秦 喆

（遼寧省社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局 沈陽(yáng) 110003）

醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收體制與績(jī)效比較

秦 喆

（遼寧省社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局 沈陽(yáng) 110003）

醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收體制問(wèn)題并未隨著社會(huì)保險(xiǎn)法的頒布實(shí)施而解決，當(dāng)前應(yīng)著手頂層設(shè)計(jì)，探索建立提高基金征繳績(jī)效，明確職能，按規(guī)律辦事，理性選擇征收體制，促進(jìn)制度良性運(yùn)行的長(zhǎng)效機(jī)制。

征收體制；醫(yī)療保險(xiǎn)；基金征收績(jī)效

社會(huì)保險(xiǎn)基金征繳體制作為社會(huì)保障體系中的敏感問(wèn)題和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，一直是社會(huì)各界關(guān)注特別是業(yè)界爭(zhēng)論的焦點(diǎn)，亟待解決。本文以遼寧醫(yī)療保險(xiǎn)為背景，就醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳體制和績(jī)效問(wèn)題進(jìn)行探討。

1 保費(fèi)征繳體制背景及現(xiàn)狀

1.1 醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行情況

目前遼寧城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度全面建立，全省形成了包括大額醫(yī)療費(fèi)用商業(yè)保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、企業(yè)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、大病救助在內(nèi)的多層次醫(yī)療保障制度，省轄14個(gè)市全部實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌。近年來(lái)，全省醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍迅速擴(kuò)大，截至2011年底參保人數(shù)達(dá)到2120 萬(wàn)人。醫(yī)療保險(xiǎn)基金規(guī)模持續(xù)擴(kuò)大，截至2011年底當(dāng)期收支總額達(dá)到470億元。醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平逐年穩(wěn)步提高，城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例分別達(dá)到75%和70%以上。

1.2 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳體制現(xiàn)狀

1986年社會(huì)保險(xiǎn)制度實(shí)施時(shí)，遼寧省社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)征收。2000年4月，省人民政府決定調(diào)整社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳體制，從7月1日起由地稅機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)征收。但由于受社會(huì)保險(xiǎn)政策復(fù)雜性和不同群體征繳難度差異大等因素的影響，社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳體制實(shí)際上并未完全并軌，形成了目前的地稅與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)兩個(gè)部門(mén)分別征收和共同征收的二元征繳體制，而且有三種模式：第一種，由地稅和社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別征收，地稅部門(mén)負(fù)責(zé)征收城鎮(zhèn)單位職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)征收個(gè)體工商戶(hù)、靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保的保險(xiǎn)費(fèi)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。沈陽(yáng)、大連、丹東、錦州、營(yíng)口、鐵嶺和葫蘆島市采用這種模式。第二種，地稅部門(mén)委托社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)征收，阜新和盤(pán)錦市采用這種模式。第三種，完全由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)征收，鞍山、撫順、本溪、遼陽(yáng)、朝陽(yáng)和省本級(jí)采用這種模式。

圖1 2006－2011年醫(yī)療保險(xiǎn)在職退休比遞增圖

圖2 2006－2011年醫(yī)療保險(xiǎn)享受待遇人數(shù)遞增圖

圖3 2006－2011年醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出遞增圖

表 2006-2011年醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳收入情況

1.3 當(dāng)前面臨的突出問(wèn)題

對(duì)于以收定支、自求平衡的醫(yī)療保險(xiǎn)來(lái)說(shuō)，保費(fèi)征繳對(duì)于制度的運(yùn)行至關(guān)重要。遼寧是老工業(yè)基地，

2.1 歷年醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳情況對(duì)比分析

近年來(lái)，各級(jí)地稅部門(mén)和社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)密切配合，建立了擴(kuò)面征繳聯(lián)動(dòng)機(jī)制。2011年，全省醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)到2120.1萬(wàn)人，比2006年增加1160.8萬(wàn)人。其中，城鎮(zhèn)職工1499.4萬(wàn)人，城鎮(zhèn)居民620.7萬(wàn)人，分別比2006年增加540.1萬(wàn)人和620.7萬(wàn)人。2011年，醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)率達(dá)到98%，比2006年增加1個(gè)百分點(diǎn)，年均增加0.2個(gè)百分點(diǎn)。2011年，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳收入達(dá)到252.7億元，比歷史上產(chǎn)業(yè)工人隊(duì)伍龐大，退休人員數(shù)量多，醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員中的在職退休比逐年提高，2011年達(dá)到2.01：1，負(fù)擔(dān)系數(shù)為50%，比2006年增加10%，年均增加2%，國(guó)家平均在職退休比為2.99：1，負(fù)擔(dān)系數(shù)為33%，遼寧較全國(guó)平均高出17%；醫(yī)療保險(xiǎn)享受待遇人數(shù)逐年上升，2011年達(dá)到1159萬(wàn)人，比2006年增加469萬(wàn)人，年均增加93.8萬(wàn)人；當(dāng)期支出總額逐年攀升，2011年達(dá)到228.6億元，比2006年增加162億元，年均增加32.4億元。以上因素造成醫(yī)療保險(xiǎn)保障壓力巨大，基金負(fù)擔(dān)沉重，目前已有部分城市當(dāng)期醫(yī)保基金出現(xiàn)赤字。

規(guī)避基金風(fēng)險(xiǎn)、實(shí)現(xiàn)基金平衡是當(dāng)前遼寧醫(yī)療保險(xiǎn)面臨的突出問(wèn)題，解決這一問(wèn)題需要多措并舉。但基金征繳是源頭，在自求平衡的醫(yī)療保險(xiǎn)體系內(nèi)，關(guān)鍵是要把解決征繳體制問(wèn)題擺在首要位置來(lái)研究，探索建立提高征繳績(jī)效、促進(jìn)制度良性運(yùn)行的長(zhǎng)效機(jī)制。

2 保費(fèi)征繳績(jī)效對(duì)比分析

2006年增加163.3億元，年均增加32.7億元。

2.2 各征繳部門(mén)征繳情況對(duì)比分析

目前，實(shí)行地稅部門(mén)征收的地區(qū)（包括地稅、社保機(jī)構(gòu)共同征收地區(qū)）有7個(gè)，實(shí)行社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)征收的地區(qū)（包括地稅、社保機(jī)構(gòu)共同征收地區(qū)和地稅部門(mén)委托社保征收地區(qū)）有8個(gè)。地稅部門(mén)征收地區(qū)2011年醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)率達(dá)到96%，比2006年提高3個(gè)百分點(diǎn)，年均提高0.4個(gè)百分點(diǎn)；征繳收入161.7億元，比2006年提高107.4億元，年均提高21.5億元。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)征收地區(qū)2011年醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)率達(dá)到99.3%，比2006年提高2個(gè)百分點(diǎn)，年均提高0.5個(gè)百分點(diǎn)；基金征繳收入67.2億元，比2006年提高41.2億元，年均提高8.24億元。

2.3 各征繳部門(mén)征繳效果對(duì)比分析

近年來(lái)，地稅部門(mén)依托地方稅征收體系，堅(jiān)持稅費(fèi)并舉的原則，加大醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)行政征收力度，在單位保費(fèi)征收方面成績(jī)顯著，但也面臨一些矛盾和問(wèn)題：一是體制不順，各級(jí)地方政府是社會(huì)保障的責(zé)任主體，而地稅部門(mén)實(shí)行本系統(tǒng)省內(nèi)垂直管理，在征收實(shí)施過(guò)程中，經(jīng)常出現(xiàn)職責(zé)不清、地方政令不暢等問(wèn)題；二是特殊群體征繳難度大，當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍不斷擴(kuò)大，參保群體復(fù)雜程度明顯加劇，地稅部門(mén)對(duì)于個(gè)體工商戶(hù)及其從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員、城鎮(zhèn)未就業(yè)居民、農(nóng)民工、大中小學(xué)生及學(xué)齡前嬰幼兒醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征收存在一定難度，這也是造成醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳二元體制及其各種模式的根本原因。

圖4 2006-2011年整體平均收繳率情況

圖5 2006-2011年靈活就業(yè)人員平均收繳率情況

圖6 2006-2011年職工醫(yī)療保險(xiǎn)（不含靈活就業(yè)）平均收繳率情況

醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收是醫(yī)療保險(xiǎn)管理體系中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，與參保登記、繳費(fèi)基數(shù)核定、個(gè)人賬戶(hù)管理、待遇支付結(jié)算等環(huán)節(jié)相輔相成、密不可分。因此，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)征收保費(fèi)，能保證制度的完整性和體系的嚴(yán)密性，使參保、繳費(fèi)與享受待遇有機(jī)地結(jié)合起來(lái)，這不僅能對(duì)參保單位和參保人員履行繳費(fèi)義務(wù)有很強(qiáng)的制約性，而且對(duì)維護(hù)參保人員的權(quán)利提供了有力保障，尤其是在解決無(wú)單位群體參保方面具有明顯的職能優(yōu)勢(shì)。

在實(shí)際工作中，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)征收的地區(qū)提供“一站式”服務(wù)，并且依靠勞動(dòng)保障監(jiān)察和社會(huì)保險(xiǎn)稽核提升行政征收強(qiáng)制力，依托經(jīng)辦大廳以及銀行、街道、社區(qū)等廣泛的外延服務(wù)平臺(tái)提供方便快捷的繳費(fèi)服務(wù)，贏得了群眾的一致認(rèn)可。

以上分析顯示，遼寧現(xiàn)行征繳體制依然發(fā)揮了重要作用，醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)和繳費(fèi)率同步增長(zhǎng)，征繳收入呈現(xiàn)連續(xù)上升勢(shì)頭。但在醫(yī)療保險(xiǎn)二元征繳體制的各種模式下，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)際征收的地區(qū)要多于地稅部門(mén)征收的地區(qū)，地稅部門(mén)和社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)征繳能力基本相當(dāng)，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)略占優(yōu)勢(shì)。

3 提高征繳績(jī)效水平的建議

保費(fèi)征繳是保證醫(yī)療保險(xiǎn)制度穩(wěn)健運(yùn)行的根本前提?；谝陨戏治觯F(xiàn)從如何完善征繳體制和在現(xiàn)行體制內(nèi)如何提高征繳績(jī)效提出兩方面建議。

3.1 完善醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳體制

隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的完善，醫(yī)保費(fèi)征繳體制問(wèn)題已經(jīng)成為制約事業(yè)發(fā)展的瓶頸，特別是社會(huì)保險(xiǎn)法頒布實(shí)施以來(lái)，各項(xiàng)配套法規(guī)、規(guī)章將會(huì)陸續(xù)出臺(tái)，不可避免地要涉及征繳問(wèn)題。因此，理順征繳體制是國(guó)家不容回避、必須觸碰的重大問(wèn)題。社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的征收不是簡(jiǎn)單、孤立的收費(fèi)，而是與制度的各個(gè)環(huán)節(jié)緊密聯(lián)系，牽一發(fā)動(dòng)全身。社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)由誰(shuí)負(fù)責(zé)征收不是取決于哪個(gè)部門(mén)或機(jī)構(gòu)的特殊權(quán)力，而是取決于誰(shuí)能保證醫(yī)療保險(xiǎn)制度整體運(yùn)行達(dá)到最優(yōu)效果。針對(duì)目前二元征收體制格局，國(guó)家應(yīng)當(dāng)根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)可持續(xù)發(fā)展的要求，理性思考，盡快決策，切實(shí)維護(hù)社會(huì)保險(xiǎn)制度的嚴(yán)肅性、完整性和統(tǒng)一性。因此，建議盡早進(jìn)行頂層設(shè)計(jì)，抓緊完善醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳體制，明確征繳主體，我們傾向于由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)征收醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。同時(shí)，無(wú)論由誰(shuí)來(lái)征收保費(fèi)，都要在明確征收主體的同時(shí)，進(jìn)一步理順管理職能，明確法律責(zé)任，建立依法征收、依法繳費(fèi)的征繳機(jī)制。

3.2 在現(xiàn)行體制下提升征繳績(jī)效

提高征繳績(jī)效水平是系統(tǒng)工程，非單純依靠征繳本身能夠解決和考量，需要社保部門(mén)拿出一系列措施來(lái)推動(dòng)。

3.2.1 加大擴(kuò)面繳費(fèi)力度。遵循“大數(shù)法則”，只有足夠大的覆蓋面才能保證足夠多的資金來(lái)源，從而有效分散和化解制度運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。目前，醫(yī)療保險(xiǎn)未保、漏報(bào)、斷?，F(xiàn)象嚴(yán)重，其主要原因是政策問(wèn)題。中國(guó)社會(huì)科學(xué)院教授鄭秉文認(rèn)為，“一個(gè)制度的好壞，不在于強(qiáng)制力如何，而在于吸引力如何。制度如果沒(méi)有吸引力，就是讓公安局來(lái)征都沒(méi)有用”。下一步應(yīng)在提高政策吸引力方面下功夫，比如根據(jù)基金支付能力提高統(tǒng)籌基金支付比例，把基金結(jié)余控制在合理范圍；全面實(shí)現(xiàn)一卡通，實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)自動(dòng)續(xù)繳，針對(duì)不同群體制定更加靈活和有針對(duì)性的參保繳費(fèi)辦法，等等。通過(guò)強(qiáng)化政策激勵(lì)，引導(dǎo)各類(lèi)群體自覺(jué)、積極、長(zhǎng)期地參保繳費(fèi)。

3.2.2 提升基金籌集管理使用效率。提高征繳績(jī)效，必須提升基金管理和使用的整體效率。一是在現(xiàn)行征繳體制框架內(nèi)，通過(guò)明確征繳責(zé)任、加強(qiáng)績(jī)效考核、強(qiáng)化部門(mén)配合等措施，進(jìn)一步加大征繳力度，保證費(fèi)源穩(wěn)定并逐步擴(kuò)大。二是加強(qiáng)對(duì)征繳和支付的稽核監(jiān)管，推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)制度改革，努力尋求提高基金使用效益與降低基金風(fēng)險(xiǎn)的平衡點(diǎn)，建立基金支付預(yù)警機(jī)制。三是提高醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次，在完善市級(jí)統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上逐步向省級(jí)統(tǒng)籌過(guò)渡，增強(qiáng)基金的統(tǒng)籌調(diào)劑和化解風(fēng)險(xiǎn)的能力。四是健全公共財(cái)政體系，調(diào)整財(cái)政支出結(jié)構(gòu)，進(jìn)一步明確各級(jí)財(cái)政責(zé)任，加大財(cái)政投入力度。五是研究醫(yī)療保險(xiǎn)基金增值辦法，探索將歷史結(jié)余的醫(yī)療保險(xiǎn)基金投資于國(guó)家法律或政策允許的投資渠道，實(shí)現(xiàn)最大程度的保值增值。

3.2.3 健全管理服務(wù)體系。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳績(jī)效需要社會(huì)的評(píng)價(jià)，而社會(huì)評(píng)價(jià)來(lái)自于外在的感受。因此，必須加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)體系建設(shè)。要以信息化為支撐，著力創(chuàng)建服務(wù)方式多樣化、管理服務(wù)一體化的經(jīng)辦管理服務(wù)新格局，提供更加人性化、個(gè)性化的服務(wù)。一是擴(kuò)大社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)，拓展銀行、郵局、街道、社區(qū)等外延服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)，使醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)窗口離群眾最近。打破行政區(qū)劃或隸屬管理的限制，實(shí)現(xiàn)任何一個(gè)服務(wù)窗口都可以受理同一統(tǒng)籌地區(qū)不同行政區(qū)劃和隸屬關(guān)系參保人員的社保業(yè)務(wù)。二是實(shí)行綜合柜員制，引入自助式服務(wù)模式，推行網(wǎng)上醫(yī)保業(yè)務(wù)，使參保人員通過(guò)柜臺(tái)、電話、網(wǎng)絡(luò)等多種方式隨時(shí)隨地辦理參保繳費(fèi)業(yè)務(wù)。三是提高各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)窗口的服務(wù)水平，推動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，樹(shù)立一致的服務(wù)形象，打造優(yōu)良的服務(wù)品牌，提高參保人員對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的滿意度和認(rèn)可度。

[1]高培勇.中國(guó)社會(huì)保障制度研究[M].北京:中國(guó)財(cái)政經(jīng)濟(jì)出版社,2010.

[2]鄭秉文.費(fèi)改稅不符合中國(guó)社會(huì)保障制度發(fā)展戰(zhàn)略取向[J].中國(guó)人民大學(xué)學(xué)報(bào),2010,V(5):23-30.

[3]鄭功成.中國(guó)社會(huì)保障改革與發(fā)展戰(zhàn)略——理念、目標(biāo)與行動(dòng)方案[M].北京:人民出版社,2008.

Medical Insurance Fee Collection System and Performance Analysis

Zhe Qin (Liaoning Provincial Social Security Bureau, Shenyang, 110003)

Even though "The Social Insurance Law " has been issued, the mechanism of medical insurance fund-raising is still left unresolved. State level top layer design should be started to improve fundraising performance, as well as to clarify government functions and to choose a reasonable fund-raising system,which will eventually promote a sound operation long-acting mechanism.

fund-raising mechanism, medical insurance, fund-raising performance

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)5-30-4

10.369/j.issn.1674-3830.2012.5.8

2012-4-23

秦喆，遼寧省人力資源和社會(huì)保障廳副廳長(zhǎng)，省社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局局長(zhǎng)、黨委書(shū)記，主要研究方向：社會(huì)保障、人才戰(zhàn)略。