蔣 劍

(江蘇省江陰市人民醫(yī)院肝膽外科,江蘇江陰,214400)

膽囊結(jié)石是一種消化道常見(jiàn)病、多發(fā)病,而且當(dāng)合并膽總管結(jié)石時(shí),傳統(tǒng)的開(kāi)腹膽囊切除+膽總管切開(kāi)取石+膽道探查“T”管引流手術(shù)存在手術(shù)復(fù)雜,創(chuàng)傷大,術(shù)后恢復(fù)慢,“T”放置時(shí)間長(zhǎng)等弊端,為病人造成了嚴(yán)重的身心負(fù)擔(dān)[1],而隨著當(dāng)今微創(chuàng)技術(shù)的不斷進(jìn)步和完善,腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡治療膽結(jié)石合并膽總管結(jié)石手術(shù)已經(jīng)日漸成熟,本院于2008年 9月～2010年11月對(duì)168例病例根據(jù)患者自愿選擇術(shù)式分別給與腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡手術(shù)治療和傳統(tǒng)開(kāi)腹膽囊切除加膽總管切開(kāi)取石加膽道探查“T”管引流術(shù)治療,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2008年9月—2010年11月于本院就診的168例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的患者,男78例,女90例 ,年齡22 ～ 78歲 ,平均(43.78±3.83)歲,所有患者均有反復(fù)發(fā)作的右上腹疼痛,其中32例伴黃疸,均行B超或CT檢查證實(shí)均患有膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石,且膽總管存在不同程度擴(kuò)張,完善術(shù)前常規(guī)檢查,所有患者均無(wú)手術(shù)禁忌,無(wú)肝內(nèi)膽管結(jié)石及膽管狹窄,告知患者兩種術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)后,遵循患者意愿選擇術(shù)式,分為A組腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡手術(shù)治療組和B組傳統(tǒng)開(kāi)腹膽囊切除加膽總管切開(kāi)取石加膽道探查“T”管引流術(shù)治療組,其中A組106例,B組62例。兩組患者在年齡,性別,病情等方面無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,有可比性。

1.2 治療方法

A組患者先行經(jīng)內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影(ERCP)確診膽總管結(jié)石,行Oddi括約肌切開(kāi)術(shù)(EST),在X線監(jiān)視下以取石網(wǎng)籃于膽總管套取結(jié)石,如結(jié)石體積過(guò)大,則可先以碎石網(wǎng)籃將其粉碎后分次取出,直至結(jié)石取凈后留置鼻膽管引流(ENBD),術(shù)后常規(guī)使用奧曲肽、抗生素并檢測(cè)血淀粉酶水平預(yù)防并發(fā)急性胰腺炎,十二指腸鏡治療5～7 d后,擇期行經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)切除膽囊。B組患者行傳統(tǒng)開(kāi)腹膽囊切除加膽總管切開(kāi)取石加膽道探查“T”管引流術(shù)治療。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者均觀察并記錄手術(shù)時(shí)間,術(shù)中出血,術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用率,術(shù)后切口感染,術(shù)后最早肛門(mén)排氣時(shí)間,腸鳴音恢復(fù)時(shí)間,術(shù)后引流管拔除時(shí)間,住院天數(shù)以及術(shù)后并發(fā)癥等情況。

2 結(jié)果

A組患者106例全部手術(shù)成功,但有9例患者出現(xiàn)不同程度的血淀粉酶水平升高,經(jīng)禁食水,胃腸減壓,充分引流等急性胰腺炎常規(guī)治療后病情得到控制,無(wú)切口感染;B組62例全部手術(shù)成功,其中1例患者拔除“T”管后竇道未形成,經(jīng)保守治療后治愈出院,兩組患者全部手術(shù)成功,無(wú)腸穿孔,膽道損傷,難以控制的大出血,重癥胰腺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn),無(wú)死亡病例,均治愈出院。但由表1可見(jiàn)A組與B組相比手術(shù)時(shí)間更短,術(shù)中出血更少,術(shù)后痛苦更小,術(shù)后感染率更低,術(shù)后腸鳴音恢復(fù)及肛門(mén)排氣更早,術(shù)后引流管拔除時(shí)間(指所有引流管全部拔除時(shí)間)更短,住院天數(shù)更少,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患者各觀察指標(biāo)對(duì)比

3 討 論

隨著現(xiàn)今消化道微創(chuàng)技術(shù)的飛速發(fā)展,腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)已經(jīng)成為單純膽囊結(jié)石的首選術(shù)式[2],但膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石亦不少見(jiàn),有文獻(xiàn)[3]報(bào)道約有10%～15%的膽囊結(jié)石患者合并膽總管結(jié)石,而其各種手術(shù)方式各有優(yōu)缺點(diǎn),觀點(diǎn)不能統(tǒng)一,仍存在爭(zhēng)議,總結(jié)膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的手術(shù)方式基本以下列較為常用[4]:①傳統(tǒng)開(kāi)腹膽囊切除加膽總管切開(kāi)取石加膽道探查“T”管引流術(shù);②腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡手術(shù);③腹腔鏡膽囊切除術(shù)中經(jīng)膽道鏡取石術(shù);④經(jīng)腹腔鏡膽囊切除加膽總管切開(kāi)取石加膽道探查“T”管引流術(shù)。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)中經(jīng)膽道鏡取石術(shù)以及經(jīng)腹腔鏡膽囊切除加膽總管切開(kāi)取石加膽道探查“T”管引流術(shù)均為微創(chuàng)手術(shù),痛苦小,恢復(fù)快,且與腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡手術(shù)兩期手術(shù)相比一次性治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石兩處病變,但其手術(shù)程序復(fù)雜,難度較高,對(duì)于術(shù)者消化道內(nèi)鏡技術(shù)以及解剖熟悉度均較高,在基層醫(yī)院應(yīng)用相對(duì)受到限制,且由于其缺乏影像學(xué)造影支持,容易導(dǎo)致取盡結(jié)石較為困難[5-6]。

本院現(xiàn)開(kāi)展腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡手術(shù)以及傳統(tǒng)開(kāi)腹膽囊切除加膽總管切開(kāi)取石加膽道探查“T”管引流術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石。效果令人滿(mǎn)意?？偨Y(jié)腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡手術(shù)的適應(yīng)癥及禁忌癥如下。適應(yīng)癥:①膽總管結(jié)石數(shù)量較少,最大直徑不超過(guò)1 cm;②一般情況差不能耐受大手術(shù)者;③強(qiáng)烈恐懼開(kāi)腹手術(shù)的患者;④肥胖及糖尿病等容易出現(xiàn)切口感染的患者。禁忌癥:①有食管或幽門(mén)狹窄甚至梗阻導(dǎo)致內(nèi)鏡無(wú)法通過(guò)者;②有胃畢Ⅱ式手術(shù)史;③有嚴(yán)重心肺或其他系統(tǒng)疾病不能耐受內(nèi)鏡手術(shù)者;④合并肝內(nèi)膽管結(jié)石或膽道狹窄者;⑤膽總管結(jié)石直徑大于1.5 cm,且無(wú)法碎石者;⑥由于病程長(zhǎng)或其他因素導(dǎo)致膽囊三角嚴(yán)重粘連、解剖不清導(dǎo)致無(wú)法施行腹腔鏡膽囊切除術(shù)者。其中確保EST取石成功是關(guān)鍵,合理選擇病例,正確評(píng)估手術(shù)難度,是提高手術(shù)成功率的前提,一旦發(fā)現(xiàn)取石困難者應(yīng)該酌情選擇其他方式取石,不宜蠻干,以防損傷膽道或者導(dǎo)致不能控制的大出血造成嚴(yán)重后果[7]。

本研究總結(jié)腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡手術(shù)術(shù)中注意事項(xiàng)如下:①避免十二指腸乳頭切口過(guò)大,防止出現(xiàn)十二指腸穿孔;②結(jié)石嵌頓在壺腹部致使十二指腸乳頭水腫切開(kāi)刀無(wú)法插入時(shí),可先以針狀電刀剖開(kāi)腫大的乳頭,再以切開(kāi)刀擴(kuò)大切口;③取石結(jié)束后可立即行ERCP,以確定結(jié)石是否徹底取凈;④當(dāng)膽囊三角解剖情況較為復(fù)雜時(shí),應(yīng)仔細(xì)對(duì)待,常需逆行分離膽囊至膽囊頸部,辨清各管關(guān)系后方可夾閉切斷膽囊管,防止損傷膽總管,如結(jié)石嵌頓于膽囊管,則需先切開(kāi)擠出結(jié)石后再夾閉膽囊管,若膽囊管擴(kuò)張,鈦夾不能完全夾閉時(shí)可用可吸收線縫扎[8]。

腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥以急性胰腺炎最為常見(jiàn)[9],本研究出現(xiàn)9例患者術(shù)后血淀粉酶不同程度增高,雖經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn),但仍需注意下列問(wèn)題,可有效預(yù)防術(shù)后急性胰腺炎的發(fā)生:①?lài)?yán)格的無(wú)菌觀念;②行選擇性膽管造影,需輕柔插管,導(dǎo)管應(yīng)插至接近肝門(mén)部時(shí)再行注射造影劑,防止在造影劑的壓力沖擊下有小結(jié)石逆行進(jìn)入肝內(nèi)膽管,導(dǎo)致取石困難或結(jié)石殘留,同時(shí)可以避免造影劑注射部位靠近膽胰合流部,導(dǎo)致造影劑進(jìn)入胰管并發(fā)急性胰腺炎;③避免胰管反復(fù)多次顯影;④常規(guī)留置鼻膽管膽道引流,減壓;⑤術(shù)后常規(guī)使用抗生素、奧曲肽等預(yù)防急性胰腺炎[10]。

[1]戈桂云,魏東,王琳,等.聯(lián)合微創(chuàng)治療膽囊合并膽總管結(jié)石82例臨床分析[J].昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2009,30(10):112.

[2]李振華.選擇性術(shù)中膽道造影在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2010,14(15):161.

[3]陳生,江汛,李勁松.應(yīng)用內(nèi)窺鏡聯(lián)合腹腔鏡治療膽道結(jié)石[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2005,11(3):203.

[4]賴(lài)智德,王耀東,何利平,等.聯(lián)合腹腔鏡、內(nèi)鏡微創(chuàng)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石[J].2005,13(12):758.

[5]陳安平,趙聰,索運(yùn)生,等.腹腔鏡術(shù)中聯(lián)合膽道鏡或十二指腸鏡治療膽總管結(jié)石[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2009,26(5):260.

[6]顧永芳,楊杰華,劉云明.腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石 125例臨床效果觀察[J].昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2010,31(3):114.

[7]徐小東,呂西,李徐生,等.膽總管結(jié)石的微創(chuàng)治療[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2010,10(6):533.

[8]周宗慶,王志敏,傅志紅.十二指腸鏡聯(lián)合腹腔鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石[J].肝膽胰外科雜志,2002,14(4):227.

[9]李兆申,許國(guó)銘,孫振興,等.診斷性與治療性 ERCP早期并發(fā)癥與處理[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2002,19(2):77.

[10]潘耀振,孫誠(chéng)誼,李 鑄,等.腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石[J].貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2009,34(3):319.