朱晉坤，董 文，魯玉明，熊宗華，杜 峰，周文汀，李 羚，唐 艷，須五平，張 敏

QT離散度 (QTd)是指心電圖各導(dǎo)聯(lián)QT時(shí)限變異的程度，是反映心室復(fù)極異常的心電圖指標(biāo)之一。1990年Day等［1］證實(shí)其臨床價(jià)值以來，QTd已應(yīng)用到室性心律失常、心功能不全、缺血性心臟病、QT延長(zhǎng)綜合征和肥厚性心肌病等多個(gè)心臟病領(lǐng)域。有文獻(xiàn)報(bào)道，冠心病患者冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備下降，心肌缺血、缺氧，引起心肌細(xì)胞靜息膜電位減少，細(xì)胞脫偶聯(lián)及動(dòng)作電位時(shí)相縮短，從而使心室肌復(fù)極不穩(wěn)定和不同步，導(dǎo)致QTd增大［2］。PCI治療可有效改善缺血心肌血流供應(yīng)，恢復(fù)細(xì)胞正常生理功能，降低患者QTd［2-4］。然而，心肌缺血再灌注誘發(fā)自由基生成，鈣超載及白細(xì)胞激活可造成心肌細(xì)胞損傷，影響心肌細(xì)胞電、機(jī)械功能，在某種程度上影響到PCI術(shù)的治療效果［5］。本研究旨在觀察銀杏達(dá)莫注射液對(duì)冠心病患者PCI術(shù)后QTd的影響，從心臟電活動(dòng)方面探討銀杏達(dá)莫注射液治療冠心病再灌注損傷的作用機(jī)制和臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 選取我院心內(nèi)科2006年12月—2009年12月因冠心病行PCI術(shù)患者共216例，男142例、女74例。年齡45～82歲，平均 (69.0±9.4)歲。其中穩(wěn)定勞力型心絞痛97例，不穩(wěn)定型心絞痛66例，陳舊性心肌梗死32例，隱匿型冠心病21例。冠脈造影提示單支病變117例，雙支病變71例，三支病變28例。所有病例均為竇性心律，無心力衰竭、休克、電解質(zhì)紊亂及束支阻滯，近兩周內(nèi)未應(yīng)用過可能影響QT間期的藥物，無嚴(yán)重肝腎功能不全。隨機(jī)分為銀杏達(dá)莫干預(yù)組112例，常規(guī)治療組104例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，干預(yù)組與常規(guī)治療組在性別、年齡、冠心病分型、冠脈病變情況及其他伴隨癥等方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (見表1)。

1.1.2 對(duì)照組取自我院經(jīng)冠脈造影除外冠心病，近期未服用影響心臟QT間期藥物的住院患者196例。其中男124例，女72例，年齡50～78歲，平均 (67.2±8.6)歲，測(cè)算其QTd。

1.2 方法 PCI術(shù)后所有患者接受規(guī)范化阿司匹林、氯吡格雷及他汀類藥物、酒石酸美托洛爾和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)口服治療。銀杏達(dá)莫干預(yù)組在上述治療基礎(chǔ)上，于PCI后聯(lián)合銀杏達(dá)莫 (貴州益佰制藥公司生產(chǎn)，規(guī)格5ml/支)25ml加入0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注，1次/d，共10d。

1.2.1 心電圖描記與測(cè)量方法

1.2.1.1 在安靜、平臥狀態(tài)下采用美國(guó)產(chǎn)MAC5000同步12導(dǎo)聯(lián)心電圖機(jī)分別描記冠脈再通治療前后及治療后5d、治療后10d患者及正常對(duì)照者同步12導(dǎo)聯(lián)心電圖。走紙速度25mm/s，增益10mm/mV。保證所記錄的心電圖圖形清晰、基線平穩(wěn)、無干擾。

1.2.1.2 由研究者本人使用分規(guī)及放大鏡測(cè)量心電圖各導(dǎo)聯(lián)的QT間期等指標(biāo)。測(cè)量時(shí)以12導(dǎo)聯(lián)中QRS波最早開始點(diǎn)作為起始點(diǎn)，測(cè)量同一心搏的QT間期。T波終點(diǎn)確定以T波回到T-P等電位線為準(zhǔn)，當(dāng)T-U融合時(shí)，以T-U波間的最低點(diǎn)為界。如T波低平、偽差嚴(yán)重、難以確定終點(diǎn)，則放棄測(cè)量該導(dǎo)聯(lián)。但每例測(cè)量不少于10個(gè)導(dǎo)聯(lián)，每一導(dǎo)聯(lián)不少于3個(gè)QT間期，QTd即最大QT(QTmax)與最小QT(QTmin)之差。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 10.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或確切概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 196例正常對(duì)照者QTd(40.2±6.65)ms;216例冠心病患者QTd(72.6±5.69)ms，冠心病患者QTd較對(duì)照者明顯延長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。

2.2 兩組患者PCI術(shù)后QTd明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);常規(guī)治療組QTd術(shù)后10d較術(shù)后1d有下降趨勢(shì)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;銀杏達(dá)莫干預(yù)組術(shù)后10d較術(shù)后1d QTd明顯下降，差異有顯著性。銀杏達(dá)莫干預(yù)組較常規(guī)治療組術(shù)后10d QTd明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見表2)。

表1 兩組患者一般資料比較 (例)Table 1 Comparison of general data between two groups

表2 銀杏達(dá)莫干預(yù)組與對(duì)照組治療前后QTd比較〔ms(±s)〕Table 2 QTd between two groups before and after treatment

表2 銀杏達(dá)莫干預(yù)組與對(duì)照組治療前后QTd比較〔ms(±s)〕Table 2 QTd between two groups before and after treatment

注:PCI術(shù)前后比較，*P＜0.05;PCI術(shù)后10d與PCI術(shù)后1d比較，△P＜0.05;PCI術(shù)后10d兩組間比較，▲P＜0.05

?

3 討論

冠心病是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，和(或)因冠狀動(dòng)脈功能性改變 (痙攣)導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病。通常情況下，缺血缺氧心肌細(xì)胞能量代謝低下，結(jié)構(gòu)、功能出現(xiàn)不同程度的異常變化，心肌細(xì)胞表型改變，細(xì)胞膜離子通道活動(dòng)障礙，不同部位心肌電活動(dòng)不穩(wěn)定，從而使心室肌復(fù)極不同步，導(dǎo)致QTd增大［2］。此外，心肌缺血缺氧致心室肌細(xì)胞過度凋亡或壞死，非心肌細(xì)胞、細(xì)胞外間質(zhì)增生與重塑，心室肌細(xì)胞間微小纖維化可引起“傳導(dǎo)延緩”，增加心室肌復(fù)極的不均一性［6］。本研究觀察了冠心病患者冠狀動(dòng)脈成型治療前的QTd，結(jié)果顯示，冠心病患者QTd明顯延長(zhǎng)，較對(duì)照組有顯著性差異，與文獻(xiàn)報(bào)道一致［7-8］。

PCI術(shù)可開通狹窄或閉塞的冠狀動(dòng)脈，恢復(fù)缺血缺氧心肌血流灌注，某種程度上挽救了瀕死心肌細(xì)胞的生命歷程，恢復(fù)功能、代謝低下心肌細(xì)胞的生理功能，減輕心肌重塑，是一種積極的治療措施。有研究顯示［3，8］，PCI術(shù)后缺血心肌因血流改善，機(jī)械、電活動(dòng)逐步恢復(fù)，心肌復(fù)極的不均一性改善，QTd明顯縮短，減少了心律失常的發(fā)生。本研究觀察了冠心病患者PCI手術(shù)前后QTd的變化，結(jié)果顯示，PCI術(shù)能夠顯著縮短患者的QTd。提示冠狀動(dòng)脈血管成型治療能夠改善冠心病患者的心電學(xué)不均一性，改善冠心病患者的預(yù)后。

本研究檢測(cè)PCI術(shù)后一定時(shí)間內(nèi)QTd變化，結(jié)果顯示，PCI術(shù)后10d QTd較術(shù)后1d有下降趨勢(shì)，但二者未達(dá)到具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異標(biāo)準(zhǔn)。推測(cè)可能因?yàn)椋琍CI治療雖然恢復(fù)了狹窄或閉塞血管血流，心肌細(xì)胞獲得血液灌注，但部分長(zhǎng)期嚴(yán)重缺血心肌細(xì)胞功能難以重新恢復(fù);PCI術(shù)解除了心外膜血管阻塞，但再通治療后擠壓或分解的微小血栓進(jìn)一步栓塞冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端微小血管，微循環(huán)再灌注效果減弱;缺血心肌再灌注，自由基生成增加，心肌細(xì)胞內(nèi)鈣超載，白細(xì)胞激活，再灌注遠(yuǎn)端微血管內(nèi)皮損傷、腫脹，白細(xì)胞嵌頓，進(jìn)一步加重心肌微循環(huán)障礙，缺血局部心肌很少或無血流灌注，這種心肌無復(fù)流 (no-reflow)現(xiàn)象弱化了心肌復(fù)極的不均一性恢復(fù)效果，表現(xiàn)為QTd進(jìn)一步下降不明顯。

銀杏達(dá)莫注射液是銀杏葉提取物與雙嘧達(dá)莫混合制成的中成藥。銀杏葉提取物主要成分為銀杏黃酮苷、銀杏內(nèi)酯類，二者可抑制脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，清除氧自由基，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞;提高缺血組織對(duì)氧及葡萄糖的利用率，抑制因缺氧而引起的細(xì)胞水腫;抗血小板聚集，降低血液黏稠度，改善血液流變學(xué);刺激前列環(huán)素和內(nèi)皮舒張因子的生成，解除動(dòng)脈痙攣，增加血流量;改善心肌復(fù)蘇功能，減少再灌注所致室性期前收縮次數(shù)等。雙嘧達(dá)莫抑制二磷酸腺苷、前列腺中的血栓素，可雙重阻斷血小板聚集。多項(xiàng)研究顯示［9-10］，銀杏達(dá)莫注射液可顯著降低超敏C反應(yīng)蛋白 (Hs-CRP)、基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)、細(xì)胞間黏附因子1(ICAM-1)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等炎性因子水平，抑制中性粒細(xì)胞聚集活化，穩(wěn)定細(xì)胞膜，穩(wěn)定心肌電活動(dòng)，保持心肌復(fù)極均一性，改善冠心病患者QTd。本研究發(fā)現(xiàn)，PCI術(shù)后給予銀杏達(dá)莫治療，可使已經(jīng)縮短的QTd進(jìn)一步改善。提示銀杏達(dá)莫注射液可顯著改善再灌注心肌微循環(huán)，促進(jìn)心肌細(xì)胞修復(fù)，從心肌電活動(dòng)方面進(jìn)一步證實(shí)銀杏達(dá)莫對(duì)缺血心肌損傷的保護(hù)作用。

綜上，本研究認(rèn)為，銀杏達(dá)莫注射液可有效降低冠心病PCI術(shù)后QTd，改善其心臟電活動(dòng)的不均一性，有良好的應(yīng)用價(jià)值。

1 Day CP，Mccomb，Camplell，RWF.QT dispersion:an indiction of rhythmia risk in patient with long QT interval［J］.Br Heart J，1990，63:342-344.

2 周志文，石蓓，樊啟財(cái)，等.急診PCI和延期PCI患者QT離散度對(duì)比分析 ［J］.心臟雜志2007，19(3):323-325.

3 于賽華，任保軍，于金華.冠心病介入治療對(duì)QT離散度的影響［J］.實(shí)用心腦肺血管病雜志，2006，14(2):109-110.

4 陳聿峰，葉濤，譚小強(qiáng).冠脈介入和溶栓前后心肌梗死患者QT離散度的比較［J］.心臟雜志，2009，21(1):140.

5 Kubica J，Koziński M.No-reflow phenomenon:Achilles'heel of primary coronary angioplasty in acute myocardial infarction ［J］.Cardiol J，2008，15:123.

6 Anderson KP，Walker R，Urie P，et al.Myocardial electrical propagation in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy ［J］.J Clin Invest，1993，92:122.

7 劉盛林，蔣麗瑾.冠心病患者冠狀動(dòng)脈病變對(duì)QT間期離散度的影響［J］.中華臨床醫(yī)藥雜志，2002，3(14):27-28.

8 Higham PD，Stevenson R，F(xiàn)urniss SS.Coronary occlusion and QT dispersion:the importance of severe ischaemia and multi-vessel disease［J］.Br Heart J，1993，69:35.

9 張春.銀杏達(dá)莫對(duì)腦梗死患者血清超敏C-反應(yīng)蛋白、基質(zhì)金屬蛋白酶-9的影響 ［J］.貴州醫(yī)藥，2010，34(5):423-424.

10 王曉東.銀杏達(dá)莫對(duì)冠心病患者血清炎癥細(xì)胞因子的影響［J］.山東醫(yī)藥，2008，48(34):85.