吳潮源

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)是指應(yīng)用機(jī)械通氣治療48 h后和停用機(jī)械通氣拔除人工氣道48 h內(nèi)發(fā)生的肺實(shí)質(zhì)的感染性炎癥，是機(jī)械通氣過程中常見而又嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。筆者通過對(duì)本地區(qū)的病原菌分布及耐藥性的分析，經(jīng)驗(yàn)性選用抗生素初始治療VAP患者，待病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果出來(lái)后及時(shí)調(diào)整藥物，明顯縮短了VAP患者的通氣時(shí)間和住院時(shí)間，取得滿意療效，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月至2011年3月我院ICU收治的應(yīng)用機(jī)械通氣后并發(fā)VAP患者80例，VAP的確診標(biāo)準(zhǔn)符合經(jīng)典的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。將入選患者隨機(jī)分為兩組，觀察組和對(duì)照組各40例。治療前兩組患者在一般資料方面比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。

1.2 方法 留取標(biāo)本后觀察組患者由筆者遵循全面覆蓋推測(cè)病菌的原則，經(jīng)驗(yàn)性的選用抗生素初始治療，選擇有抗假單胞菌活性的青霉素/酶抑制劑、頭孢菌素、碳青霉烯類，聯(lián)合氨基糖苷和氟喹諾酮類為主，待病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果出來(lái)后及時(shí)調(diào)整藥物;對(duì)照組患者的治療由主管醫(yī)生自行決定初始藥物治療，多選擇非抗假單胞菌頭孢菌素單藥和聯(lián)合用藥。

1.3 療效判定［2］①痊愈:臨床表現(xiàn)緩解，X線胸片示肺部浸潤(rùn)影完全或大部分吸收，實(shí)驗(yàn)室檢查及病原學(xué)檢查均恢復(fù)正常;②顯效:癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，X線胸片示肺浸潤(rùn)影部分吸收，實(shí)驗(yàn)室檢查和/(或)病原學(xué)檢查明顯改善，但未完全恢復(fù)正常;③進(jìn)步:臨床癥狀、體征、X線胸片浸潤(rùn)影，實(shí)驗(yàn)室檢查和/(或)病原學(xué)檢查有所改善，但不顯著;④無(wú)效:用藥72 h后和/(或)調(diào)整治療后病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)或惡化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，兩組療效比較采用Wilcoxon’s秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 治療后觀察組痊愈12例，顯效19例，進(jìn)步4例，無(wú)效5例;對(duì)照組痊愈8例，顯效11例，進(jìn)步10例，無(wú)效11例，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 觀察組和對(duì)照組療效比較(例，%)

2.2 兩組病原菌構(gòu)成 觀察組40例VAP患者呼吸道分泌物中分離出病原菌共57株，其中革蘭陰性細(xì)菌45株，革蘭陽(yáng)性細(xì)菌8株，真菌4株;對(duì)照組40例VAP患者呼吸道分泌物中分離出病原菌共52株，其中革蘭陰性細(xì)菌41株，革蘭陽(yáng)性細(xì)菌9株，真菌2株。

本研究中80例VAP患者呼吸道分泌物中分離出病原菌共109株，其中革蘭陰性桿菌81株;革蘭陽(yáng)性球菌22株;真菌6株，革蘭陰性菌是VAP的主要致病菌。

2.3 細(xì)菌藥敏情況 革蘭陰性菌銅綠假單胞、鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷白桿菌對(duì)頭孢哌酮、哌拉西林等β-內(nèi)酰胺類藥物以及阿米卡星較為敏感，革蘭陽(yáng)性菌對(duì)環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、阿米卡星多有較高的耐藥性，對(duì)亞胺培南、頭孢類耐藥性較低。

2.4 兩組脫機(jī)成功率、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間和轉(zhuǎn)歸情況。見表2。

表2 觀察組和對(duì)照組脫機(jī)成功、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間和轉(zhuǎn)歸情況

3 討論

筆者通過長(zhǎng)期的臨床觀察，對(duì)本地區(qū)的病原菌分布及耐藥性的分析，在ICU中VAP病原菌主要為G-桿菌、G+球菌，并存在多種細(xì)菌和真菌感染，經(jīng)驗(yàn)性選用抗生素初始治療VAP患者。其病原學(xué)和藥物敏感檢測(cè)結(jié)果:80例VAP患者呼吸道分泌物中分離出病原菌共109株，其中革蘭陰性桿菌81株，占74.3%;革蘭陽(yáng)性球菌22株，占20.2%;真菌6株，占5.5%，革蘭陰性桿菌是VAP的主要致病菌。

筆者經(jīng)驗(yàn)性選用有抗假單胞菌活性的青霉素/酶抑制劑、頭孢菌素、碳青霉烯類，聯(lián)合氨基糖苷和氟喹諾酮類治療，待待病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果出來(lái)后及時(shí)調(diào)整藥物。結(jié)果:觀察組臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05);觀察組在抗生素使用時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間以及ICU住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組(P＜0.05);觀察組脫機(jī)成功率明顯高于對(duì)照組(P＜0.05);兩組死亡率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。說明經(jīng)驗(yàn)性的選用β-內(nèi)酰胺類藥物聯(lián)合氨基糖苷和氟喹諾酮類治療能有效覆蓋病原菌，降低耐藥性，縮短了VAP患者的通氣時(shí)間和住院時(shí)間，減少了抗生素的使用時(shí)間，提高其臨床療效，且降低了其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，改善了患者的預(yù)后。

［1］CombesA，Luyt CE，F(xiàn)agon JU，et al.Early predictorsfor infection recur-rence and death inpatientswith ventilator associated pneumonia.Crit Care Med，2007，35(1):146-154.

［2］蔡少華，張進(jìn)川，俞森洋.呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的經(jīng)驗(yàn)性抗生素選擇和治療結(jié)果.中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2004，3(5):281-284.