王新玲 王 薇 孫國(guó)良 (克拉瑪依市中心醫(yī)院CT科，新疆 克拉瑪依 834000)

預(yù)防性服用利塞膦酸鈉降低絕經(jīng)后婦女骨折風(fēng)險(xiǎn)的Meta分析

王新玲 王 薇 孫國(guó)良 (克拉瑪依市中心醫(yī)院CT科，新疆 克拉瑪依 834000)

目的 系統(tǒng)評(píng)價(jià)利塞膦酸鈉對(duì)絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松性骨折的一級(jí)預(yù)防及二級(jí)預(yù)防作用。方法 按照Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法，計(jì)算機(jī)檢索Medline(1966年至2010年4月)、Embase(1966年至2010年4月)、Cochrane圖書館(2010年第二期)及中國(guó)生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)(1979年至2010年4月)，并采用手工檢索等方法收集會(huì)議文獻(xiàn)。收集所有相關(guān)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的軟件Revman 5進(jìn)行Meta分析，以獲得利塞膦酸鈉對(duì)絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松性骨折的一級(jí)預(yù)防及二級(jí)預(yù)防作用的相關(guān)證據(jù)。結(jié)果 經(jīng)全面檢索及篩查后，共納入7個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。Meta分析表明，就二級(jí)預(yù)防而言，每天服用5 mg利塞膦酸鈉對(duì)于減少脊椎、髖及非脊椎骨折有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但就一級(jí)預(yù)防而言，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)減少骨折的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。服用利塞膦酸鈉1年后骨質(zhì)疏松性骨折開(kāi)始減少，3年后其二級(jí)預(yù)防對(duì)骨質(zhì)疏松性骨折的減少有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與利塞膦酸鈉相關(guān)的不良反應(yīng)沒(méi)有增加。結(jié)論 利塞膦酸鈉的二級(jí)預(yù)防能減少絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生。但仍需就其一級(jí)預(yù)防、腕部骨折的預(yù)防及少見(jiàn)的藥物不良反應(yīng)進(jìn)一步研究。

利塞膦酸鈉;骨質(zhì)疏松性骨折;絕經(jīng)后;預(yù)防;系統(tǒng)評(píng)價(jià)

骨質(zhì)疏松(OP)最常見(jiàn)的后果是脊椎、髖和腕部骨折，此外還有其他部位骨折(非脊椎骨折)。OP引起的骨折已成為老年人縮短壽命、致殘、致畸的主要原因。存在既往發(fā)生的OP性骨折是將來(lái)發(fā)生骨折的重要危險(xiǎn)因素〔1〕。有學(xué)者證實(shí)已患有一次脊椎骨折的婦女有更高的死亡率〔2〕?；加蠴P的50歲婦女的積累壽命骨折風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)60%。因此，有效地預(yù)防這些婦女骨折將對(duì)其病態(tài)有較大的影響，對(duì)其死亡率有著雖小但很重要的影響。目前治療OP的藥物主要有骨吸收抑制劑和骨形成促進(jìn)劑兩大類。以往有較多研究證實(shí)利塞膦酸鈉能增加骨密度及減少OP性骨折的發(fā)生〔3～7〕，本文旨在利用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法，全面評(píng)估利塞膦酸鈉對(duì)預(yù)防絕經(jīng)后婦女OP性骨折的療效。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 絕經(jīng)后婦女接受阿侖膦酸鈉一級(jí)預(yù)防、二級(jí)預(yù)防的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。根據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)的相關(guān)定義確定一級(jí)預(yù)防與二級(jí)預(yù)防，即：(1)如果某研究的納入標(biāo)準(zhǔn)限定參與者的骨密度較峰值骨量低≥2 SD，或曾患過(guò)脊椎壓縮骨折，那么該研究被認(rèn)定為二級(jí)預(yù)防，反之為一級(jí)預(yù)防。(2)如果相關(guān)文獻(xiàn)未明確提出納入標(biāo)準(zhǔn)，那么該研究的基線如下：① 如果納入婦女的骨密度的平均T值低于峰值骨量＜2 SD，或納入?yún)⑴c者脊椎骨折的患病率低于20%，認(rèn)為是一級(jí)預(yù)防;②當(dāng)這些數(shù)據(jù)未提供時(shí)，如果平均年齡≥62歲認(rèn)為該研究是二級(jí)預(yù)防。1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除隨訪時(shí)間不足一年或未報(bào)道骨折結(jié)果的研究。

1.2 干預(yù)措施 治療組為服用任何劑量阿侖膦酸鈉至少一年的婦女，對(duì)照組為接受安慰劑，或鈣和(或)維生素D的婦女。如該研究使用鈣和(或)維生素D作為對(duì)照組，則治療組也同時(shí)應(yīng)用。

1.3 結(jié)局指標(biāo) ①主要指標(biāo)：骨折患病率，包括：脊椎骨折VFs)，髖部骨折(HFs)，腕部骨折(WFs)及非脊椎骨折(NVFs)。②次要指標(biāo)：退出研究的人數(shù)，包括因藥物不良反應(yīng)而退出的患者數(shù)及其他原因退出的患者數(shù)。

1.4 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索MEDLINE(1966～2010.4)、EM-base(1974～2010.4)、Cochrane圖書館臨床對(duì)照試驗(yàn)庫(kù)(2010年第2期)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(1978～2010.4)。手工檢索已納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)以及會(huì)議論文，向本領(lǐng)域?qū)＜?、制藥公司索要未發(fā)表文獻(xiàn)。用Google搜索引擎在互聯(lián)網(wǎng)上搜索相關(guān)文獻(xiàn)。文獻(xiàn)檢索語(yǔ)種為英文。英文檢索詞包括randomized clinical trials，RCT，osteoporosis，postmenopausal(PM)，bone density，BMD，risedronate，bisphosphonate，fracture 等。中文檢索詞包括隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，RCT，骨質(zhì)疏松，絕經(jīng)后(PM)，骨密度，BMD，利塞膦酸鈉，二磷酸鹽，骨折等。

1.5 文獻(xiàn)篩選及資料提取 由兩位研究者獨(dú)立對(duì)檢索到的文獻(xiàn)進(jìn)行篩選。對(duì)有分歧的研究通過(guò)討論或由第三位研究者決定是否納入。對(duì)設(shè)計(jì)好的資料提取表格進(jìn)行預(yù)試驗(yàn)，以保證其可理解性、可操作性并能全面提取資料。對(duì)資料提取者進(jìn)行培訓(xùn)，由兩名資料收集者獨(dú)立提取資料，如有分歧通過(guò)討論解決或由第三方?jīng)Q定。對(duì)信息不完整或有疑惑的研究通過(guò)電子郵箱聯(lián)系作者。

1.6 質(zhì)量評(píng)價(jià) 根據(jù)Cochrane Reviewer's Handbook 5.0.1的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)納入的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究的質(zhì)量：①隨機(jī)方法(充分、不清楚、不充分);② 隱蔽分組(充分、不清楚、不充分);③盲法：研究是否采用了盲法，分為單盲，雙盲和三盲(患者、研究者、結(jié)果評(píng)價(jià)者)(是、不清楚、否)。④ 結(jié)果數(shù)據(jù)是否完整(完整、不清楚、不完整);⑤ 是否報(bào)告全部結(jié)果(是、不清楚、否);⑥其他潛在的可能影響療效的偏倚因素(不存在、不清楚、存在)。

對(duì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的評(píng)價(jià)：當(dāng)6個(gè)方面均為充分或滿足條件時(shí)，其為高質(zhì)量，只要有一個(gè)或以上條件為不清楚即為中等質(zhì)量，只要有一個(gè)條件為不充分或未滿足時(shí)即為低質(zhì)量。再根據(jù)GRADE證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度分級(jí)的共識(shí)分為四級(jí)：高、中、低和極低〔8〕。

GRADE證據(jù)質(zhì)量及其定義如下：①高質(zhì)量：進(jìn)一步研究也不可能改變?cè)摨熜гu(píng)估結(jié)果的可信度;②中等質(zhì)量：進(jìn)一步研究很可能影響該療效評(píng)估結(jié)果的可信度，且可能改變?cè)撛u(píng)估結(jié)果;③低質(zhì)量：進(jìn)一步研究極有可能影響該療效評(píng)估結(jié)果的可信度，且該評(píng)估結(jié)果很可能改變;④極低質(zhì)量：任何療效評(píng)估結(jié)果都很不確定。

GRADE證據(jù)質(zhì)量分級(jí)方法中，無(wú)嚴(yán)重缺陷的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)成為高質(zhì)量證據(jù)，無(wú)突出優(yōu)勢(shì)或有嚴(yán)重缺陷的觀察性研究屬于低質(zhì)量證據(jù)。

可能降低證據(jù)質(zhì)量的因素有：研究的局限性，結(jié)果不一致，間接證據(jù)，精確度不夠，發(fā)表偏倚;可能增加證據(jù)質(zhì)量的因素有：效應(yīng)值很大，可能的混雜因素會(huì)降低療效，劑量-效應(yīng)關(guān)系。

如果隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中存在可能降低證據(jù)質(zhì)量的因素，則降為中等質(zhì)量;如觀察性研究中有增加證據(jù)質(zhì)量的因素，則上升為中等質(zhì)量，但觀察性研究中如有增加證據(jù)質(zhì)量的因素，則將為極低質(zhì)量。GRADE證據(jù)等級(jí)最后需在GRADEpro軟件中按照軟件的頁(yè)面提示將上述評(píng)價(jià)指標(biāo)輸入而得出。

1.7 資料分析 使用RevMan 5.0軟件進(jìn)行Meta分析。二分類變量采用Mantel-Haenszel Risk Ratio法分析(RR)，小概率事件采用Peto-OR法分析。連續(xù)性變量采用加權(quán)均數(shù)差(SMD)作為效應(yīng)量。以各效應(yīng)量及其95%CI(confidence interval)表示結(jié)果，其中RR/OR值以≠1、SMD以≠0表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

首先對(duì)納入研究進(jìn)行臨床異質(zhì)性分析，如有臨床異質(zhì)性則資料不能合并，僅作描述性分析。若無(wú)臨床異質(zhì)性進(jìn)一步分析統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(x2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水平：P＜0.05)。

將擬合并分析的各研究的相關(guān)數(shù)據(jù)輸入到RevMan 5.0，軟件自動(dòng)計(jì)算出研究間異質(zhì)性的x2值及P值，如各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，則選擇固定效應(yīng)模型(Fixed Effect)進(jìn)行Meta分析;反之，對(duì)產(chǎn)生異質(zhì)性的原因進(jìn)行分析和處理，根據(jù)研究的干預(yù)措施、用藥方法、劑型、劑量等不同行亞組分析，直至異質(zhì)性消失，這時(shí)對(duì)亞組進(jìn)行固定效應(yīng)模型分析。

如異質(zhì)性無(wú)法消除，則根據(jù)I2衡量研究結(jié)果間異質(zhì)程度的大小，如I2≤50%，其異質(zhì)性可以接受，仍選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。如I2＞50%，則使用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。對(duì)不能提供原始數(shù)據(jù)的研究采用描述性分析。有低質(zhì)研究或存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性時(shí)，去除相關(guān)數(shù)據(jù)做敏感性分析。當(dāng)一個(gè)結(jié)局指標(biāo)納入的研究數(shù)量≥9個(gè)時(shí)，繪制漏斗圖并分析發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初篩檢出501篇文獻(xiàn)，經(jīng)閱讀題目及摘要后初步納入41篇文獻(xiàn)，再閱讀全文、篩查，排除重復(fù)發(fā)表、非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、雖為RCT但對(duì)照組與本研究的納入標(biāo)準(zhǔn)不符、隨訪不足1年、系擴(kuò)展研究但治療已中斷、未報(bào)道骨折數(shù)據(jù)且與作者聯(lián)系仍不能得到者。最終納入7篇英文文獻(xiàn)〔9～15〕，研究地點(diǎn)均在國(guó)外。

2.2 納入研究的一般情況 7個(gè)研究共納入14 049位受試者。各研究組間基線較一致。見(jiàn)表1。

2.3 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià) 見(jiàn)表2。

2.4 5 mg利塞膦酸鈉預(yù)防OP性骨折

2.4.1 VFS 共納入 5 個(gè)研究〔10～12，14，15〕，又分為兩個(gè)亞組，一個(gè)為一級(jí)預(yù)防組，納入2個(gè)研究〔12，14〕，另一個(gè)為二級(jí)預(yù)防組，納入 3 個(gè)研究〔10，11，15〕。研究間具有同質(zhì)性(P=0.65，I2=0)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示一級(jí)預(yù)防亞組內(nèi)組間脊椎骨折的差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔RR=0.97，95%CI(0.42，2.25)〕，二級(jí)預(yù)防亞組內(nèi)組間脊椎骨折的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔RR=0.61，95%CI(0.50，0.76)〕，而合并后的效應(yīng)值差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔RR=0.63，95%CI(0.51，0.77)〕，故可以認(rèn)為5 mg利塞膦酸鈉的二級(jí)預(yù)防能減少絕經(jīng)后OP性VFS的發(fā)生。

表1 納入研究的一般情況

表2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.4.2 HFS 共納入 4 個(gè)研究〔11，13～15〕，又分為兩個(gè)亞組，一個(gè)為一級(jí)預(yù)防組，納入1個(gè)研究〔14〕，另一個(gè)為二級(jí)預(yù)防組，納入3個(gè)研究〔11，13，15〕。研究間具有同質(zhì)性(P=0.95，I2=0)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示二級(jí)預(yù)防亞組內(nèi)組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔RR=0.74，95%CI(0.59，0.94)〕，故可以認(rèn)為5 mg利塞膦酸鈉的二級(jí)預(yù)防能減少絕經(jīng)后OP性HFS的發(fā)生。

2.4.3 WFS 共納入 3 個(gè)研究〔11，14，15〕，又分為兩個(gè)亞組，即一級(jí)預(yù)防組，納入1個(gè)研究〔14〕，另一個(gè)為二級(jí)預(yù)防組，納入2個(gè)研究〔11，15〕。研究間具有同質(zhì)性(P=0.81，I2=0%)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示二級(jí)預(yù)防亞組內(nèi)組間差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔RR=0.67，95%CI(0.42，1.07)〕，故可以認(rèn)為5 mg利塞膦酸鈉的一、二級(jí)預(yù)防未能減少絕經(jīng)后OP性WFS的發(fā)生。

2.4.4 NVFS 共納入 5 個(gè)研究〔10～13，15〕，又分為兩個(gè)亞組，即一級(jí)預(yù)防組，納入1個(gè)研究〔12〕，另一個(gè)為二級(jí)預(yù)防組，納入4個(gè)研究〔8，13，16，17〕。研究間具有同質(zhì)性(P=0.43，I2=0%)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示一級(jí)預(yù)防亞組內(nèi)組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔RR=0.81，95%CI(0.25，2.58)〕，二級(jí)預(yù)防亞組內(nèi)組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔RR=0.80，95%CI(0.72，0.90)〕，合并后的效應(yīng)值有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔RR=0.80，95%CI(0.72，0.90)〕，故可以認(rèn)為5 mg利塞膦酸鈉的二級(jí)預(yù)防能減少絕經(jīng)后OP性NVFS的發(fā)生。

2.4.5 退出研究的患者 分為兩個(gè)亞組，即因藥物不良反應(yīng)而退出組，納入 5 個(gè)研究〔10～13，15〕，另一個(gè)為其他原因退出組，納6 個(gè)研究〔9～13，15〕。研究間具有同質(zhì)性(P=0.39，I2=6%)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示藥物不良反應(yīng)退出組組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔RR=0.96，95%CI(0.88，1.05)〕，其他原因退出組組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔RR=0.96，95%CI(0.91，1.00)〕，合并后的效應(yīng)值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔RR=0.96，95%CI(0.92，1.00)〕，故可認(rèn)為利塞膦酸鈉不良反應(yīng)并未增多。

2.4.6 一級(jí)預(yù)防與二級(jí)預(yù)防 一級(jí)預(yù)防組納入2個(gè)研究〔12，14〕，二級(jí)預(yù)防組納入 4 個(gè)研究〔10，11，13，14，15〕。二級(jí)預(yù)防組研究間具有異質(zhì)性(P=0.06，I2=59%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示一級(jí)預(yù)防組組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔RR=0.91，95%CI(0.47，1.76)〕，二級(jí)預(yù)防組組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔RR=0.70，95%CI(0.60，0.83)〕，合并后的效應(yīng)值有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔RR=0.71，95%CI(0.62，0.83)〕，故可以認(rèn)為5 mg利塞膦酸鈉的二級(jí)預(yù)防能減少絕經(jīng)后OP性骨折的發(fā)生。2.5 時(shí)間-效應(yīng) 用藥1年時(shí)的預(yù)防效果分為4個(gè)亞組，共納入 3 個(gè)研究〔11，14，15〕。研究間具有同質(zhì)性(P=0.79，I2=0%)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。盡管合并效應(yīng)值有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔RR=0.40，95%CI(0.27，0.59)〕，但實(shí)際上由于其他組納入研究較少，只有脊椎骨折二級(jí)預(yù)防亞組的組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔RR=0.40，95%CI(0.27，0.59)〕，表明服用利塞膦酸鈉5 mg 1年后，盡管總體上能減少OP性骨折的發(fā)生，但主要是對(duì)減少脊椎骨折的發(fā)生有顯著意義。

2.6 用藥3年時(shí)的預(yù)防效果 分為4個(gè)骨折組，均為二級(jí)預(yù)防，共納入 3 個(gè)研究〔11，13，15〕。研究間具有同質(zhì)性(P=0.64，I2=0%)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。四類骨折合并效應(yīng)值〔RR=0.76，95%CI(0.69，0.83)〕均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而各亞組的單獨(dú)效應(yīng)值除腕部骨折外，均與對(duì)照組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明服用5 mg利塞膦酸鈉3年后(二級(jí)預(yù)防)，能減少絕經(jīng)后OP性骨折的發(fā)生(腕部骨折除外)。

3 討論

從總體上來(lái)說(shuō)5 mg利塞膦酸鈉可以減少絕經(jīng)后OP性骨折的發(fā)生，其中尤以二級(jí)預(yù)防的效果顯著，即當(dāng)絕經(jīng)后婦女患有OP時(shí)服用5 mg利塞膦酸鈉能減少的脊椎、髖部及NVFS的發(fā)生。但具體每類骨折，我們發(fā)現(xiàn)5 mg利塞膦酸鈉用作OP性骨折的一級(jí)預(yù)防，各種骨折的風(fēng)險(xiǎn)并沒(méi)有明顯減少。而將所有研究分為一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防兩個(gè)亞組進(jìn)行meta分析也顯示，與對(duì)照組相比一級(jí)預(yù)防的合并效應(yīng)沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但我們認(rèn)為得出該結(jié)論尚需慎重，原因是涉及一級(jí)預(yù)防的研究及樣本量均較少。此外，我們也發(fā)現(xiàn)即使是二級(jí)預(yù)防也未減少腕部骨折的發(fā)生，可能也與納入的相關(guān)研究及樣本量較少有關(guān)。故盡管既往有大量研究認(rèn)為利塞膦酸鈉能改善絕經(jīng)后婦女的骨密度、減少骨折的發(fā)生〔3～7，16，17〕，但如將 OP 性骨折作為 OP 的終點(diǎn)指標(biāo)來(lái)評(píng)判，今后仍需就利塞膦酸鈉對(duì)絕經(jīng)后婦女OP性骨折的一級(jí)預(yù)防及WFS的二級(jí)預(yù)防開(kāi)展設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)、長(zhǎng)期隨訪的大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

我們還簡(jiǎn)要探討了利塞膦酸鈉的時(shí)間-效應(yīng)(time-efficacy)關(guān)系，根據(jù)有限的數(shù)據(jù)我們初步認(rèn)為，至少服用利塞膦酸鈉5 mg/d持續(xù)1年，最好能連續(xù)服用3年才能有效降低OP性骨折的發(fā)生。但仍需進(jìn)一步研究以提高證據(jù)的強(qiáng)度。

此外，我們還簡(jiǎn)要探討了利塞膦酸鈉的藥物不良反應(yīng)。我們的研究顯示治療組因副作用而中斷治療的比例或其他原因的退出率與對(duì)照組相比沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。因此，可以得出結(jié)論各研究的參與者能耐受利塞膦酸鈉的治療，即利塞膦酸鈉的副作用沒(méi)有明顯增加。

本系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)果令人信服、可靠，原因是我們做了全面的文獻(xiàn)檢索、確定了嚴(yán)格的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，及進(jìn)行了嚴(yán)密的數(shù)據(jù)分析。本文的一個(gè)可能缺陷是所納入的文獻(xiàn)相對(duì)較久遠(yuǎn)，與Wells等〔16〕的研究一致，而沒(méi)有近期的文獻(xiàn)。不過(guò)最近的三個(gè)研究也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)滿足本文納入標(biāo)準(zhǔn)的額外文獻(xiàn)〔5～7〕。

我們采用了Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的方法學(xué)開(kāi)展了本研究，結(jié)論相對(duì)可靠。然而，我們結(jié)論還是會(huì)受到所納入的研究本身存在缺陷的影響。如一些研究缺乏對(duì)隱蔽分組的闡述〔9，10，13～15〕，且所有研究均有大量的失訪，可能會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生影響。

還有一個(gè)缺陷是隨訪的期限(1～3年)。而其中第2年數(shù)據(jù)很少，故我們未作統(tǒng)計(jì)分析。而根據(jù)現(xiàn)有數(shù)據(jù)也無(wú)法推測(cè)隨訪期限以外藥物對(duì)骨折的長(zhǎng)期影響。但有臨床研究證實(shí)用藥七年后利塞膦酸鈉仍維持良好的療效〔17〕。

盡管本研究顯示利塞膦酸鈉的藥物不良反應(yīng)與對(duì)照組無(wú)差異，但納入的RCT中的參與者是相對(duì)更健康的人，有著更少的并存疾病，因此相關(guān)結(jié)論或許并不能完全適用于用于普通人群。此外，納入研究的隨訪為1～3年，這無(wú)法評(píng)估利塞膦酸鈉相關(guān)的長(zhǎng)期毒性。而最近，有報(bào)道認(rèn)為利塞膦酸鈉過(guò)度抑制骨轉(zhuǎn)化可能導(dǎo)致股骨及其轉(zhuǎn)子下骨折〔18，19〕，及較少見(jiàn)的頜骨壞死〔20～24〕等。在本系統(tǒng)評(píng)價(jià)中，沒(méi)有任何的研究報(bào)道有這些病例，但仍需小心這些不良反應(yīng)，有必要進(jìn)一步長(zhǎng)期觀察、研究。

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R683

A

1005-9202(2012)17-3644-05;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.17.013

孫國(guó)良(1963-)，男，主任醫(yī)師，主要從事循證醫(yī)學(xué)研究。

王新玲(1971-)，女，副主任醫(yī)師，主要從事骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)CT、MRI診斷研究。

〔2011-08-22收稿 2011-12-12修回〕

(編輯 曹夢(mèng)園)