中的體會．當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17(8):86-87．

［2］董紀(jì)元，李國宏.胡永成等老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折圍手術(shù)期的治療分析．中華骨科雜志，2010，20(8):476-479．

［3］劉云鵬，劉沂.骨與關(guān)節(jié)損傷和疾病的診斷分類及功能評定標(biāo)準(zhǔn)．北京:清華大學(xué)出版社，2002:216．

［4］唐志榮，尹東，等.老年性骨質(zhì)疏松患者股骨近端骨質(zhì)量的改變．中國臨床康復(fù)，2009，9(3):200-201．