梅思軍

心房顫動(dòng)［1］(atrial fibrillation，KD)簡(jiǎn)稱房顫，是一種十分常見的心率失常。房顫的發(fā)生呈陣發(fā)性或持續(xù)性，心臟與肺部疾病患者發(fā)生急性缺氧、高碳酸血癥、代謝或血流動(dòng)力學(xué)紊亂時(shí)亦可出現(xiàn)房顫。老年房顫患者部分是心動(dòng)過緩-心動(dòng)過速綜合征的心動(dòng)過速期的表現(xiàn)。房顫并發(fā)體循環(huán)栓塞的危險(xiǎn)性很大，據(jù)統(tǒng)計(jì)，非瓣膜性心臟病者合并房顫，發(fā)生鬧卒中的機(jī)率無房顫者高出5～7倍。二尖瓣合狹窄或二尖瓣脫垂合并房顫時(shí)，腦栓塞發(fā)生的機(jī)率更高。比而華法令能減少栓塞的發(fā)生率，其療效究竟如何，本次選用我院的房顫患者50例，對(duì)其長(zhǎng)達(dá)6個(gè)月的治療觀察，對(duì)比分析?，F(xiàn)對(duì)其臨床資料回顧性分析，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取我院3年間接診的房顫患者50例，年齡48～76歲不等，平均年齡61.7歲。50例患者中風(fēng)濕性心臟病患者9例，冠心病8例，高血壓性心臟病12例，甲狀腺功能亢進(jìn)4例，所窄性心包炎4例，心肌病5例，感染性心內(nèi)膜炎2例，慢性肺源性心臟病6例。有栓塞史者7例。房顫發(fā)作時(shí)心率450次/min以上者21例，450次/min以下者29例。將其隨機(jī)分為2組，2組患者的年齡，性別，病情的嚴(yán)重程度經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 治療組與對(duì)照組患者臨床資料對(duì)照表

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《內(nèi)科學(xué)》［1］的診斷標(biāo)準(zhǔn):①臨床表現(xiàn):心率超過150次/min時(shí)出現(xiàn)心絞痛與心力衰竭的表現(xiàn)，如胸前壓榨性疼痛，心肌、胸悶、呼吸困難等。心率不快時(shí)，患者可無癥狀。②體征:心臟聽診第一心音強(qiáng)弱不等，心率極不規(guī)則，當(dāng)心率過快時(shí)可出現(xiàn)脈搏短促，頸靜脈搏動(dòng)A波消失。③心電圖檢查:P波消失，代之以小而不規(guī)則的基線波動(dòng)，形態(tài)與振幅均變化不定，成為f波;頻率為350～600次/min;心率極不規(guī)則;QRS波形態(tài)通常正常。

2 治療方法

2.1 治療組

2.1.1 一般治療 急性房顫時(shí)，靜脈注射洋地黃、β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑，使安靜時(shí)的心率保持在60～80次/min，輕微運(yùn)動(dòng)后不超過100次/min。必要時(shí)洋地黃與β受體阻滯劑與維拉帕米，預(yù)激綜合征合并房顫禁用洋地黃與鈣通道阻滯劑［2］。如無效可用胺碘酮復(fù)律，如48 h內(nèi)未恢復(fù)可用電復(fù)律。慢性房顫可口服普羅帕酮、胺碘酮，減少發(fā)作的次數(shù)與持續(xù)時(shí)間。

2.1.2 華法令的運(yùn)用 華法令口服，避免沖擊治療口服第1～3日3～4 mg(年老體弱及糖尿病患者半量即可)，3日后給予維持劑量一日2.5～5 mg，可參考凝血時(shí)間調(diào)整劑量使INR值在2～3之間，能安全而有效地預(yù)防腦卒中的發(fā)生。因華法令起效緩慢，治療初3日由于血漿抗凝血蛋白細(xì)胞被抑制，可存在短暫的高凝狀態(tài)，在開始治療時(shí)同時(shí)運(yùn)用肝素鈉，待華法令充分發(fā)揮抗凝效果后再停用肝素鈉［4］。施行長(zhǎng)期抗凝治療應(yīng)考慮個(gè)體的不同狀況，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)藥物可能有潛在的出血危險(xiǎn)。使用時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間，防止出血。治療期間嚴(yán)密觀察口腔黏膜、鼻腔、皮下出血及大便隱血、血尿等，避免不必要的手術(shù)操作，避免過度勞累和易致?lián)p傷的活動(dòng)。若發(fā)生輕度出血，或凝血酶原時(shí)間顯著延長(zhǎng)至正常的2.5倍以上，應(yīng)立即減量或停藥。嚴(yán)重出血可靜脈滴注維生素K110～20 mg。華法令半衰期長(zhǎng)，給藥5～7日療效才可穩(wěn)定［3］。

2.3 對(duì)照組和治療組的區(qū)別 對(duì)照組未給予華法令的治療，其余治療均與治療組相同。

3 結(jié)果

3.1 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 治療3個(gè)月后，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)體征和心電圖檢查，將療效分為3級(jí)。治愈:房顫的心悸、胸悶等癥狀消失，聽診時(shí)心率規(guī)則，心電圖所見正常，未出現(xiàn)梗塞癥狀。好轉(zhuǎn):心肌胸悶等癥狀緩解，心率減慢，逐漸恢復(fù)正常，心電圖表現(xiàn)較治療前改善，梗塞癥狀輕。無效:出現(xiàn)腦梗死，且梗塞癥狀嚴(yán)重。

3.2 統(tǒng)計(jì)方法 兩組內(nèi)及兩組間均采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，所有數(shù)據(jù)均用SPSS 11.5處理。顯著差異為P＞0.05。

3.3 治療結(jié)果 經(jīng)過6個(gè)月的治療后，25例患者中，1例老年患者因肺部感染后出現(xiàn)急性房顫，運(yùn)用華法令后治療組的25例患者僅有2例出現(xiàn)腦梗死，而對(duì)照組為4例，治療組的凝血酶原時(shí)間檢查延長(zhǎng)者為5例，而對(duì)照組為12例，治療組梗塞發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。華法令治療后有瘀斑紫癜者1例，牙齦出血、傷口出血經(jīng)久不愈者2例。治療組有效率92%，對(duì)照組有效率64%。經(jīng)比較，P＞0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表1 治療組與對(duì)照組療效對(duì)照表(例)

4 討論

慢性房顫有較高的栓塞的發(fā)生率，房顫并發(fā)體循環(huán)栓塞的危險(xiǎn)性較大，栓子來自左心房、多在左心耳部，因血流淤滯、心房失去收縮力所致。過去有栓塞史、瓣膜病、高血壓、糖尿病、老年患者、左心室擴(kuò)大、冠心病等使栓塞發(fā)生的危險(xiǎn)更大。華法令為雙香豆類中效抗凝血藥，作用機(jī)制為競(jìng)爭(zhēng)性對(duì)抗維生素K的作用，抑制肝細(xì)胞中凝血因子的合成，還具有降低凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集反應(yīng)的作用，因而具有抗凝和抗血小板聚集的作用。因此，房顫患者運(yùn)用華法令能減少腦梗死的發(fā)生率，值得臨床廣泛推廣。

［1］葉任高，陸再英，謝毅，等.內(nèi)科學(xué)．北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:784-788．

［2］楊平.房顫治療的新認(rèn)識(shí)．醫(yī)學(xué)文選，2006，(4):52-53．

［3］趙雪艷，王麗萍，韓花花.法令治療老年高危栓塞因素心房顫動(dòng)26例療效觀察．河南實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2006，(4):49-50．

［4］何華，馬長(zhǎng)生.華法林在心房顫動(dòng)抗凝治療中的應(yīng)用．國(guó)際心血管病雜志，2008，(01):31-33．