黃 燕

(黔南布依族苗族自治州人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，貴州都勻558000)

子宮肌瘤是女性生殖器官最常見的良性腫瘤，臨床上子宮肌瘤的手術(shù)方式有開腹、陰式及腹腔鏡三種［1］。2007年1月至2010年1月，我們采用腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)治療70例患者，與同期陰式子宮肌瘤剔除術(shù)70例對比，探討影響兩種手術(shù)的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組對象為我科住院患者140例，隨機(jī)分成2組。腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)(LM)70例，年齡30～47歲，平均34.6歲;單發(fā)肌瘤21例，多發(fā)49例;肌瘤個(gè)數(shù)為1.5±0.4個(gè);肌瘤直徑55.7±11.5mm;肌壁間肌瘤39例，漿膜下肌瘤31例;盆腔手術(shù)史7例。陰式子宮肌瘤剔除手術(shù)(TVM)70例，年齡31～44歲，平均33.7歲;單發(fā)肌瘤25例，多發(fā)45例;肌瘤個(gè)數(shù)為1.6±0.5個(gè);肌瘤直徑53.8±10.9mm;肌壁間肌瘤36例，漿膜下肌瘤34例;盆腔手術(shù)史4例。兩組年齡、盆腔手術(shù)史及肌瘤數(shù)目等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法

LM組:選擇氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，均取膀胱截石位并且頭低足高，于臍緣正上方縱行切開皮膚1cm，置入氣腹針，氣腹壓力維持在12～13mmHg(1mmHg=0.1333kPa)，于穿刺點(diǎn)臍部穿刺10mm套管針，置入腹腔鏡，中間及左、右下腹3個(gè)穿刺點(diǎn)置入5mm套管針，宮體注射30%垂體后葉素，使子宮收縮降低出血［2］。單極電凝在子宮肌層做縱形切開，分離假包膜，切口長度為肌瘤的3/4，深達(dá)肌瘤，有齒抓鉗夾持肌瘤，邊鈍性剝離瘤體邊電凝止血，瘤腔基底部用雙極電凝止血，沖洗盆腔?？p合瘤腔肌層和漿肌層，留置引流管24h。

TVM組:取膀胱截石位，置陰道拉鉤，宮頸并向外牽拉，根據(jù)肌瘤部位選擇陰道穹隆切口:如子宮肌瘤位于前壁，選擇切開前穹窿，打開膀胱反折腹膜進(jìn)入腹腔;后壁肌瘤取陰道后穹窿橫切口(平行陰道穹窿)，打開直腸反折進(jìn)入腹腔;對于前后壁均有肌瘤者，于肌瘤大的一側(cè)進(jìn)入，剔除后將子宮翻出，逐個(gè)剔除剩余小肌瘤。如瘤體較大不能完整剔除，則可邊剝離邊將瘤體行楔形切除，分塊從陰道取出。用1號可吸收線連續(xù)縫合閉合瘤腔，2號可吸收線連續(xù)縫合反折腹膜及陰道黏膜。腹腔內(nèi)放置引流管，陰道內(nèi)填以碘伏紗布。兩組術(shù)后均使用抗生素常規(guī)抗感染。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)處理采用SPSS 13.0軟件包進(jìn)行，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較

兩種方法子宮肌瘤切除的手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量均隨肌瘤增大而延長或增加(P＜0.05或P＜0.01)。LM組不同肌瘤類型手術(shù)時(shí)間與術(shù)中出血量與TVM組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，且LM組手術(shù)時(shí)間較TVM組長，術(shù)中出血較TVM組多。見表1。

表1 兩種手術(shù)方法手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較(s)

表1 兩種手術(shù)方法手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較(s)

與TVM組同一種肌瘤比較，*P＜0.01;與肌瘤最大經(jīng)線＜7cm組比較，△P＜0.05、△△P＜0.01

組別 肌瘤類型 手術(shù)時(shí)間與出血量 肌瘤最大經(jīng)線n ＜7cm n ≥7cm LM組肌壁間肌瘤 手術(shù)時(shí)間(min)20 110.37±27.13* 19 149.78±23.13＊△△術(shù)中出血量(ml)20 77.56±32.45* 19 127.34±45.32＊△△漿膜下肌瘤 手術(shù)時(shí)間(min)18 87.34±21.77* 13 125.77±41.34＊△△術(shù)中出血量(ml)18 55.67±14.57* 13 79.76±34.21＊△△TVM組肌壁間肌瘤 手術(shù)時(shí)間(min)21 66.45±12.75 15 79.56±17.56△術(shù)中出血量(ml)21 88.67±23.45 15 96.34±26.21△漿膜下肌瘤 手術(shù)時(shí)間(min)18 51.83±13.45 16 59.34±18.74△術(shù)中出血量(ml)18 38.76±16.64 16 49.48±23.41△

2.2 肌瘤數(shù)目與手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量的關(guān)系

LM組隨肌瘤數(shù)目增加，手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量相應(yīng)增加(P＜0.05);TVM組隨肌瘤數(shù)目增加，手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量并未相應(yīng)增加(P＞0.05)。LM組單發(fā)肌瘤、多發(fā)肌瘤手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量與TVM組相應(yīng)肌瘤類型比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，見表2。

表2 肌瘤數(shù)量與手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量關(guān)系比較(s)

表2 肌瘤數(shù)量與手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量關(guān)系比較(s)

與TVM組單發(fā)肌瘤比較，*P＜0.01;與TVM組多發(fā)肌瘤比較，△P＜0.01

組別 n 分類 手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血(ml)LM組21單發(fā)肌瘤 109.35±33.21* 89.34±45.36*49多發(fā)肌瘤 132.93±37.59△ 108.65±64.96△TVM組59.53±23.57 57.71±23.19 25單發(fā)肌瘤 55.61±23.32 54.86±21.29 45多發(fā)肌瘤

3 討論

子宮肌瘤是婦科最常見的良性腫瘤，經(jīng)陰道的和經(jīng)腹腔鏡的相應(yīng)子宮術(shù)式均逐漸開展。隨著廣大育齡婦女的生殖健康意識逐漸提高，子宮肌瘤手術(shù)要求保留子宮的年輕患者越來越多。由于經(jīng)陰道和腹腔鏡的子宮肌瘤剔除兩種手術(shù)均能保留子宮又能剔除肌瘤，受到患者的青瞇。本資料顯示:腹腔鏡手術(shù)組手術(shù)時(shí)間較陰式手術(shù)延長，術(shù)中出血量較陰式手術(shù)多?？赡苁羌×龅拇笮?、數(shù)目和生長部位影響其手術(shù)操作。一方面由于肌瘤的部位、直徑≥7cm肌瘤增加了腹腔鏡下操作的難度，而且不同施術(shù)者縫合技巧水平各有不同，這些因素都影響手術(shù)的效果;另一方面，腹腔鏡手術(shù)由于視野和操作空間受限，可能影響子宮創(chuàng)面的有效縫合和止血、肌瘤快速剝出及標(biāo)本取出，特別是當(dāng)肌瘤直徑＞7cm時(shí)，子宮創(chuàng)口大，出血相對較多，當(dāng)子宮后壁肌瘤、肌瘤嵌入肌層過深時(shí)，更增大了腹腔鏡下縫合的難度。因此，術(shù)前須行B超檢查，以確定肌瘤類型、位置及數(shù)量;術(shù)中應(yīng)鏡下嚴(yán)密探查，尤其應(yīng)注意子宮后壁容易被遺漏的部位。

陰式手術(shù)利用陰道這一天然并富有彈性的腔道，是子宮肌瘤剔除理想而又合適的途徑。本文結(jié)果顯示，陰式手術(shù)對肌壁間肌瘤、漿膜下肌瘤手術(shù)操作時(shí)間較短、術(shù)中出血量少。在大肌瘤和多發(fā)肌瘤方面，操作時(shí)間較腹腔鏡手術(shù)短，表明該手術(shù)創(chuàng)傷小的優(yōu)勢，與腹腔鏡手術(shù)相比，無需特殊器械設(shè)備，并發(fā)癥少，費(fèi)用低［3］。一般來講，漿膜下子宮肌瘤或者3～4個(gè)中等大小(≥6cm)的肌壁間子宮肌瘤或者直徑7～10cm的單發(fā)肌壁間子宮肌瘤均適合腹腔鏡剔除術(shù)，同時(shí)由于手術(shù)視野寬廣，對盆腔粘連、陰道狹窄及合并附件腫塊等患者尤為合適，彌補(bǔ)了陰式剔除術(shù)的不足。但對于直徑＜3cm的多發(fā)性壁間肌瘤，單個(gè)肌瘤直徑＞12cm或子宮體體積＞16周妊娠大小，特殊生長部位肌瘤(子宮頸部、闊韌帶內(nèi)、近輸尿管、膀胱或子宮血管處)等均不宜選擇腹腔鏡剔除術(shù)。

綜上所述，在行子宮肌瘤剔除術(shù)之前，要探清肌瘤的性質(zhì)和部位，應(yīng)與患者及家屬做好溝通，分析其中利弊，結(jié)合病人自身的特點(diǎn)，做出符合患者個(gè)人具體情況的術(shù)式選擇。兩種術(shù)式各有利弊，相互不能代替［4］。

［1］曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:2098

［2］Chen C.Laparoscopic myomectomy for large myoma［J］.Int Surg，2006，91(15):772

［3］王黎娜，趙舂艷.經(jīng)陰道卵巢良性腫瘤切除術(shù)的可行性分析［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2006，41(8):562

［4］朱珠，倪觀太，周毅惠，等.子宮肌瘤剔除術(shù)3種術(shù)式臨床結(jié)局分析［J］.皖南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，29(1):33