袁 飛

(湖北省十堰市人民醫(yī)院藥學部,湖北十堰,442000)

麻醉和手術創(chuàng)傷等外科操作中,首要措施即控制患者體液丟失并盡早恢復血容量及正常的血液循環(huán)和灌注。急性高容量血液稀釋是指術前快速輸注一定量的晶體液和膠體液,從而使血液容量始終保持高容狀態(tài),是目前臨床上常用的血液保護方法[1]。羥乙基淀粉是由支鏈淀粉衍生出的高相對分子質量復合物,對紅細胞聚集和血漿黏滯度等血液流變學指標具有明顯的改善作用[2]。本研究中,主要探討了應用羥乙基淀粉130/0.4行高容血液稀釋,對手術全麻患者凝血功能的影響。

1 資料與方法

2009年9月～2011年10月期間選擇本院收治的胃腸手術患者80例,年齡64～77歲,平均(69.2±5.3)歲,其中男 50例,女30例。預計手術期間失血量400～800 mL,有必要采用膠體溶液進行擴容治療。入選標準:血紅蛋白≥110 g/L或紅細胞壓積≥35%,300×109/L>血小板計數(shù)>100×109/L,血肌酐≤20 mg/L;排除凝血功能、肝腎功能、肺功能異常、高脂血癥的患者;排除1周內服用抗血小板藥物或其他抗凝藥物的患者。80例患者隨機分為試驗組和對照組,各40例,2組一般情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

患者均靜息復合全麻,入室后開放靜脈、監(jiān)測心電圖。急性高容量血液稀釋30 min后麻醉誘導。試驗組輸入20 mL/kg羥乙基淀粉130/0.4進行快速擴容,術中以乳酸林格氏液補充其余體液需要量;對照組僅輸入乳酸林格氏液而不行急性高容量血液稀釋,術中根據(jù)患者出血量、尿量及循環(huán)指標調整輸注速率及種類。

各組患者于急性高血容量血液稀釋前、后1 h分別采血,測定紅細胞壓積(Hct)、血小板計數(shù)(PLT)、凝血酶原時間(PT)、血小板最大凝集率(比濁法測定,ADP誘導)、全血凝固時間(gbACT)、凝結速率(CR)、血小板功能(PF)、曲線達峰時間(TP)、凝血活酶時間(APTT)。

2 結 果

2組患者一般情況、麻醉時間、手術時間、術中尿量、輸液量、出血引流量均無顯著差異,見表1。

表1 2組患者一般情況比較(n=40,)

表1 2組患者一般情況比較(n=40,)

項目 試驗組 對照組年齡(歲) 68.6±4.9 69.9±5.1身高(cm) 168.1±16.2 169.0±17.2體重(kg) 67.3±5.9 69.6±5.8性別(女/男,n) 16/26 14/24麻醉時間(min) 185.3±14.5 192.3±18.3手術時間(min) 145.5±12.2 148.4±13.8術中尿量(mL) 456.6±58.7 442.8±45.8輸液量(mL) 2458.2±562.3 2468.4±574.3出血引流量(mL) 432.6±55.8 438.6±58.2

對照組治療后Hct、PLT 、PT 、gbACT、血小板最大凝集率均較治療前明顯降低,PT、TP明顯升高,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);試驗組治療后凝血功能各項指標均較治療前明顯改善,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組治療后Hct、PT、CR、TP、PF、血小板最大凝集率有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者不同時間點凝血功能比較(n=40,)

表2 2組患者不同時間點凝血功能比較(n=40,)

與本組稀釋前比較,＊P<0.05;與對照組稀釋后比較,#P<0.05

項目試驗組高容量血液稀釋前 高容量血液稀釋后對照組高容量血液稀釋前 高容量血液稀釋后Hct(%) 41.5±4.4 37.5±5.6＊ 40.2±3.2 32.4±2.9＊#PLT(×109/L) 205.3±28.4 177.5±18.9＊ 221.5±25.4 180.6±19.4＊PT(s) 12.0±0.6 12.9±0.5＊ 12.1±0.5 13.9±1.5＊#APTT(s) - - 30.5±2.7 37.2±3.2＊gbACT(s) 149.2±12.8 124.3±9.9＊ 152.4±11.8 125.6±12.5＊CR(min) 20.2±2.1 19.2±1.8 20.4±1.9 14.3±1.2＊#TP(min) 13.3±1.2 16.9±1.5＊ 14.1±1.5 21.2±2.0＊#PF 2.5±0.5 2.5±0.4 3.0±0.3 2.1±0.2＊#血小板最大凝集率(%) 33.2±3.1 26.1±2.4＊ 34.1±4.1 24.6±2.5＊#

3 討 論

近年來,膠體擴容液在容量替代中的作用越來越受到重視,理想的膠體擴容液應具備存留時間適當、易于排泄、安全性良好、理化性能穩(wěn)定、無毒性的特點[3]。擴容的關鍵環(huán)節(jié)在于令血流動力學在最短的時間內迅速恢復并穩(wěn)定,且長時間維持。2004年中國上市的新一代羥乙基淀粉(130/0.4)通過相對分子量的優(yōu)化,具有了更加卓越的性能和廣泛的應用范圍,其擴容效果已得到公認,被認為是目前唯一的理想的膠體液[4]。

與羥乙基淀粉(200/0.5)相比,羥乙基淀粉(130/0.4)相對分子量分布更加集中,降低了對血液流變學和凝血功能的不利影響,同時也減少了相對分子量低于腎閾值而快速清除的小分子比例,保證其能夠不斷經(jīng)腎臟清除。有研究表明[5],與晶體液相比較,羥乙基淀粉(130/0.4)擴容治療能夠顯著改善組織氧合情況,提高組織氧分壓,穩(wěn)定擴容時間長達6 h。在安全性反面,研究結果也證實了較大劑量的羥乙基淀粉(130/0.4)應用于擴容治療中是安全有效的,即便增加劑量對凝血功能也無明顯影響[6]。有研究資料表明[7],羥乙基淀粉(130/0.4)在擴容10 d后血漿水平與d1無明顯差異,血漿蓄積可忽略不計,可見羥乙基淀粉(130/0.4)對腎功能也無明顯損害,因此患者不會有腎衰的風險。臨床研究表明[8],嚴重顱腦損傷患者反復大劑量應用羥乙基淀粉(130/0.4)之后,患者凝血功能和腎功能均未受到不良影響,且機械通氣天數(shù)及ICU住院天數(shù)均明顯減少。在心臟冠脈搭橋手術時,大量輸入羥乙基淀粉(130/0.4)后,不增加患者失血量和輸血量,安全性上有更大的應用前景[9]。此外,羥乙基淀粉(130/0.4)在防止阻塞毛細血管滲漏方面也具有明顯的優(yōu)勢,腹部手術患者應用了羥乙基淀粉(130/0.4)之后,發(fā)現(xiàn)可以明顯減少炎癥反應,并降低血液中可溶性黏附分子的濃度,對機體免疫功能產生一定的影響[10]。本研究結果也表明,羥乙基淀粉130/0.4擴容效果明顯,能有效維持循環(huán)穩(wěn)定。

[1]姚前進,岳修勤,王妍心.羥乙基淀粉130/0.4和聚明膠肽急性高容量血液稀釋對脊柱手術患者凝血功能影響的比較[J].中國實用醫(yī)刊,2011,38(10):39.

[2]陳永浩,李 紅.羥乙基淀粉行急性高容量血液稀釋對腎切除術患者腎功能指標的影響[J].浙江醫(yī)學,2011,33(3):396.

[3]莊偉強.急性高容量血液稀釋對血液保護作用的研究進展[J].醫(yī)學綜述,2011,17(21):3311.

[4]Winter V,Gille J,Richter A,et al.Preoperative hypervolemic hemodilution with 6%hydroxyethyl starch 130/0,4(HES 130/0.4)solution as a way of reducing needs for donor blood transfusion[J].Anesteziol Reanimatol,2006,3(2):43.

[5]Saricaoglu F,Akinci S B,Celiker V,et al.The effect of acute normovolemic hemodilution and acute hypervolemic hemodilution on coagulation and allogeneic transfusion[J].Saudi Med J,2005,26(5):792.

[6]Mielke L L,Entholzner E K,Kling M,et al.Preoperative acute hypervolemic hemodilution with hydroxyethylstarch:an alternative to acute normovolemic hemodilution[J].Anesth Analg,1997,84(1):26.

[7]Lu W H,Jin X J,Lu M J,et al.Effects of acute hypervolemic hemodilution with hydroxyethyl starch 130/0.4 on the lung in a rabbit model of sepsis[J].Zhongguo Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue,2009,21(3):143.

[8]Liang H,Yang C X,Li H,et al.Effects of preoperative acute hypervolemic hemodilution on hypercoagulability of patients with colon cancer[J].Ai Zheng,2006,25(10):1256.

[9]張春芳.高容量血液稀釋對凝血功能的影響分析[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥,2011,7(5):49.

[10]曾凡榮,王宇恒,左會明,等.急性高容量血液稀釋對深靜脈血栓患者凝血功能的影響[J].臨床麻醉學雜志,2011,27(3):248.