茍中華 何明學(xué)

惡性梗阻性黃疸是由于膽管惡性腫瘤或其他多種惡性腫瘤侵犯或壓迫肝內(nèi)外膽管造成膽管阻塞，引起梗阻性黃疸的一組綜合征。臨床表現(xiàn)為皮膚鞏膜黃染、皮膚瘙癢、尿液深黃、陶土色大便，患者常伴有食欲下降。臨床上常由于病變生長(zhǎng)部位較高、病變較晚期或高齡合并其他夾雜癥不能通過(guò)外科手術(shù)切除腫瘤緩解黃疸[1]。需行姑息性介入治療，經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽汁外引流、內(nèi)外引流、內(nèi)引流、支架植入等緩解黃疸。2005年1月-2010年12月筆者對(duì)本院住院治療的63例惡性梗阻性黃疸老年患者進(jìn)行經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管引流術(shù)介入治療，取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2005年1月-2010年12月在筆者所在醫(yī)院住院治療的惡性梗阻性黃疸老年患者126例，其中男74例，女52例，年齡61～84歲，平均(66.8±4.5)歲。膽管梗阻原因：胰頭癌63例，膽囊癌7例，膽管癌45例，胃癌或結(jié)腸癌13例；根據(jù)阻塞位置進(jìn)行分類(lèi)：膽管中段或下段阻塞76例，肝門(mén)區(qū)阻塞50例。患者就診后實(shí)驗(yàn)室檢查提示：總膽紅素(TBIL)升高，并以結(jié)合膽紅素升高為主；影像學(xué)檢查：超聲、MRCP、增強(qiáng)CT、經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管造影等提示肝內(nèi)和(或)肝外膽管擴(kuò)張，排除膽管結(jié)石等良性病變所致。將患者根據(jù)治療方法分為觀(guān)察組與治療組，每組63例。觀(guān)察組進(jìn)行經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管引流術(shù)介入治療，對(duì)照組進(jìn)行開(kāi)腹手術(shù)引流治療。兩組患者在年齡、性別、病程等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 對(duì)照組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行開(kāi)腹手術(shù)引流治療，患者均為存在術(shù)后切除可能且術(shù)中情況確定無(wú)法進(jìn)行根治性手術(shù)或穿刺引流的患者，以膽管梗阻的位置進(jìn)行手術(shù)方式確定，分別進(jìn)行膽總管十二指腸吻合、高位膽管空腸吻合、膽總管十二指腸架橋引流、肝總管空腸吻合與膽管外引流術(shù)。

觀(guān)察組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管引流術(shù)介入治療，均為無(wú)法進(jìn)行ERPC或治療失敗的患者。治療方法：行PTC并了解膽道梗阻部位、程度和范圍后退出穿刺針，然后透視下經(jīng)右肝管屬支重新穿刺。穿刺針進(jìn)入選擇的肝管屬支時(shí)可見(jiàn)到含造影劑的肝管有輕微移動(dòng)，回抽見(jiàn)膽汁或注入造影劑證實(shí)穿刺成功后，插入微導(dǎo)絲向肝管方向，退出穿刺針后將穿刺點(diǎn)的皮膚用刀片切0.5 cm左右的切口。順微導(dǎo)絲置入PTCD套管針，當(dāng)套管針進(jìn)入肝管并有轉(zhuǎn)彎前金屬細(xì)針不能再進(jìn)，以免損傷，而塑料管可適當(dāng)多進(jìn)些，然后將微導(dǎo)絲、金屬細(xì)針與塑料細(xì)管一起退出，當(dāng)有膽汁流出或經(jīng)造影證實(shí)后插入超滑導(dǎo)絲，探查通過(guò)阻塞段，必要時(shí)可交換成造影導(dǎo)管，調(diào)整方向后再用導(dǎo)絲探查，盡可能越過(guò)阻塞段。

1.3 評(píng)價(jià)方法 患者血清膽紅素檢查以術(shù)前最后一次檢查與術(shù)后4周內(nèi)最后1次檢查確定膽紅素下降超過(guò)50%為標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)對(duì)患者平均住院時(shí)間、平均住院費(fèi)用與并發(fā)癥情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析[2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理，計(jì)量資料以(±s)表示，組間進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀(guān)察組患者穿刺成功63例，成功率為100%，其中穿刺右側(cè)肝管45例，左側(cè)肝管11例，兩側(cè)肝管同時(shí)穿刺7例；置入支架21例，放置外部和內(nèi)部引流導(dǎo)管19例，只放置外部引流管13例。術(shù)后梗阻復(fù)發(fā)5例(7.94%)，膽道感染7例(11.11%)，膽汁漏出1例(1.59%)，無(wú)急性胰腺炎與膽道出血。對(duì)照組患者均手術(shù)成功，無(wú)死亡，其中行膽總管十二指腸吻合11例，高位膽管空腸吻合5例，膽總管十二指腸架橋引流21例，肝總管空腸吻合12例，膽管外引流術(shù)14例。術(shù)后引流管阻塞4例(6.35%)，膽道感染11例(17.46%)，切口裂開(kāi)9例(14.29%)，膽道出血8例(12.70%)，膽汁漏出3例(4.76%)，無(wú)急性胰腺炎與膽道出血。兩組患者治療后的臨床效果比較，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療后的臨床效果比較

3 討論

惡性腫瘤引起的膽道梗阻性黃疸是臨床常見(jiàn)病，最有效的治療手段是外科腫瘤切除加膽腸吻合術(shù)。如腫瘤無(wú)法切除，行姑息性的膽腸吻合術(shù)也可有效解除黃疸。但對(duì)于阻黃患者，往往全身情況較差，肝功能異常明顯，承受手術(shù)有一定難度。經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流術(shù)(percutaneous transhepatic cholangiography and drainage，PTCD 或PTBD)是在PTC基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的一項(xiàng)介入治療技術(shù)，己成為惡性梗阻性黃疸的一個(gè)常用姑息性治療手段[3]。在臨床上良性和惡性病變所致的梗阻性黃疸，均可行PTCD治療，這項(xiàng)治療技術(shù)能很快緩解肝內(nèi)膽管的張力，明顯改善癥狀，從而可為擇期手術(shù)創(chuàng)造條件，也可作為長(zhǎng)期姑息治療手段，以延長(zhǎng)患者壽命。近年來(lái)，隨著穿刺器具和穿刺技術(shù)的逐步改善和發(fā)展，PTCD已形成了包括膽管外引流術(shù)、內(nèi)外引流術(shù)、內(nèi)引流術(shù)等多種介入治療技術(shù)。治療中可根據(jù)患者的病變類(lèi)型和程度選擇不同的引流方式。我國(guó)自20世紀(jì)80年代開(kāi)始應(yīng)用此項(xiàng)技術(shù)，目前已在各地區(qū)廣泛應(yīng)用。經(jīng)皮經(jīng)肝膽道內(nèi)支架引流術(shù)(expandable metallic bilian endoprosthesis，EMBE)在膽道系統(tǒng)的應(yīng)用研究是在1985年Carraseo等開(kāi)展膽管內(nèi)留置Gianturco型EMS的實(shí)驗(yàn)研究之后發(fā)展起來(lái)的。1988年和1989年，日本及歐美學(xué)者相繼發(fā)表了將此項(xiàng)技術(shù)用于臨床的應(yīng)用報(bào)告。此后，這項(xiàng)技術(shù)在國(guó)內(nèi)外逐步得到推廣和應(yīng)用，我國(guó)徐克等于1993年首次發(fā)表應(yīng)用EMBE治療梗阻性黃疸的臨床應(yīng)用報(bào)道。近年來(lái)，幾種國(guó)產(chǎn)膽道支架相繼問(wèn)世并用于臨床，獲得了良好的效果。

PTCD作為一種姑息性療法，其作用主要是讓患者無(wú)黃疸生存，從而提高其生活質(zhì)量，一定程度上延長(zhǎng)壽命，而對(duì)惡性原發(fā)病變并無(wú)治療作用，因此，在進(jìn)行此項(xiàng)治療時(shí)，應(yīng)盡可能同時(shí)采用局部放療或化療的方法對(duì)原發(fā)病進(jìn)行治療。有報(bào)道53例實(shí)施膽道金屬內(nèi)支架治療惡性阻塞性黃疸的病例，其中膽管癌29例，膽囊癌17例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移5例及膽管細(xì)胞癌2例。19例并用了外部照射和(或)腔內(nèi)照射。1個(gè)月內(nèi)死亡5例(8.5%)，均死于癌癥。并用放療的病例6個(gè)月生存率為36.8%，1年生存率為21.1%，2年生存率為11.1%；而未并用放療的病例的生存率分別為25.9%、11.1%、0[4]?？梢?jiàn)并用放療的病例生存率較高。有10例因膽道支架再閉塞而再發(fā)黃疸，其中膽管癌8例，膽囊癌1例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例。拔除外引流后的惡性閉塞病例中累積無(wú)黃疸生存率，并用放射線(xiàn)治療的膽管癌病例為6個(gè)月97%，1年26.5%，2年13.3%；未并用放療的膽管癌分別為37.5%，18.6%，0?？梢?jiàn)并用放療后維持無(wú)黃疸期的時(shí)間較長(zhǎng)。關(guān)于黃疸的再發(fā)率根據(jù)報(bào)道為17%～57%，其主要原因是腫瘤向支架腔內(nèi)以及留置支架以外的膽管內(nèi)浸潤(rùn)所致。

[1] 李茂全，張家興，陸晨暉，等.惡性梗阻性黃疸介入綜合治療[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2008，88(39)：2743-2747.

[2] 羅正德，諶祖建，范慧珍，等.28例惡性梗阻性黃疸介入治療的臨床應(yīng)用[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2011，38(24)：5149-5150，5153.

[3] 馬凱，任金平，申翔宇，等.影響惡性梗阻性黃疸介入治療效果的原因分析[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2011，18(18)：110，112.

[4] 童耀英，王衛(wèi)東，陸進(jìn)，等.肝穿刺肝膽管支架治療惡性梗阻性黃疸的護(hù)理[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2008，6(12)：1310-1311.