全國人大常委會委員、中國人民大學教授 鄭功成

代表、委員 談醫(yī)改話醫(yī)保

城鄉(xiāng)統(tǒng)籌是醫(yī)保制度定型穩(wěn)定的首要任務

全國人大常委會委員、中國人民大學教授 鄭功成

鞏固完善全民醫(yī)保首先抓什么，要看制約制度定型、穩(wěn)定的“瓶頸”是什么。城鄉(xiāng)分割的現實，構成了醫(yī)保制度走向完善的攔路虎，也是這一制度難以走向公平的最大缺陷。因此，加快推進城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，應該成為醫(yī)療保險制度定型、穩(wěn)定與可持續(xù)發(fā)展的首要任務。

加快醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，是按醫(yī)保制度客觀規(guī)律辦事的要求。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合制度分別設立、分別管理，有其歷史淵源，卻不符合社會保險制度特別是醫(yī)療保險制度的客觀規(guī)律。醫(yī)療保險制度的內在規(guī)律，是按照大數法則分擔疾病風險。在統(tǒng)籌范圍一定的情況下，“大數”越大，籌資能力和共濟能力就越強，財務也就越是穩(wěn)定。而城鄉(xiāng)醫(yī)保制度分設，不僅把“大數”分小了，直接導致這一制度分擔疾病風險的功能被削弱，而且也釀成了一些亂象，既損害了一部分權益，也將導致制度的不可持續(xù)。近年來各地出現重復參保、斷保、漏保等現象，揭示了參保機制的不穩(wěn)定、參保人數的不真實和公民權益的不到位。

加快醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，是建設公正和諧全民醫(yī)保的要求。公平是老百姓的核心訴求，是醫(yī)療保險民生大業(yè)可持續(xù)發(fā)展的內在動力。公平與可持續(xù)都是民心所向。作為具有再分配功能的社會保險制度，公平無疑應該成為核心目標指向，而城鄉(xiāng)分割的狀態(tài)恰恰制約了公平，在二次分配中繼續(xù)延續(xù)著城鄉(xiāng)差距與群體差距，這與制度建設的核心目標是相背離的。因此，城鄉(xiāng)統(tǒng)籌是實現公平的必然要求，沒有城鄉(xiāng)統(tǒng)籌便無醫(yī)療保險制度的公平可言。

加快醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，須采取自上而下的推進步驟。醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌之所以不像擴大覆蓋面、增加投入等工作那么得力，其根本原因在于缺乏頂層設計和自上而下的推動。只要國家有決策和部署，各地就會積極行動起來。目前的職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農合和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助“3+1”的板塊格局，不是定型的制度模式，將居民醫(yī)保和新農合整合為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度勢在必行，因為它是我國邁向真正意義上的全民醫(yī)保的關鍵性一步。許多地方都在等著整合，現在只欠頂層設計東風。因此，應當強化中央層級的制度設計責任。

加快醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，還要領導先行。領導先行的關鍵是理念先行，進而帶動決策先行。已經實現城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的地區(qū)，無一不是當地黨委、政府先行決策，上面推著下面走、上面帶著下面干。醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，跟權力的重新配置、利益的重新分配、管理機構的職責歸屬等密切相關，沒有黨委、政府的統(tǒng)一決策，僅靠某一個部門的力量是難以奏效的。領導的先進理念產生先行決策，這是所有實現城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化地區(qū)的共同特點，也是成功之道。

加快醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，實踐證明已經具有普遍的可行性，時機成熟。西部的重慶、寧夏、成都和青海等地區(qū)，中部的長沙，東部的杭州和江蘇省的南京、泰州以及東莞等一批城市，天津市等都已經成功地實現了醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。這些地區(qū)的實踐表明：醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌不僅是必要的，而且具有普遍可行性，地區(qū)之間的經濟差距不是城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的制約因素，西部能做到的，東部、中部也能夠做到，關鍵在于有沒有城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的理念和決策。先行地區(qū)的成功實踐，為全國范圍的醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)揮著示范帶動效應和路徑引導作用。

應當形成這樣的共識：城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)保發(fā)展已經不可逆轉，早行動早主動，晚行動則被動，早行動將直接帶來公平與效率，晚行動將繼續(xù)付出昂貴的代價并會釀成社會風險。因此，加快醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌步伐，促使這一制度由現實中的“三險一助”走向“二險一助”，最終邁向“一險一助”，已經成為深化這一制度改革刻不容緩的歷史任務。