尼珍 李甘地

1.西藏軍區(qū)總醫(yī)院病理科，西藏拉薩 850007；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院病理科，四川成都 610041

食管-胃交界處腺癌的臨床病理特征分析

尼珍1李甘地2

1.西藏軍區(qū)總醫(yī)院病理科，西藏拉薩 850007；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院病理科，四川成都 610041

目的分析食管-胃交界部腺癌（adenocarcinoma of the esophagogastric junction，AEG）的臨床及病理特征，探討賁門(mén)腺癌與賁門(mén)下腺癌、食管下段腺癌之間的臨床病理特征差異及臨床意義。方法回顧性分析2006年1～12月在四川大學(xué)華西醫(yī)院行手術(shù)治療且經(jīng)病理明確診斷為胃食管交界處腺癌的204例患者的臨床及病理特征。結(jié)果賁門(mén)腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為84.8%，食管腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為87.3%，賁門(mén)下腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為69.0%，轉(zhuǎn)移率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。賁門(mén)腺癌、食管腺癌、賁門(mén)下腺癌患者根治術(shù)后3年生存率分別為25.0%、42.9%、52.9%。結(jié)論AEG預(yù)后均較差，術(shù)后預(yù)后主要受腫瘤分期以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況影響。

食管胃交界部腺癌；賁門(mén)腺癌；賁門(mén)下腺癌；食管下段腺癌

近10年來(lái)美國(guó)賁門(mén)腺癌（gastric cardia adenocarcinoma，GCA）和食管腺癌（esophageal adenocarcinoma，EA）的發(fā)病率以每年4%～10%的速度增長(zhǎng)，相對(duì)其他腫瘤來(lái)說(shuō)，其增長(zhǎng)較快，引起了國(guó)際上的廣泛關(guān)注[1]。我國(guó)及日本為胃癌高發(fā)國(guó)家，一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)[2-3]，賁門(mén)腺癌是發(fā)病率增長(zhǎng)最快的一種腫瘤。在歐美國(guó)家食管-胃交界部腺癌（adenocarcinoma of the esophagogastric junction，AEG）發(fā)病率較20年前增高了300%[6-7]，在高加索人種中年男性身上尤為突出[8-10]。許多學(xué)者認(rèn)為，AEG有其獨(dú)特的生物學(xué)特性，本研究從總體上對(duì)AEC進(jìn)行研究，并闡述腫瘤的臨床病理特點(diǎn)及生存預(yù)后因素，探討賁門(mén)腺癌與賁門(mén)下腺癌、食管下段腺癌之間的臨床病理特征差異及臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2006年1～12月在四川大學(xué)華西醫(yī)院行手術(shù)治療，且經(jīng)病理確診的99例賁門(mén)腺癌患者、63例食管下段腺癌患者、42例賁門(mén)下腺癌，共204例，其中，隨訪資料完整的患者95例。所有患者均行根治性手術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 病理學(xué)診斷對(duì)于納入病例的HE切片按照WHO 2010年分類進(jìn)行病理學(xué)診斷。

1.2.2 臨床病理分期復(fù)習(xí)臨床資料，并按照AJCC 2009年第7版食道癌和胃癌的TMN分期標(biāo)準(zhǔn)和Anatomic Stage Grouping進(jìn)行臨床病理分期。

1.2.3 食管胃交界處腺癌分型[4-5]AEG分為三型，Ⅰ型：腫瘤發(fā)生于胃食管連接部（gastroesophageal junction，GEJ）線上方1 cm范圍之內(nèi)，屬食管癌；Ⅱ型：腫瘤發(fā)生于GEJ線下方1～2 cm之內(nèi)，屬真正意義的賁門(mén)癌。Ⅲ型：腫瘤發(fā)生于離GEJ線下＞2 cm范圍，屬賁門(mén)下癌。

1.2.4 隨訪對(duì)全部患者進(jìn)行隨訪，隨訪方式為門(mén)診復(fù)查、電話隨訪、QQ及電子郵件隨訪。按月記錄生存時(shí)間，隨訪內(nèi)容包括術(shù)后治療情況、術(shù)后有無(wú)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移、隨訪截止時(shí)狀態(tài)（死亡、存活或失訪）、存活時(shí)間（以月為單位）。以病理學(xué)確診時(shí)間為存活時(shí)間起點(diǎn)，患者死亡為隨訪終點(diǎn)，隨訪截止日期為2010年12月。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件對(duì)患者的性別、年齡、組織學(xué)分型、TNM分期和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等與存活的關(guān)系進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；用Kaplan-Meier法繪制生存曲線；單因素預(yù)后分析采用對(duì)數(shù)秩檢驗(yàn)（Log-rank test）；多因素分析用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型。顯著性檢驗(yàn)水平α=0.05，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

按照Siewert標(biāo)準(zhǔn)，納入本研究的204例AEG患者中，AEGⅠ型63例，AEGⅡ型99例，AEGⅢ型42例，分別占總例數(shù)的30.9%、48.5%和20.6%。AEG患者大多數(shù)為男性，所有患者中，男174例，女30例，男女之比為5.8∶1。3種AEG亞型患者的性別和年齡分布見(jiàn)表1。其中，AEGⅠ型男56例，女7例，男女之比為8∶1；AEGⅡ型男85例，女14例，男女之比為6∶1；AEGⅢ型男33例，女9例，男女之比為3.7∶1；3種AEG亞型性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.335）。204例AEG患者年齡范圍為29～83歲，平均59歲，中位年齡60歲；男性平均59.78歲，中位年齡60歲；女性平均52.45歲，中位年齡54歲。AEGⅠ型患者年齡為40～83歲，平均61歲；AEGⅡ型患者年齡為29～83歲，平均61歲；AEGⅢ型患者年齡為32～75歲，平均56歲。由表1可見(jiàn)，2/3的AEGⅠ型和Ⅲ型患者年齡小于60歲，而AEGⅡ型患者僅有17例（17.2%）年齡小于60歲，82例（82.8%）患者年齡為60歲以上。3種AEG亞型年齡分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0）。

表1 三種亞型食管-胃交界部腺癌患者的年齡和性別分布情況[n（%）]

2.2 病理學(xué)特點(diǎn)

AEGⅠ型腫瘤最大直徑為10 cm，平均4.9 cm，小于5 cm的腫瘤占27.0%；AEGⅡ型腫瘤最大直徑為10 cm，平均4.8 cm，小于5 cm的腫瘤占27.3%；AEGⅢ型腫瘤最大直徑為13 cm，平均4.8 cm，小于5 cm的腫瘤占40.0%。提示AEGⅢ型中直徑小于5 cm的腫瘤較AEGⅠ型和AEGⅡ型多，但三者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.244）。按照WHO 2010年關(guān)于消化系統(tǒng)腫瘤的分類，納入本研究的204例AEG患者組織學(xué)分型為：乳頭狀腺癌92例（45.1%），管狀腺癌74例（36.3%），印戒細(xì)胞癌28例（13.7%），其他黏附很差的非印戒細(xì)胞癌及混合性腺癌8例（3.9%）。按照分化程度分級(jí)：高分化腺癌2例（0.98%），中分化腺癌120例（58.81%），低分化腺癌82例（41.21%）。3種AEG亞型分化程度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.344）。3種AEG亞型浸潤(rùn)深度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.358）。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況：AEGⅠ型淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為87.3%，AEGⅡ型為84.8%，AEGⅢ型為69.0%。3種AEG亞型間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.037）。見(jiàn)表2。

表2 食管-胃交界部腺癌患者的病理資料[n（%）]

2.3 TNM分期

本研究204例患者中158例TNM分期為T(mén)3期（77.5%），即腫瘤已經(jīng)侵犯外膜，168例有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（82.4%），187例（91.7%）無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。AEGⅠ～Ⅲ型患者中，T1+T2期患者數(shù)分別為9、14、8例；T3期患者數(shù)分別為46、80、32例；T4期分別為8、5、2例；有淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者（N+）分別為55、84、29例；有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者（M1）分別為1、13、3例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，3種AEG亞型淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率（P=0.037）及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率（P=0.033）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

表3 食管-胃交界部腺癌患者的TNM分期[n（%）]

2.4 預(yù)后分析

2.4.1 患者的總體存活情況本研究204例AEG患者中，有完整隨訪資料的僅95例。隨訪時(shí)間從手術(shù)之日起到2010年12月研究結(jié)束截止，為5～58個(gè)月。95例患者死亡78例，存活17例，存活時(shí)間為5～58個(gè)月，平均生存時(shí)間為32.9月。3年生存率和5年生存率分別為40.0%和17.9%。95例患者的總體生存曲線見(jiàn)圖1（見(jiàn)封三）。

2.4.2 不同性別患者的存活情況95例患者中男84例，死亡69例；女11例，死亡9例。男女患者的3年生存率分別為41.7%和27.3%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)圖2（見(jiàn)封三）。

2.4.3 不同年齡患者的存活情況95例患者中，≥60歲患者47例，死亡42例；＜60歲患者48例，死亡36例。≥60歲患者的5年生存率為0，＜60歲患者的5年生存率為21%。不同年齡患者的生存時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.078）。見(jiàn)圖3（見(jiàn)封三）。

2.4.4 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否與存活的關(guān)系95例AEG患者中，73例患者有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，22例患者無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者中死亡67例，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者中死亡11例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)圖4（見(jiàn)封三）。

2.4.5 不同St age Gr oup ing患者的存活情況95例AEG患者中，Ⅰ期16例（16.7%），Ⅱ期11例（11.6%），Ⅲ期49例（51.6%），Ⅳ期19例（20.1%）。不同Stage Grouping患者的生存時(shí)間差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)圖5（見(jiàn)封三）。2.4.6不同AEG亞型患者的存活情況獲得隨訪的95例患者中，AEGⅠ型21例，AEGⅡ型40例，AEGⅢ型34例。AEGⅠ型患者死亡17例，AEGⅡ型患者死亡37例，AEGⅢ型患者死亡24例。3種亞型患者的3年生存率分別為42.9%、25.0%、52.9%。統(tǒng)計(jì)分析顯示，AEGⅡ型患者預(yù)后較差，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.025）。見(jiàn)圖6（見(jiàn)封三）。

2.4.7 預(yù)后多因素分析用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型進(jìn)行多因素分析顯示，是否淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤的臨床分期及腫瘤位置是影響AEG患者預(yù)后的因素（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 影響食管-胃交界處腺癌預(yù)后的多因素分析

3 討論

研究顯示，賁門(mén)腺癌、食管下段腺癌以及賁門(mén)下腺癌除了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異以外，其他臨床病理特征的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移、腫瘤的臨床分期、腫瘤生長(zhǎng)的位置是影響患者生存預(yù)后的獨(dú)立因素，即腫瘤浸潤(rùn)越深預(yù)后越差，淋巴轉(zhuǎn)移越多預(yù)后越差，腫瘤主體發(fā)生于EGJ線下方1～2 cm者的生存率較低。這與Ichikura等[10]的報(bào)道相符。本研究按照Siewert分型標(biāo)準(zhǔn)，將AEG分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，但此種分型方法是否能正確反映食管胃交界處三型腫瘤的發(fā)病機(jī)制以及它們之間的相互關(guān)系，目前仍不清楚。AEG三型腫瘤在TNM分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及預(yù)后等諸多方面存在不同程度的差異，確切原因目前尚不清楚。無(wú)論哪一型AEG預(yù)后均較差，其主要受腫瘤分期以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況影響。

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Analysis of clinical pathological character of adenocarcinoma of the esophagogastric junction

NIZhen1 LIGandi2
1.Department of Pathology,General Hospital of Tibet Military Region,Tibet Autonomous Region,Lhasa 850007,China; 2.Department of Pathology,West China Hospital of Sichuan University,Sichuan Province,Chengdu 610041,China

ObjectiveTo analyze the clinical and pathological characters of adenocarcinoma of esophagogastric junction (AEG),discuss the clinical and pathological features difference among gastric cardia adenocarcinoma(GCA),sucardia adenocarcinoma and adenocarcinoma of distal esophagus and its clinical significance.MethodsThe clinical and pathological features of 204 patients with AGE confirmed by operations and pathology in West China Hospital of Sichuan University from January to December 2006 were analyzed retrospectively.ResultsThe lymph nodemetastasis rate of GCA was 84.8%, which of distal esophagus and sucardia adenocarcinoma were 87.3%and 69.0%,there was statistically significant difference(P＜0.05).After radical operation,the 3-years survival rates of GCA,adenocarcinoma of distal esophagus and sucardia adenocarcinoma were 25.0%,42.9%and 52.9%.ConclusionPrognosis of AEG is poor,which is related with neoplasm staging and lymph nodemetastasis situation.

Adenocarcinoma of the esophagogastric junction;Gastric cardia adenocarcinoma;Sucardia adenocarcinoma; Adenocarcinoma of distal esophagus

R365

C

1673-7210（2012）11（c）-0086-04

尼珍（1983-），女，藏族，西藏拉薩人，碩士研究生；研究方向：病理學(xué)與病理生理學(xué)。李甘地（1949-），男，漢族，四川成都人，博士研究生，四川大學(xué)華西醫(yī)院病理科主任，病理學(xué)教授，碩士生、博士生導(dǎo)師；研究方向：病理學(xué)與病理生理學(xué)。

2012-05-08 本文編輯：程銘）