夏天 唐利紅 成玉萍 沈鑫 梅建 沈梅 袁政安 宋元成 邢波

結(jié)核病是嚴(yán)重危害人類健康的經(jīng)呼吸道傳播的慢性傳染病，是21世紀(jì)全球所關(guān)注的公共衛(wèi)生問題和嚴(yán)重的社會(huì)問題。結(jié)核病患者對(duì)區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需要與利用是評(píng)估社會(huì)公平性和衛(wèi)生可及性的重要方面，而既往以結(jié)核病患者為研究對(duì)象，對(duì)其衛(wèi)生服務(wù)需要與利用指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估的研究國(guó)內(nèi)尚未見報(bào)道。依托現(xiàn)代化信息技術(shù)，上海市閔行區(qū)已建立起覆蓋社區(qū)居民的個(gè)人電子健康檔案，現(xiàn)已有114．26萬（其中戶籍人口82．67萬，流動(dòng)人口31．59萬）建檔［1］。在此基礎(chǔ)上，閔行區(qū)健康檔案肺結(jié)核專檔于2009年建立，為進(jìn)一步研究區(qū)域結(jié)核病患者衛(wèi)生服務(wù)需要與利用情況提供了有效的信息化保障。本研究擬對(duì)上海市閔行區(qū)2010年肺結(jié)核患者的衛(wèi)生服務(wù)需要與利用及其影響因素進(jìn)行評(píng)價(jià)，為制訂區(qū)域衛(wèi)生服務(wù)政策和肺結(jié)核防治策略提供依據(jù)。

材料和方法

一、研究對(duì)象

上海市閔行區(qū)2010年1月1日至12月31日共建立1 286 830份居民電子健康檔案，其中749例登記肺結(jié)核專檔。本研究數(shù)據(jù)采集的截止時(shí)間為2011年6月30日。

二、研究?jī)?nèi)容

包括基本情況：性別、年齡、職業(yè)、醫(yī)療保險(xiǎn)等；流行病學(xué)和疾病管理情況：痰菌檢查結(jié)果、發(fā)現(xiàn)方式、發(fā)病類型、化療史、臨床類型、管理方式、轉(zhuǎn)歸等；衛(wèi)生服務(wù)需要情況：患病率、病死率、治愈和滿療程者的人均患病次數(shù)等；衛(wèi)生服務(wù)利用情況：治愈和完成療程者的人均就診次數(shù)、檢測(cè)檢驗(yàn)次數(shù)、訪視次數(shù)等，對(duì)其影響因素進(jìn)行單因素與多因素分析。其中，流行病學(xué)和衛(wèi)生服務(wù)需要方面的數(shù)據(jù)來自結(jié)核病專病管理系統(tǒng)，衛(wèi)生服務(wù)利用的數(shù)據(jù)來自醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 13．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用逐步logistic回歸，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、基本情況

749例患者中，發(fā)病年齡最大的為93歲，最小的為3歲，平均年齡41．7歲，中位數(shù)37．1歲。截止2011年6月30日，67．02%（502／749）的患者治愈和滿療程（其中，2010年6月30日前建檔346例，截止2011年6月30日，96．53%（334／346）的患者治愈和滿療程）；死亡19例，其中因結(jié)核死亡11例（表1）。

二、衛(wèi)生服務(wù)需要與利用情況

（一）衛(wèi)生服務(wù)需要情況

1．肺結(jié)核患病情況：2010年閔行區(qū)建檔人群的肺結(jié)核患病率為58．21／10萬（749／1 286 830），活動(dòng)性肺結(jié)核（菌陽）患病率為30．62／10萬（394／1 286 830），肺結(jié)核死亡率為0．85／10萬（11／1 286 830），病死率為1．47%（11／749）。截止2011年6月30日，治愈和滿療程的肺結(jié)核患者的患病總天數(shù)為113 934 d，人均患肺結(jié)核天數(shù)為226．96 d（113 934／502）。

表1 749例肺結(jié)核患者基本情況

2．其他慢性病患病情況：749例肺結(jié)核患者中386例患有其他各種慢性病，患病率為51．54%（386／749）。按疾病系統(tǒng)分類前5位者依次是呼吸系 統(tǒng) （20．43%，153／749）、循 環(huán) 系 統(tǒng) （7．88%，59／749）、內(nèi)分泌系統(tǒng)（4．14%，31／749）、消化系統(tǒng)（2．00%，15／749）和泌尿系統(tǒng)（1．47%，11／749），共269例，占35．91%（269／749）。按病種分類前5位者依次是上呼吸道感染（11．48%，86／749）、高血壓（7．74%，58／749）、支氣管炎（4．67%，35／749）、肺炎（4．27%，32／749）、糖尿?。?．01%，30／749），共241例，占32．18%（241／749）。

（二）衛(wèi)生服務(wù)利用情況

1．醫(yī)療服務(wù)情況：749例肺結(jié)核患者中治愈和完成療程的502例患者2010年因病就診1377次，檢測(cè)檢驗(yàn)4528次，人均就診次數(shù)和人均檢測(cè)檢驗(yàn)次數(shù)分別為2．74次（1377／502）和9．02次（4528／502）。其中，不同年齡（χ2＝12．580，P＝0．000）、職業(yè)（χ2＝4．955，P＝0．008）、戶籍（χ2＝7．663，P＝0．006）、醫(yī)療保險(xiǎn)種類（χ2＝8．809，P＝0．006）、疾病合并情況（χ2＝25．420，P＝0．000）人群的人均就診次數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均＜0．01），其余差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均＞0．05）。具體見表2。

2．預(yù)防保健情況：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)這502例患者的訪視總次數(shù)為2744次，人均訪視次數(shù)為5．47次（2744／502）。直接面視下短程督導(dǎo)化療（DOTS）的覆蓋率達(dá)100．00%（502／502）。通過對(duì)患者的治療和管理，255例菌陽患者中至治療2個(gè)月末痰菌轉(zhuǎn)陰數(shù)為231例，2個(gè)月末痰菌陰轉(zhuǎn)率為90．59%（231／255）。

表2 502例肺結(jié)核患者衛(wèi)生服務(wù)利用相關(guān)指標(biāo)分類情況

（三）影響衛(wèi)生服務(wù)利用的單因素和多因素分析

1．單因素分析：以影響人均就診次數(shù)的14個(gè)變量分別進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。結(jié)果顯示：年齡（χ2＝10．649，P＝0．000）、職業(yè) （χ2＝4．496，P＝0．000）、來源（χ2＝9．263，P＝0．000）、有 無 醫(yī) 療 保 險(xiǎn) （χ2＝11．787，P＝0．000）和疾病合并情況（χ2＝30．522，P＝0．000）影響肺結(jié)核患者就診（P 值均＜0．000）；而性別（χ2＝0．131，P＝0．718）、痰菌檢查結(jié)果（χ2＝2．376，P＝0．518）、發(fā)現(xiàn)方式（χ2＝5．683，P＝0．065）、發(fā)病類型（χ2＝0．000，P＝0．995）、治療前化療史（χ2＝0．000，P＝0．995）、臨床類型（χ2＝1．345，P＝0．229）、合并肺外結(jié)核（χ2＝0．771，P＝0．347）、有無結(jié)核空洞（χ2＝1．808，P＝0．189）、管理方式（χ2＝1．049，P＝0．267）等因素均不影響肺結(jié)核患者就診（P值均＞0．05）。

2．多因素分析：以“是否高于人均就診次數(shù)”為因變量，為控制潛在混雜因素對(duì)分析結(jié)果的影響，將單因素分析所包括的全部變量納入多因素分析。結(jié)果顯示：年齡在65歲以上［β值＝-2．513，Wal d χ2值＝0．508，P＝0．000，OR（95．0%CI）值 ＝0．081（0．030～0．219））、因肺結(jié)核和其他慢性病就診（β值＝-3．987，Wal dχ2值＝0．458，P＝0．000，OR（95．0%CI）值＝0．136（0．047～0491）］等因素使得肺結(jié)核患者就診次數(shù)增加（表3）。

表3 肺結(jié)核患者衛(wèi)生服務(wù)利用影響因素的多因素分析

討 論

本研究以2010年上海市閔行區(qū)居民電子健康檔案登記的749例肺結(jié)核患者作為研究對(duì)象，分析其流行病學(xué)、疾病管理和衛(wèi)生服務(wù)需要情況。為便于對(duì)人均就診次數(shù)、檢測(cè)檢驗(yàn)次數(shù)、受訪視次數(shù)等衛(wèi)生服務(wù)利用指標(biāo)進(jìn)行比較，在分析肺結(jié)核患者利用情況及影響因素時(shí)采用749例中治愈和完成療程的502例患者作為研究對(duì)象，以保證肺結(jié)核患者衛(wèi)生服務(wù)利用分析的完整性。

一、閔行區(qū)肺結(jié)核患者對(duì)區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需要量高

2010年閔行區(qū)建檔人群肺結(jié)核和活動(dòng)性肺結(jié)核（菌陽）患病率（分別為58．21／10萬和30．62／10萬）均高于2010年上海市和閔行區(qū)戶籍人口肺結(jié)核登記患病率［2］（23／10萬和26／10萬）（健康檔案的建檔范圍為區(qū)域常住人口，同時(shí)當(dāng)年建立肺結(jié)核專檔的不一定就是當(dāng)年新發(fā)病例，不是一一對(duì)應(yīng)的關(guān)系）。這些肺結(jié)核患者的慢性病患病率（51．54%）較我國(guó)城市居民慢性病患病率（28．3%）高得多［3］。按疾病系統(tǒng)和病種分類，居首位的都是呼吸系統(tǒng)疾病，這與第四次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查得出的“循環(huán)系統(tǒng)疾病和內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病增加明顯，而呼吸、消化等慢性病明顯下降”的結(jié)果不一致［4］，可能還是與肺結(jié)核患者本身對(duì)呼吸道感染的抵抗力較弱有關(guān)。

二、閔行區(qū)肺結(jié)核患者對(duì)區(qū)域醫(yī)療服務(wù)利用水平較低，對(duì)預(yù)防保健服務(wù)利用較好

醫(yī)療服務(wù)利用方面，閔行區(qū)肺結(jié)核患者的人均就診次數(shù)（2．74次）較全國(guó)（4．11次）、上海（8．91次）和廣東（5．80次）［4］的少；較上海市2型糖尿病患者（6．1次）［5］，江蘇省糖尿病和慢性乙型肝炎患者（6．1次和6．9次）［6］的也少。預(yù)防保健服務(wù)利用方面，閔行區(qū)肺結(jié)核患者接受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心訪視的人均訪視次數(shù)（5．47次）較山東?。?．21次）［7］多，較浙江省項(xiàng)目地區(qū)（7．66次）［8］低，DOTS覆蓋率（100．00%）和2個(gè)月末痰菌陰轉(zhuǎn)率（90．59%）均達(dá)到了國(guó)家和上海市的指標(biāo)要求［9-10］。

另外，對(duì)影響閔行區(qū)肺結(jié)核患者人均就診次數(shù)及人均檢測(cè)檢驗(yàn)次數(shù)的因素進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)人均就診次數(shù)受年齡、職業(yè)、戶籍、醫(yī)療保險(xiǎn)、疾病合并情況等因素的影響較大（P值均＜0．01），而人均檢測(cè)檢驗(yàn)次數(shù)則受各方面影響較?。≒值均＞0．05）。因此，為進(jìn)一步剖析影響區(qū)域衛(wèi)生服務(wù)利用的社會(huì)和衛(wèi)生學(xué)因素，在深入研究時(shí)，選擇了人均就診次數(shù)作為反映區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用的主要研究指標(biāo)。

三、影響肺結(jié)核患者利用區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的因素分析

人口、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)和文化等因素都可能影響肺結(jié)核病例的診治［11-12］。本研究結(jié)果顯示，老年人（65歲以上）、多重患病等因素使得肺結(jié)核患者對(duì)區(qū)域衛(wèi)生服務(wù)利用增加。老年人、慢性病患者的健康問題較多，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求量大面廣，就診相對(duì)頻繁，對(duì)區(qū)域衛(wèi)生服務(wù)資源的利用就多。這就提示我們，對(duì)肺結(jié)核患者的防控工作要因地制宜、因人而異，針對(duì)不同人群開展針對(duì)性的防治措施，掌握他們的衛(wèi)生服務(wù)需要，提高其衛(wèi)生服務(wù)利用水平。

在針對(duì)這些影響因素進(jìn)行單因素分析時(shí)，本研究還得到了職業(yè)、來源、有無醫(yī)療保險(xiǎn)等因素影響肺結(jié)核患者就診情況（P值均＜0．001）的結(jié)果，但在多因素分析中并沒有出現(xiàn)一致的結(jié)論。這有可能是因?yàn)樽鳛樽宰兞糠治龅钠渌蛩貙?duì)這些因素的混雜造成的。當(dāng)然，由于目前健康檔案的建檔方式是以社區(qū)居民就診或接受公共衛(wèi)生服務(wù)時(shí)自愿建檔為主，這樣的數(shù)據(jù)來源也可能影響到此次研究的結(jié)果。因此，如何穩(wěn)妥地?cái)U(kuò)大健康檔案建檔范圍、規(guī)范建檔方式和納入標(biāo)準(zhǔn)，以及進(jìn)一步落實(shí)疾病診斷的質(zhì)量控制是當(dāng)前健康檔案建設(shè)和疾病管理中非常重要的工作。

四、電子健康檔案建設(shè)與維護(hù)有利于提高區(qū)域衛(wèi)生服務(wù)和疾病預(yù)防控制水平

電子健康檔案的建立和區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生信息資源的整合共享是衛(wèi)生信息化建設(shè)與發(fā)展的主流方向。為落實(shí)新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革要求，上海市包括閔行區(qū)在內(nèi)的多個(gè)區(qū)縣都在這方面做了大量實(shí)際而有效的探索，并取得了很大的進(jìn)展。多源數(shù)據(jù)的整合，不同系統(tǒng)間數(shù)據(jù)基于平臺(tái)的共享，可以為居民提供更便捷的衛(wèi)生服務(wù)，進(jìn)一步提高居民衛(wèi)生服務(wù)利用的水平。另外，本研究還是對(duì)電子健康檔案整合數(shù)據(jù)的再利用。通過對(duì)區(qū)域居民電子健康檔案與各類專檔數(shù)據(jù)的綜合分析，除了可動(dòng)態(tài)掌握不同人群衛(wèi)生服務(wù)需要與利用的水平及程度外，在研究疾病的早期發(fā)現(xiàn)和多重患病的相互影響、開展健康危險(xiǎn)因素篩查及早期干預(yù)等方面都將大有作為。

［1］上海市閔行區(qū)地方志編纂委員會(huì)辦公室．以居民電子健康檔案為核心，推動(dòng)區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生信息化［EB／OL］．［2010-01-01］．http：／／www．sh mh．gov．cn／mhgl＿nj＿details．a(chǎn)spx？NJID＝2044＆CatalogID＝13724＆ContentID＝78979．

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［9］國(guó)務(wù)院辦公廳．國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)全國(guó)肺結(jié)核防治規(guī)劃（2001—2010年）的 通 知 ［EB／OL］．［2001-10-13］．http：／／www．gov．cn／gongbao／content／2001／content＿61160．ht m．

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