仉曉紅，宮玉玲，王海燕，孫洪軍，劉傳璽

1.山東省千佛山醫(yī)院 超聲診療科，山東 濟南 250014；2.山東省立醫(yī)院 心內(nèi)科，山東 濟南 250021

隨著超聲儀器的不斷改進和超聲技術(shù)的提高，胎兒心臟篩查過程中發(fā)現(xiàn)心內(nèi)結(jié)構(gòu)無異常的瓣膜返流檢出率也逐漸增高。本文總結(jié)了2011年3月～8月，在我院行超聲胎兒心臟篩查的296例心內(nèi)結(jié)構(gòu)無畸形、無動脈導(dǎo)管收縮或早閉的胎兒，分析其瓣膜返流發(fā)生情況。

1 資料和方法

1.1 研究對象

選取2011年3月～8月，在我院進行心臟超聲篩查胎兒349例，選擇孕周為20～38周胎兒，排除疑有心內(nèi)結(jié)構(gòu)畸形、動脈導(dǎo)管收縮或早閉胎兒，剔除留有資料不全的病例，余296例為本文研究病例。

1.2 使用儀器

使用GE最新版VIVID E9 超聲診斷儀，4C腹部凸陣探頭，探頭頻率為3～6MHz，啟用胎兒心臟檢查軟件。

1.3 檢查方法

孕婦取平臥或側(cè)臥位，經(jīng)腹壁進行胎兒超聲心動圖檢查。首先明確胎兒體位，確定胎心位置，目測并確定胎兒心軸角度在正常范圍。啟動儀器的局部放大功能，觀察胎心細微結(jié)構(gòu)和血流。常規(guī)觀察心臟四腔切面、左心室流出道切面、右心室流出道切面、三血管氣管切面、動脈弓和導(dǎo)管弓切面，測量主動脈內(nèi)徑和血流、肺動脈內(nèi)徑和血流、卵圓孔大小、導(dǎo)管血流。在心臟四腔切面觀察二、三尖瓣血流，在左、右心室流出道切面觀察主、肺動脈血流；利用儀器的電影回放功能觀察瓣膜返流束，停幀在返流范圍最大時測量返流束的長度，計算返流束長度與房、室腔長度比值；啟動高速脈沖多普勒測算軟件，放置取樣容積于返流束起始部，測算最大返流速度和返流壓差，測量并計算返流持續(xù)時間占整個收縮期或舒張期的時間比例。

1.4 數(shù)據(jù)處理

（1）所有病例和圖像資料均存入Medcare工作站。

（2）胎兒孕齡以周為單位分組，如妊娠20周+（0～6）天記為20～周，以此類推。所有數(shù)據(jù)和資料填入Excel表格。為便于比較心臟篩查結(jié)果，所檢胎心按孕周又分為4組：孕20～24周為第1組，孕25～29周為第2組，孕30～34周為第3組，孕35～38周為第4組。

（3）由于國內(nèi)尚無胎兒二、三尖瓣瓣膜返流的分級標(biāo)準(zhǔn)，總結(jié)國內(nèi)、外部分學(xué)者黃飛雪、陳紹琪、Respondek ML、神兆玉等人[1-4]的文獻資料，把瓣膜返流分為輕、中、重度。輕度返流：速度<180cm/s，返流束長度＜心房長度的1/3，返流持續(xù)時間<收縮期的1/3。中度返流：返流速度>180cm/s，<300cm/s；或返流束長度占心房長度的1/3～2/3；或返流持續(xù)時間＜收縮期的2/3。重度返流: 返流速度>300cm/s；或返流束長度幾乎至房頂；或返流持續(xù)時間幾乎占整個收縮期。主動脈瓣和肺動脈瓣返流分級按返流束面積占心室面積的比例分為：輕度（返流面積占心室面積的1/3以內(nèi)）、中度（返流面積占心室面積的1/3～2/3）、重度（返流面積＞心室面積的2/3）。

（4）使用SPSS13.0 數(shù)據(jù)處理軟件進行統(tǒng)計分析，組間比較采用t檢驗， P<0.05差異有顯著性。

2 結(jié)果

資料保存完整的296例心內(nèi)結(jié)構(gòu)無異常、無動脈導(dǎo)管收縮或早閉致高速三尖瓣反流的胎兒病例，各孕周組胎兒瓣膜返流檢出率，見表1。

由表1可見，所有孕周以三尖瓣返流檢出率最高，與二尖瓣、肺動脈瓣、主動脈瓣比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。三尖瓣返流以輕度返流常見（圖1），與中度返流（圖2）相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。在心內(nèi)結(jié)構(gòu)無畸形、動脈導(dǎo)管收縮或早閉的所有胎兒中，均未見重度返流出現(xiàn)。二尖瓣（圖3）、肺動脈瓣（圖4）、主動脈瓣返流（圖5）也僅見輕度返流病例。所有胎兒以主動脈瓣返流檢出率最低，與其他瓣膜返流比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。三尖瓣返流檢出率組間比較，第2、第3、第4組的總檢出率和輕度返流檢出率幾近相同，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；中度返流在第1組和第2組中的檢出率較高，與其他兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。二尖瓣和肺動脈瓣輕度返流在第3組胎兒中檢出率較高，第2組次之，此兩組瓣膜返流在各孕周組胎兒中的檢出率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。不同孕周組間比較，以第1組檢出率最低，與其他3個孕周組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。

表1 296例心內(nèi)結(jié)構(gòu)無畸形胎兒的瓣膜返流情況匯總表

圖1 三尖瓣輕度返流

圖2 三尖瓣中度返流

圖3 二尖瓣返流

圖4 肺動脈瓣返流

圖5 主動脈瓣返流

3 討論

胚胎在第2周胎心開始發(fā)育，第8周心臟血管結(jié)構(gòu)開始形成，第18周時胎兒心臟可通過超聲心動圖檢查，并能清晰顯示心內(nèi)結(jié)構(gòu)。利用彩色和脈沖多普勒可記錄各個瓣膜和血流通道的血流頻譜。隨著超聲儀器的不斷更新和改進，對血流更加敏感，特別是高速脈沖多普勒可以定位準(zhǔn)確地檢測血流信號。本研究中，共檢出三尖瓣返流175例，總檢出率為59.12%，遠遠高于文獻[1,3-6]中的報告檢出率；有學(xué)者[7]認為，早孕期在11～14周出現(xiàn)三尖瓣返流，常伴有胎兒染色體異常或心內(nèi)其他畸形的發(fā)生。本研究中，孕期在20～23周的胎兒中未發(fā)現(xiàn)三尖瓣返流，僅于孕期在24～周發(fā)現(xiàn)6例，建議孕婦做染色體檢查，未見異常胎兒。胎兒時期的三尖瓣“生理性返流”較常見，此與胎兒時期的特殊循環(huán)系統(tǒng)有關(guān)：

（1）胎兒期以肺循環(huán)為主，肺組織尚未膨脹，肺動脈壓力高于主動脈壓力，故容易出現(xiàn)三尖瓣返流。

（2）胎兒循環(huán)以右心循環(huán)為主，三尖瓣乳頭肌很容易受到缺血、缺氧的影響，出現(xiàn)乳頭肌功能失常，進而發(fā)生三尖瓣返流[3]。

（3）胎兒循環(huán)與母體胎盤循環(huán)密切相關(guān)，母體血管床的阻力也會影響到胎兒循環(huán)，故母體身體狀況和情緒也可能會影響到胎兒右心壓力。我們曾觀察到，孕婦劇烈活動后可立刻檢查到胎兒心臟，如發(fā)現(xiàn)較明顯的三尖瓣返流，讓孕婦休息0.5h后再查胎心，三尖瓣返流明顯減輕或消失。

陳紹琪等人[2]曾總結(jié)了162例正常胎兒二尖瓣返流出現(xiàn)情況，結(jié)果在孕20～22周時有較高的檢出率，在孕28～30周時減少。本研究中，二尖瓣返流和肺動脈瓣返流檢出率分別為8.4%和8.8%，檢出率明顯低于上述結(jié)果，且在孕30～34周時檢出率最高、20～24周及35～38周檢出率較低。觀察結(jié)果的不同，可能有總結(jié)病例數(shù)少的原因，也可能有觀察角度和認識上的差異。但可以肯定的是，胎兒時期二尖瓣“生理性返流”可以存在，返流可隨孕周的增加而有變化。主動脈瓣一般認為很少有生理返流出現(xiàn)，本研究中，在第2組病例中發(fā)現(xiàn)3例，均為輕度返流，其中2例在隨訪觀察至孕31周時返流消失，另1例失訪。

胎兒心臟結(jié)構(gòu)較小，心率較快，胎動頻繁，胎兒超聲心動圖檢查中瓣膜返流容易漏診。新儀器、新技術(shù)的應(yīng)用，提高了異常血流的檢出率。本研究注意到：觀察瓣膜返流時，血流方向與聲束的夾角應(yīng)盡量<30°；充分利用電影回放功能，可以在較快的心率時捕捉到出現(xiàn)時間較短的返流信號；發(fā)現(xiàn)瓣膜返流后，應(yīng)注意孕婦狀態(tài)，必要時可囑其休息0.5h后再查。主動脈瓣、二尖瓣、肺動脈瓣出現(xiàn)返流的胎兒，應(yīng)注意排除其他合并畸形，并密切隨訪；早孕期出現(xiàn)三尖瓣返流，應(yīng)注意排除染色體異常，25周以后出現(xiàn)的三尖瓣返流在排除其他心內(nèi)畸形后，可隨訪至胎兒出生。

[1]黃飛雪.超聲心動圖對胎兒三尖瓣返流現(xiàn)象的初步探討[J].廣西醫(yī)學(xué),2005,27(8):1231-1232.

[2]陳紹琪,鄭寶群.中孕期胎兒心臟二尖瓣返流的臨床意義[J].實用醫(yī)技雜志,2011,18(4):374-375.

[3]Respondek ML,Ludomirsky A,Weil SR,et al.The prevalence and clinical significance of fetal tricuspid regurgitation with normal heart anatomy[J].Am J Obstet Gynecol,1994, 171950:1265-1270.

[4]神兆玉.正常胎兒三尖瓣返流的彩色多普勒檢測[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志,1999, (15):871-872.

[5]耿丹明,王鴻,李慧忠.常壓氧治療胎兒三尖瓣返流的超聲心動圖評價[J].福州總醫(yī)院學(xué)報,2003,10(1):19-20.

[6]吳乃森,接連利,楊延民,等.彩色多普勒血流顯像檢測胎兒心臟三尖瓣返流[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志,2000,16(5):385-387.

[7]Hggon IC,Allan LD.Tricuspid regurgitation in the diagnosis of chromosomal anomalies in the fetus at 11-14weeks of gestation[J].Heart,2003,89:1071-1073.