呂國營 徐麗軍

（1中南財經(jīng)政法大學(xué)醫(yī)療保險研究所 武漢 430073；2中南財經(jīng)政法大學(xué) 武漢 430073）

明晰項目邊界 防止成本轉(zhuǎn)嫁
——探討醫(yī)療保險基金結(jié)余標(biāo)準(zhǔn)的邏輯前提

呂國營1徐麗軍2

（1中南財經(jīng)政法大學(xué)醫(yī)療保險研究所 武漢 430073；2中南財經(jīng)政法大學(xué) 武漢 430073）

對于純粹的醫(yī)療保險，“略有結(jié)余”便是其基金結(jié)余的合理標(biāo)準(zhǔn)。然而，現(xiàn)實中的醫(yī)療保險承擔(dān)了養(yǎng)老保險等項目的部分功能，因此醫(yī)?；鸾Y(jié)余標(biāo)準(zhǔn)變得復(fù)雜起來。大體而言，確定合理的醫(yī)療基金結(jié)余標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該考慮三個方面：一是醫(yī)?；鸬慕y(tǒng)籌層次；二是醫(yī)療保險承擔(dān)養(yǎng)老保險任務(wù)的大??；三是醫(yī)療保險覆蓋的公共衛(wèi)生項目。

基金結(jié)余；項目邊界；長期項目；短期項目

1 問題的提出

醫(yī)療保險基金運行應(yīng)該遵循“以收定支，收支平衡，略有結(jié)余”的原則。然而，“十一五”期間，各地城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險基金遠(yuǎn)非“略有結(jié)余”，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金結(jié)余尤為驚人。不論是當(dāng)年結(jié)余率還是累計結(jié)余率，都已經(jīng)偏離“略有結(jié)余”的要求。社會質(zhì)疑隨之而來，基本醫(yī)療保險面臨巨大的社會壓力：要么降低繳費水平，要么提高醫(yī)保待遇。

學(xué)術(shù)界的研究主要圍繞兩方面進(jìn)行，一是基金收入，二是基金支出。前者從改制和關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)一次性躉繳等暫時性繳費數(shù)額的激增、社會平均工資上漲導(dǎo)致的人均繳費絕對量的增加等方面解釋醫(yī)保基金過量結(jié)余的形成。后者從低標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)保待遇、過分嚴(yán)格的醫(yī)保待遇享受條件、過分繁瑣的報銷程序、參保人口年齡結(jié)構(gòu)年輕化等方面解釋基金過量結(jié)余的形成。

應(yīng)該指出，改制和關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)的一次性躉繳，以及參保人口年齡結(jié)構(gòu)年輕化，是“十一五”期間醫(yī)療保險擴面的階段性結(jié)果。這種現(xiàn)象是暫時性的，將隨著醫(yī)療保險全覆蓋的實現(xiàn)而消失。

究竟如何衡量醫(yī)?；鸬倪^量結(jié)余？偏離“略有結(jié)余”多遠(yuǎn)才屬于過量結(jié)余？國務(wù)院《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009—2011年）》（國發(fā)[2009]12號）規(guī)定新農(nóng)合統(tǒng)籌基金當(dāng)年結(jié)余率上限為15%，累計結(jié)余率上限為25%；人力資源和社會保障部《關(guān)于進(jìn)一步加強基本醫(yī)療保險基金管理的指導(dǎo)意見》（人社部發(fā)[2009]67號）規(guī)定，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金累計結(jié)余應(yīng)控制在6—9月平均支付水平，上限為15個月平均支付水平。

然而，無論學(xué)術(shù)界的研究還是政府文件都忽略了一個重要問題：醫(yī)保基金結(jié)余標(biāo)準(zhǔn)不能一概而論，因為，不存在一個放之四海而皆準(zhǔn)的結(jié)余標(biāo)準(zhǔn)。不管是政府規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，還是學(xué)者們研究出來的標(biāo)準(zhǔn)，都必須回答三個問題：一是該標(biāo)準(zhǔn)是哪個統(tǒng)籌層次上的標(biāo)準(zhǔn)？二是醫(yī)療保險是否承擔(dān)了養(yǎng)老保險的任務(wù)？三是醫(yī)療保險是否覆蓋了公共衛(wèi)生項目？不同的回答意味著不同的醫(yī)?；鸾Y(jié)余標(biāo)準(zhǔn)。

“略有結(jié)余”是指醫(yī)療保險基金應(yīng)該保持一定的風(fēng)險準(zhǔn)備金。風(fēng)險準(zhǔn)備金率的高低取決于參保人數(shù)，參保人數(shù)越多，大數(shù)法則的作用就越顯著，醫(yī)療保險基金面臨的風(fēng)險就越小。統(tǒng)籌層次越高，基金結(jié)余率標(biāo)準(zhǔn)就越低。

本文重點分析后面兩個問題。正確認(rèn)識這兩個問題，既是制定醫(yī)療保險基金結(jié)余標(biāo)準(zhǔn)的邏輯前提，又是厘清醫(yī)療保險和養(yǎng)老保險的邊界、醫(yī)療保險與公共衛(wèi)生的邊界的基礎(chǔ)，更是防范社會保障不同項目之間成本轉(zhuǎn)嫁，提高社會保障管理效率的客觀要求。其中，第二個問題最為重要。

2 醫(yī)療保險與養(yǎng)老保險的糾結(jié)

由養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險、工傷保險、失業(yè)保險與生育保險等項目組成的社會保險體系中，不同險種具有不同的性質(zhì)，因此，相應(yīng)的基金運行所遵循的原則差異很大。醫(yī)療保險基金運行要求實行“以收定支，收支平衡，略有結(jié)余”的原則，而工傷保險基金運行則要求實行“以支定收，收支平衡”的原則；醫(yī)療保險基金要求“略有結(jié)余”，而養(yǎng)老保險基金結(jié)余在整個社會保險基金結(jié)余中占有絕對優(yōu)勢。為什么醫(yī)療保險基金結(jié)余標(biāo)準(zhǔn)與養(yǎng)老保險基金結(jié)余標(biāo)準(zhǔn)截然不同？

原因在于，醫(yī)療保險屬于短期或當(dāng)期項目，養(yǎng)老保險屬于長期項目。長期項目具有積累性，當(dāng)期項目沒有積累性。醫(yī)療保險的職能是從橫向上分散因疾病治療而產(chǎn)生的財務(wù)風(fēng)險；養(yǎng)老保險既有橫向分散風(fēng)險的職能，又有縱向積累的職能。養(yǎng)老保險基金結(jié)余遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了風(fēng)險準(zhǔn)備金的范疇，而醫(yī)療保險基金結(jié)余僅僅屬于風(fēng)險準(zhǔn)備金。

對長期項目而言，通貨膨脹因素、投資收益率及老齡化因素至關(guān)重要，然而對短期項目而言，這三個因素則無足輕重。這是分析醫(yī)療保險基金結(jié)余標(biāo)準(zhǔn)時必須注意的一個問題。否則，可能把短期項目混同于長期項目，對醫(yī)療保險基金結(jié)余標(biāo)準(zhǔn)的研究將誤入歧途。與其考慮老齡化對醫(yī)療保險基金結(jié)余標(biāo)準(zhǔn)的影響，不如借鑒日本和德國的做法，研究如何建立長期護(hù)理保險制度。

再看個人賬戶。養(yǎng)老保險個人賬戶具有存在的價值，因為養(yǎng)老保險是長期項目，具有積累性。醫(yī)療保險個人賬戶則很難發(fā)現(xiàn)其存在的理由，因為醫(yī)療保險是短期項目。

上述討論的醫(yī)療保險是指純粹的醫(yī)療保險，僅僅承擔(dān)醫(yī)療保險本身的職能，不承擔(dān)其他社會保險項目的職能。果真如此，醫(yī)?；鸾Y(jié)余完全可以以“略有結(jié)余”為標(biāo)準(zhǔn)。不幸的是，現(xiàn)實遠(yuǎn)非理想狀態(tài)。我國的基本醫(yī)療保險在職能上越位了，承擔(dān)了本該屬于養(yǎng)老保險的責(zé)任。社會保險法規(guī)定，參加職工基本醫(yī)療保險的個人，達(dá)到法定退休年齡時累計繳費達(dá)到國家規(guī)定年限的，“退休后不再繳納基本醫(yī)療保險費”，按照國家規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇。這就把先前一些地區(qū)實行的“醫(yī)療保險承擔(dān)養(yǎng)老保險部分責(zé)任”的做法以法律的形式加以肯定。醫(yī)療保險便成為短期項目和長期項目的混血兒，短期項目要求基金“略有結(jié)余”，長期項目則要求基金必須有充分的積累，這便是制定醫(yī)療保險基金結(jié)余標(biāo)準(zhǔn)所面臨的根本矛盾。

如果說醫(yī)療保險承擔(dān)養(yǎng)老保險的部分責(zé)任，模糊了醫(yī)療保險和養(yǎng)老保險的邊界，那么，改制和關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)的一次性躉繳，則更加模糊了醫(yī)療保險的邊界。對于純粹的醫(yī)療保險，短期項目的性質(zhì)決定了保險期內(nèi)繳費人群與享受人群基本一致，當(dāng)期收入與當(dāng)期支出大體對應(yīng)，以當(dāng)期作為核算期基本上是合理的。因此，在出現(xiàn)明顯高于“略有結(jié)余”的基金結(jié)余時，可以用“二次報銷”的辦法提高待遇水平。這樣做既公平又合理，因為，羊毛出在羊身上。

然而，一旦醫(yī)療保險變成短期項目與長期項目的混血兒，就喪失了“通過提高醫(yī)療保險待遇降低醫(yī)療保險基金結(jié)余”的理由。原因是，第一，醫(yī)?；鸬漠?dāng)期收入可能對應(yīng)于若干年后的支出，而不是當(dāng)期的支出；第二，形成基金結(jié)余的繳費人群可能與當(dāng)期的享受人群嚴(yán)重不一致。在這種情況下，以醫(yī)?；鸾Y(jié)余過高為借口而提高醫(yī)保待遇水平，既不公平又不合理，因為，羊毛可能出在牛身上。

從核算的角度看，作為短期項目的純粹醫(yī)療保險，由于當(dāng)期收入主要用于當(dāng)期支出，因此，當(dāng)年基金結(jié)余率可以反映醫(yī)療保險待遇是否合理，以及醫(yī)療保險基金的管理效率。作為長期項目的養(yǎng)老保險就不能像醫(yī)療保險那樣核算，因為當(dāng)期取得的收入對應(yīng)于若干年后的支出。即便在商業(yè)保險中，醫(yī)療保險項目和養(yǎng)老保險項目的核算也有很大的差別，準(zhǔn)確界定養(yǎng)老保險項目的利潤指標(biāo)是商業(yè)保險中的一大難題。

3 醫(yī)療保險與公共衛(wèi)生的糾結(jié)

關(guān)于醫(yī)療保險基金結(jié)余過高還有一種解釋：應(yīng)對類似“非典”等公共衛(wèi)生事件。然而，這種解釋是錯誤的。首先，“非典”等大規(guī)模的系統(tǒng)性風(fēng)險，不是醫(yī)療保險所要解決的問題，也不是醫(yī)療保險所能解決的問題。醫(yī)療保險應(yīng)對的是非系統(tǒng)性風(fēng)險。其次，公共衛(wèi)生事件應(yīng)該由政府提供的公共產(chǎn)品來解決，醫(yī)療保險則支付醫(yī)療領(lǐng)域中的私人產(chǎn)品。對此，社會保險法有清晰的界定：“應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的”醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。

系統(tǒng)性的流行病、地方病都不應(yīng)納入醫(yī)療保險。這就是所謂市場失靈的領(lǐng)域需要政府切實負(fù)起責(zé)任。政府可以通過政府采購的方式向醫(yī)療供方購買服務(wù)，也可以直接補供方。即便是高度市場化的國家，也是由政府來提供這些公共產(chǎn)品的。否則，便是政府缺位。

公共衛(wèi)生領(lǐng)域以外的醫(yī)療服務(wù)，屬于私人產(chǎn)品，可以通過市場機制解決問題。如果政府要在這些領(lǐng)域發(fā)揮作用，就應(yīng)該補需方而不是補供方，例如，增加對醫(yī)療保險的補貼。否則就是政府越位。

區(qū)分系統(tǒng)性風(fēng)險和非系統(tǒng)性風(fēng)險、公共產(chǎn)品和私人產(chǎn)品，對于厘清醫(yī)療保險的邊界，確定醫(yī)療保險基金結(jié)余標(biāo)準(zhǔn)十分重要。如果在純粹的醫(yī)療保險中滲透了系統(tǒng)性風(fēng)險和公共產(chǎn)品因素，“略有結(jié)余”將不再是醫(yī)療保險基金結(jié)余的標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療保險基金結(jié)余標(biāo)準(zhǔn)的確定將變得極其復(fù)雜。

4 如何確定醫(yī)療保險基金結(jié)余標(biāo)準(zhǔn)

確定合理的醫(yī)療保險基金結(jié)余標(biāo)準(zhǔn)，有兩條路可走。一條路是橋歸橋、路歸路，把醫(yī)療保險承擔(dān)的養(yǎng)老保險功能剝離出去。要么由政府建立一項類似于美國老年醫(yī)療照顧計劃的保障項目，從養(yǎng)老保險基金中支付退休人員的醫(yī)療保險費。這條路的優(yōu)點是不僅簡化了醫(yī)療保險基金，恢復(fù)其短期項目的本來面目，同時能夠減少扯皮，防止成本轉(zhuǎn)嫁，降低管理成本。缺點是體制障礙和法律障礙太多。

另一條路是保持醫(yī)療保險現(xiàn)有的“混血兒”狀態(tài)，在醫(yī)療保險基金內(nèi)部劃分長期項目和短期項目。以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險為例，將用人單位和職工繳納的醫(yī)療保險費分成兩部分，一部分建立在職職工基本醫(yī)療保險基金，另一部分建立退休職工基本醫(yī)療保險基金。前者屬于短期項目，后者屬于長期項目；前者以“略有結(jié)余”為基金結(jié)余標(biāo)準(zhǔn)，后者以制定較高基金結(jié)余為標(biāo)準(zhǔn)。

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Clarifying the Boundary Between Different Items and Preventing Cost Transfer ——Discussions on logic behind the standard of medical insurance fund surplus

1Guoying Lv,2Lijun Xu (1Research Institute of Health Insurance, Zhongnan University of Economics & Law, Wuhan, 430073;2Zhongnan University of Economics & Law, Wuhan, 430073)

For medical insurance, a bit surplus is the reasonable standard. However, in reality, medical insurance takes some function of pension which makes it dif fi cult to set the surplus standard of medical insurance.Generally, we should consider three points when setting the reasonable surplus standard: fi rst, the level of fund pool of medical insurance; second, the burden of pension by medical insurance. Third, the coverage of public health by medical insurance.

fund surplus, item boundary, long-term item, short-term item

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)5-17-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.5.5

2012-4-25

呂國營，中南財經(jīng)政法大學(xué)醫(yī)療保險研究所所長，經(jīng)濟學(xué)博士，主要研究方向：醫(yī)療保險。