周金玉，孫增先，張騫峰，劉金永(連云港市第一人民醫(yī)院臨床藥學(xué)研究中心，江蘇連云港 222002)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對(duì)香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)［1］。吸入藥物治療被廣泛用于COPD等慢性氣道疾病，吸入藥物的藥效、吸入裝置的不同和患者使用技術(shù)的不同對(duì)療效影響較大。據(jù)報(bào)道［2］，既往使用過(guò)干粉吸入劑的患者中，接受過(guò)與未接受過(guò)專(zhuān)業(yè)人員指導(dǎo)者吸入方法總掌握率分別為100%、43.8%(P＜0.01)。呼吸門(mén)診哮喘及COPD患者中，100%初次使用吸入藥物的患者不了解如何正確使用該類(lèi)藥物［3］。藥學(xué)監(jiān)護(hù)對(duì)患者用藥的全過(guò)程進(jìn)行監(jiān)護(hù)，以提高治療效果、改善患者生活質(zhì)量，成為治療過(guò)程中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。

1 COPD患者吸入用藥監(jiān)護(hù)

1.1 藥物種類(lèi)及作用特點(diǎn)

按照吸入藥物的作用分為支氣管擴(kuò)張劑、激素類(lèi)藥及其他藥物等，應(yīng)根據(jù)患者病情、年齡、配合程度等合理選擇吸入藥物，及時(shí)評(píng)估療效并調(diào)整治療方案。臨床上常用的吸入藥物及監(jiān)護(hù)要點(diǎn)見(jiàn)表1。

1.2 吸入給藥裝置

目前國(guó)內(nèi)臨床應(yīng)用的吸入給藥裝置主要分為3類(lèi):壓力定量氣霧吸入器(metered doseinhaler，MDI)、干粉吸入器(drypower inhaler，DPI)、霧化器(nebulizer)，各裝置作用特點(diǎn)及使用注意事項(xiàng)見(jiàn)表2。

1.3 其他藥學(xué)監(jiān)護(hù)要點(diǎn)

(1)COPD以老年患者為多，70% ～90%的老年患者常有1種或多種疾病存在，用藥品種較多，應(yīng)加強(qiáng)藥物相互作用的監(jiān)護(hù)。(2)過(guò)敏原測(cè)定:吸入藥物本身或劑型中含有的一些賦形劑如乳糖、大豆卵磷脂等可致敏，應(yīng)用前應(yīng)做過(guò)敏原測(cè)定［3］。(3)開(kāi)展用藥教育，提高 COPD患者的依從性，內(nèi)容包括:①避免接觸煙霧、污染氣體等引起呼吸困難加重的危險(xiǎn)因素;②使患者了解COPD的病理生理與臨床基礎(chǔ)知識(shí);③掌握干粉吸入劑DPI和定量霧化吸入器MDI的正確使用;④堅(jiān)持氧療及規(guī)律的藥物治療;⑤學(xué)會(huì)自我控制病情的技巧，如腹式呼吸及縮唇呼吸鍛煉等;⑥定期接種流感疫苗;⑦了解赴醫(yī)院就診的時(shí)機(jī)等［1］。

2 討論

2.1 吸入藥物的合理選擇

根據(jù)患者病情、年齡、配合程度等合理選擇吸入藥物，及時(shí)評(píng)估療效，調(diào)整治療方案［1-5］。短效β2受體激動(dòng)劑定量霧化吸入劑如沙丁胺醇等起效快，主要用于緩解癥狀，可按需使用。特布他林支氣管舒張作用不及沙丁胺醇，主要用于霧化吸入，沙美特羅支氣管舒張作用與沙丁胺醇相似，但起效較慢。福莫特羅為長(zhǎng)效定量吸入劑，對(duì)支氣管平滑肌的舒張作用比沙丁胺醇、特布他林強(qiáng)得多，維持作用時(shí)間更長(zhǎng)，并有明顯的抗炎作用［4］。

表1 常用吸入藥物分類(lèi)及監(jiān)護(hù)要點(diǎn)Tab 1 Classification of the common inhalants and the key points in pharmaceutical care

表2 吸入給藥裝置作用特點(diǎn)及使用注意事項(xiàng)Tab 2 Functional characteristics of the drug delivery system of inhalants and matters needing attention in its use

2.2 抗膽堿藥

抗膽堿藥是COPD患者支氣管擴(kuò)張治療中最有效的藥物之一，它可阻斷M膽堿受體，使氣道擴(kuò)張，并減少黏液產(chǎn)生。常用藥物有異丙托溴銨，開(kāi)始作用時(shí)間比沙丁胺醇等短效β2受體激動(dòng)劑慢，但持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、不良反應(yīng)小，長(zhǎng)期吸入可改善COPD患者健康狀況［1］。其缺點(diǎn)是非選擇性阻斷M受體，會(huì)導(dǎo)致乙酰膽堿的釋放，并增加相關(guān)的不良反應(yīng)，青光眼或前列腺肥大患者慎用。選擇性長(zhǎng)效抗膽堿藥噻托溴銨能提高對(duì)M受體的選擇性并延長(zhǎng)作用時(shí)間(長(zhǎng)達(dá)24 h以上)，療效更好，不良反應(yīng)相對(duì)較少。

2.3 吸入激素

長(zhǎng)期規(guī)律地吸入激素較適用于FEV 1占預(yù)計(jì)值百分比＜50%(Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí))并且有臨床癥狀以及反復(fù)加重的COPD患者。這一治療可減少急性加重頻率，改善生活質(zhì)量［1］。

2.4 聯(lián)合用藥

聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和β2受體激動(dòng)劑，比各自單用效果好，目前已有布地奈德/福莫特羅(信必可都保)、丙酸氟替卡松卡松/沙美特羅(舒利迭)2種聯(lián)合制劑。β2受體激動(dòng)劑、抗膽堿藥由于作用機(jī)制、藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)不同，且分別作用于不同大小的氣道，聯(lián)合應(yīng)用可獲得更大的支氣管舒張作用。近年來(lái)較多文獻(xiàn)報(bào)道［3，8，9］，在 COPD 急性加重期聯(lián)合用藥，可增強(qiáng)支氣管舒張作用、減少不良反應(yīng)。

2.5 患者依從性

患者吸入依從性低的原因主要是對(duì)吸入藥物不了解及吸入裝置使用不正確，藥師應(yīng)積極參與監(jiān)護(hù)，加強(qiáng)用藥指導(dǎo)，現(xiàn)場(chǎng)演示、講解吸入裝置的正確操作方法、如何防護(hù)不良反應(yīng)、怎樣判斷剩余藥量等優(yōu)化吸入裝置，增加醫(yī)患交流，提高患者依從性。

2.6 患者吸入技術(shù)

患者吸入技術(shù)的掌握程度與患者的年齡及是否接受吸入技術(shù)的教育有關(guān)［7］，COPD患者大多為老年人，認(rèn)知及接受能力差，1次教育不能使患者完全正確使用，可能需多次反復(fù)教育、耐心詳細(xì)地示范操作，使其能夠正確掌握使用方法，提高療效。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)［J］.中華內(nèi)科雜志，2007，46(3):254-261.

［2］陳素卿，金美玲，葉曉芬，等.慢性氣道疾病患者使用干粉吸入劑的用藥調(diào)查及藥學(xué)監(jiān)護(hù)［J］.中國(guó)臨床藥學(xué)雜志，2008，17(3):

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