葉廷輝 姜丕橋

遼寧調(diào)兵山鐵煤集團(tuán)總醫(yī)院急診科于2005年至2011年共收治急性心梗合并惡性心律失常共26例，現(xiàn)將搶救體會(huì)作臨床分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組26例，男16例，女10例，年齡31～80歲，平均58歲，均有典型胸痛或以嚴(yán)重心前區(qū)不適發(fā)病，發(fā)病時(shí)間至入急診科為20 min～6 h不等，平均為3 h，入院后立即行心電圖檢查和心電監(jiān)護(hù)，期間發(fā)生惡性室性心律失常事件，如表1。

1.2 治療 發(fā)生上述心律失常，立即給予搶救，措施如下:

1.2.1 室速或短陣室速，如無(wú)血流動(dòng)力學(xué)改變，立即給予胺碘酮150 mg緩慢靜注，繼以1 mg/min持續(xù)靜脈滴注，效果不理想，仍反復(fù)發(fā)作，加用艾司洛爾。如有血流動(dòng)力學(xué)改變，立即給予同步電復(fù)律(雙向波100j)。

表1 表生惡性窒性心律失常事件

1.2.2 室顫患者，建議立即給電復(fù)律(雙相波150j起始)，并靜脈應(yīng)用胺碘酮，必要時(shí)加用艾司洛爾，輔助胸外按壓，電除顫可反復(fù)應(yīng)用，二次電除顫后室顫應(yīng)有發(fā)作，應(yīng)給以氣管插管輔助呼吸。

2 結(jié)果

26例患者經(jīng)上述處理后，20例患者轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律，行靜脈溶栓或急診PCI治療，6例患者搶救無(wú)效死亡。

3 討論

急性心肌梗死后發(fā)生室性心律失常高發(fā)期為冠脈閉塞4 h之內(nèi)，特別是前30 min，包括室性期前收縮、室性心動(dòng)過(guò)速、室顫，6～24 h后明顯減少。STEMI急性期，危及生命的室速和室顫發(fā)生率高達(dá)20%，且可能為STEMI的首發(fā)表現(xiàn)，猝死率較高，需要迅速處理。發(fā)生機(jī)制包括梗死后的代謝與離子變化引起的電不穩(wěn)定，交感神經(jīng)過(guò)度激活及神經(jīng)平衡失調(diào)，再灌注損傷及心肌結(jié)構(gòu)異常［1］。

在急性心肌梗死伴惡性心律失常搶救中，要做到嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，第一時(shí)間行心電監(jiān)測(cè)，并由專人看護(hù)監(jiān)測(cè)設(shè)備，及早、及時(shí)果斷處理各種心律失常。對(duì)于這類心律失常處理的緊急程度，取決于血液動(dòng)力學(xué)狀況。雖然預(yù)防性使用利多卡因可減少室顫發(fā)生，但也可能引起心動(dòng)過(guò)緩和心臟停搏而使病死率增加。因此，使用再灌注治療時(shí)，應(yīng)避免預(yù)防性使用利多卡因［2］。在充分應(yīng)用胺碘酮、艾司洛爾等藥物搶救的同時(shí)，對(duì)需要反復(fù)除顫的患者，要做的堅(jiān)持不懈，不要輕易放棄。我們?cè)?jīng)搶救一名患者，持續(xù)胸外按壓達(dá)2 h，電除顫達(dá)30余次，最終搶救成功。一旦血流動(dòng)力學(xué)允許，應(yīng)立即行急診PCI手術(shù)，只有血管開通后，電穩(wěn)定性才能恢復(fù)。

［1］楊新春，李延輝，王樂(lè)豐.急性冠狀動(dòng)脈綜合征.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:294-296．

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì).急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南.中華心血管病雜志，2010，38:675-678．