趙五煜

急性穿孔是胃十二指腸潰瘍最嚴(yán)重的并發(fā)癥，本病發(fā)病急、變化快、病情較重，若不及時(shí)治療常出現(xiàn)全身中毒癥狀到危急患者生命。目前治療急性穿孔的主要手段有單純穿孔修補(bǔ)術(shù)及胃大部切除術(shù)［1］，但是對(duì)于部分癥狀較輕的患者及手術(shù)耐受性較差的老年患者，手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)較大。我院采用穿刺引流治療胃十二指腸潰瘍急性穿孔24例，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月至2011年12月我院共收治胃十二指腸潰瘍急性穿孔患者65例，其中男43例，女22例，年齡25～68歲，平均(52.6±2.7)歲;入院時(shí)間為5～36 h，平均(15.8±2.4)h;其中胃潰瘍并發(fā)急性穿孔18例，十二指腸潰瘍并發(fā)急性穿孔47例;空腹穿孔36例，飽食后穿孔29例。所有患者入院后均完善各項(xiàng)檢查，根據(jù)病史和輔助檢查結(jié)果明確診斷。征求患者意愿，在合理判斷病情的基礎(chǔ)上選擇治療方式，其中24例患者選擇穿刺引流治療(穿刺組)，41例患者選擇手術(shù)治療(手術(shù)組)。兩組患者在年齡、性別、入院時(shí)間、潰瘍部位及病情方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 穿刺引流法 患者取側(cè)臥位，行B超檢查，確定積液最低點(diǎn)，在體表做好標(biāo)記，在B超引導(dǎo)下選擇帶穿刺針芯的引流管穿入積液內(nèi)，拔除針芯進(jìn)行引流。若腹腔內(nèi)存在多處積液可分別予以引流，對(duì)與積液較多的部位，可在積液的最上極放置一根細(xì)引流管，可應(yīng)用抗生素直接沖洗腹腔。治療過(guò)程中注意保持引流管通暢，并觀察引流液的色、量及性質(zhì)的變化。引流管要每日用生理鹽水和甲硝唑沖洗，防止感染。當(dāng)引流液少于20 ml/d時(shí)可撥出引流管［2］。引流期間常規(guī)使用抗生素控制感染，給予質(zhì)子泵抑制劑和H2受體拮抗劑降低胃酸分泌，根除幽門螺桿菌病，并注意維持患者水電解質(zhì)平衡。治療期間禁食，進(jìn)行胃腸減壓，可給予靜脈輸注營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，癥狀緩解后可給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。

1.2.2 手術(shù)治療組 患者在硬膜外麻醉或全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)，首先在右上腹直肌處做長(zhǎng)約10 cm的切口，探查穿孔部位，生理鹽水徹底沖洗穿孔處及腹腔，根據(jù)患者情況確定手術(shù)方式。單純穿孔修補(bǔ)術(shù)患者縫合穿孔灶并結(jié)扎固定;胃大部切除術(shù)者在切除遠(yuǎn)端部分胃組織后行胃-腸吻合術(shù)。手術(shù)完畢后留置腹腔引流管。其他治療同穿刺引流組。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)、肛門排氣時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件對(duì)統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及肛門排氣時(shí)間比較 穿刺組手術(shù)時(shí)間明顯低于手術(shù)組(P＜0.05)，兩組在住院時(shí)間和肛門排氣時(shí)間方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具體見表1。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及肛門排氣時(shí)間比較

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 穿刺組患者術(shù)后無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)，無(wú)患者中轉(zhuǎn)手術(shù);手術(shù)組患者有1例出現(xiàn)術(shù)后感染，1例吻合口瘺，并發(fā)癥發(fā)生率為0.49%，經(jīng)治療后痊愈出院。

3 討論

由于現(xiàn)代生活方式的改變，胃十二指腸潰瘍的發(fā)病率呈現(xiàn)出逐漸上升的趨勢(shì)，合并急性穿孔者也越來(lái)越多。急性穿孔常發(fā)生于胃十二指腸前壁，十二指腸潰瘍者發(fā)病率明顯高于胃潰瘍［3］。臨床表現(xiàn)為突發(fā)的上腹部疼痛，全腹壓痛及反跳痛，伴有惡心、嘔吐，若不能及時(shí)治療可出現(xiàn)中毒性休克。目前治療急性穿孔的手段仍然是以手術(shù)為主，包括單純穿孔修補(bǔ)術(shù)和胃大部切除術(shù)。胃大部切除術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥較多，體質(zhì)較差特別是老年患者多難以耐受，臨床上該手術(shù)方式的使用率逐漸降低。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡下行單純穿孔修補(bǔ)術(shù)越來(lái)越受到患者的歡迎，但設(shè)備昂貴，手術(shù)費(fèi)用較高，基層醫(yī)院很難開展。

應(yīng)用穿刺引流法治療胃十二指腸潰瘍急性穿孔，在B超引導(dǎo)下進(jìn)行操作，定位準(zhǔn)確、創(chuàng)傷較小，患者的耐受性較高，引流過(guò)程中可應(yīng)用抗生素直接沖洗感染，對(duì)于一般情況較差，不能耐受手術(shù)的患者是一個(gè)較好的選擇。從本研究中可以看出穿刺引流組手術(shù)時(shí)間較手術(shù)組短，住院時(shí)間和肛門排氣時(shí)間則差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；颊咝g(shù)后無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)，無(wú)患者中轉(zhuǎn)手術(shù)。該手術(shù)方式的缺點(diǎn)是不能明確穿孔的大小及腹腔感染程度，不能獲取病變部位組織進(jìn)行病理檢查。治療過(guò)程中若患者癥狀加重，B超顯示腹腔內(nèi)有大量積氣和積液，出現(xiàn)中毒性休克者應(yīng)立即手術(shù)治療［4］。雖然該方法療效顯著，但是仍然缺乏充分的資料支持，因此臨床還需要進(jìn)一步研究觀察。

［1］崔翠.穿刺引流治療胃十二指腸潰瘍急性穿孔療效觀察．醫(yī)學(xué)信息(下旬刊)，2011，24(4):51．

［2］張國(guó)虎，龔加慶，王培紅，等.B超引導(dǎo)下穿刺引流治療老年胃十二指腸潰瘍急性穿孔患者的療效評(píng)價(jià)．中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2010，17(11):1186-1189．

［2］賈寶慶，李榮.急性上消化道穿孔的非手術(shù)治療．醫(yī)學(xué)綜述，2008，14(16):2534-2535．

［3］楊衛(wèi)富，印山河，朱華生.胃十二指腸潰瘍急性穿孔急診治療策略．中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2009，9(1):21-23．