邱社祥,陳秋蘭,柳陰江,朱曙生,楊 程

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院泰州市中醫(yī)院胸心外科,江蘇泰州,225300)

心律失常是高齡(年齡>60歲)食管癌、賁門癌患者術(shù)后最常見的并發(fā)癥,國(guó)外有文獻(xiàn)[1]報(bào)道其發(fā)生率為13%～47%,而某些術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥,也常以心律失常為早期表現(xiàn)。提前預(yù)見防范、正確診斷處理這類并發(fā)癥,是提高食管癌、賁門癌手術(shù)治療質(zhì)量的重要因素之一[2]。本研究對(duì)本院收治的高齡食管癌、賁門癌切除術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,術(shù)后常規(guī)進(jìn)行連續(xù)心電監(jiān)護(hù),有52例出現(xiàn)術(shù)后心律失?！，F(xiàn)對(duì)其原因及治療報(bào)道如下。

1 資料與方法

收集2009年1月—2011年6月本科收治的198例高齡食管癌、賁門癌切除術(shù)患者的臨床資料。其中男 146例,女52例;年齡 60～85歲,平均69歲;食管中上段癌12例,食管中下段、賁門癌186例;術(shù)前心電圖異常56例,術(shù)前合并肺部疾患14例,包括慢性阻塞性肺疾病(COPD)、哮喘、肺部感染,第1秒用力呼氣容積/用力肺活量(FEV1/FVC)<70%20例,胃擴(kuò)張7例,高血壓、冠心病28例,合并其他疾病未統(tǒng)計(jì);經(jīng)左胸弓上食管胃吻合67例,經(jīng)右胸頸部食管胃吻合(3切口)12例,經(jīng)左胸弓下食管胃吻合119例;手術(shù)時(shí)間(不包括麻醉和蘇醒時(shí)間)>3 h 83例,手術(shù)時(shí)間<3 h 115例;術(shù)后均使用鎮(zhèn)痛泵持續(xù)鎮(zhèn)痛。

術(shù)后用惠普多功能生命監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)心率、血壓、血氧,詳細(xì)記錄心律失常出現(xiàn)的時(shí)間、類型、治療方法及效果,對(duì)術(shù)前心電圖異常、術(shù)后出現(xiàn)同種類型的心律失常者,不列入術(shù)后異常內(nèi)。術(shù)后24 h檢測(cè)血生化常規(guī)、血?dú)夥治?。如出現(xiàn)心律失常,立即復(fù)查血常規(guī)、生化常規(guī)及血?dú)夥治觥?/p>

2 結(jié) 果

本組198例中52例發(fā)生心律失常,發(fā)生率為26.26%。其中竇性心動(dòng)過速37例,占71.15%;室上性心率失常11例,占21.15%,包括房性早搏、房室交界性早搏、房性心律失常、心房纖維顫動(dòng)和室上性心動(dòng)過速;室性心律失常4例,占7.70%,表現(xiàn)為頻發(fā)性室性早搏。21例(40.38%)心律失常發(fā)生在術(shù)后24 h以內(nèi);31例(59.62%)發(fā)生在術(shù)后72 h以內(nèi)。術(shù)前心電圖異常、術(shù)前合并肺部疾患及高血壓、冠心病、手術(shù)時(shí)間>3 h、食管胃弓上吻合、術(shù)后胃擴(kuò)張、胃排空障礙、低血鉀、低氧血癥者,其術(shù)后發(fā)生心律失常的幾率增加,經(jīng)積極治療后均好轉(zhuǎn)。

年齡、術(shù)前心電圖異常、FEV1/FVC<70%、術(shù)式、術(shù)前血鉀水平,以及并發(fā)癥(包括術(shù)前并發(fā)癥以及術(shù)后并發(fā)癥)臨床因素與術(shù)后發(fā)生心律失常有密切關(guān)系,見表1、表2。

表1 臨床危險(xiǎn)因素與術(shù)后心律失常的關(guān)系(例)

表2 臨床危險(xiǎn)因素與術(shù)后心律失常的關(guān)系 例

3 討 論

食管癌開胸術(shù)后心律失常的發(fā)生率不一,約在10%～30%[3],本組發(fā)生率為26.26%。隨著手術(shù)技術(shù)的提高、適應(yīng)證的放寬,術(shù)后心律失常有上升趨勢(shì),尤以快速型心律失常為主。開胸術(shù)后1～2 d,患者血漿中腎上腺素及去甲腎上腺素水平較術(shù)前明顯增高,使心肌自律性和應(yīng)激性增強(qiáng),極易誘發(fā)心律失常。同時(shí)開胸術(shù)后,患者呼吸功能減退,出現(xiàn)低氧血癥,當(dāng)氧分壓(PO2)<70 mmHg時(shí)各種心律失常增多[4]。本組心律失常主要發(fā)生于術(shù)后72 h內(nèi)。

食管癌為高年齡段疾病,隨著年齡增加,心血管功能的退行性改變,竇房結(jié)細(xì)胞及心臟傳導(dǎo)束神經(jīng)纖維密度逐漸減少,很可能有隱性冠心病(但心電圖無異常改變),其代償能力差,以致手術(shù)后迅速造成心力衰竭,發(fā)生心律失常[5]。高齡患者多發(fā)生室性異位心律與此有關(guān)。術(shù)前心電圖異?；颊?心肌順應(yīng)性降低,應(yīng)激能力減退,心臟代償功能差,對(duì)手術(shù)耐受力差,易發(fā)生心律失常。本研究中也發(fā)現(xiàn)年齡、術(shù)前心電圖對(duì)術(shù)后心律失常的發(fā)生具有重要意義。

FEV1/FVC在判斷手術(shù)指征時(shí)有意義,也是術(shù)后發(fā)生心律失常的重要相關(guān)因素。本研究中,術(shù)前FEV1/FVC 50%～70%的患者,肺功能代償能力差,術(shù)后由于疼痛刺激,咳痰不暢致分泌物潴留,使患者呼吸淺快,影響肺通氣和換氣功能,致低氧血癥、CO2潴留。肺通氣不足則PaO2及V/Q下降,肺淤血水腫,肺順應(yīng)性降低,右心負(fù)荷增加,導(dǎo)致呼吸循環(huán)節(jié)律改變。因心肌及傳導(dǎo)系統(tǒng)對(duì)低氧血癥極為敏感,刺激肺牽張感受器導(dǎo)致心肺功能紊亂,故缺氧是引起心律失常的主要原因之一。本研究中,弓上吻合引起心律失常遠(yuǎn)多于弓下吻合,這是由于前者游離范圍較廣,對(duì)胸腔騷擾較大,術(shù)后因胸腔內(nèi)有大量積液或積氣而未及時(shí)予以處理,以及胸胃占據(jù)胸腔或胃腸減壓不暢通而過度擴(kuò)張等。這些因素都可以使患者呼吸功能降低或發(fā)生低血壓,繼而發(fā)生低氧血癥并誘發(fā)心律失常[6]。迷走神經(jīng)損傷部位越高對(duì)心臟神經(jīng)叢的迷走神經(jīng)損傷越廣泛,迷走神經(jīng)高位切斷致使心交感叢興奮性增強(qiáng)[7],特別在T4左右,迷走神經(jīng)興奮性的變化引起心肌細(xì)胞對(duì)內(nèi)源性兒茶酚胺反應(yīng)的改變。食管癌手術(shù)往往高位切斷該神經(jīng)干,引起體內(nèi)兒茶酚胺升高,誘發(fā)心律失常,加上弓上吻合術(shù)中對(duì)心肺的擠壓、揉搓等均可增加心肌的自律性、應(yīng)激性、傳導(dǎo)性,成為心律失常的誘因。本研究中,低血鉀可誘發(fā)術(shù)后心律失常,這是由于食道癌患者術(shù)前進(jìn)食受限,術(shù)后持續(xù)胃腸減壓,致使大量胃液中離子丟失。電解質(zhì)的紊亂可通過直接作用于心肌細(xì)胞或傳到細(xì)胞的動(dòng)作電位,從而影響心率、心律及傳導(dǎo),尤以血鉀對(duì)心肌細(xì)胞的電活動(dòng)影響最大,從而引起各種心律失常。本組術(shù)前合并冠心病患者術(shù)后心律失常發(fā)生率明顯高于無冠心病患者。麻醉手術(shù)創(chuàng)傷勢(shì)必加重心肌缺血,從而引起嚴(yán)重缺血、損傷甚至合并心肌梗死,進(jìn)而發(fā)生嚴(yán)重的心律失常。在其未被發(fā)現(xiàn)和處理之前,應(yīng)用抗心律失常藥物常很難奏效。

為減少食管癌術(shù)后心律失常的發(fā)生,圍術(shù)期給予充分的術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)中注意手法輕柔,盡量減少對(duì)心臟的直接刺激是必要的。而術(shù)后應(yīng)及時(shí)行生化檢查,積極糾正低蛋白血癥,維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。術(shù)后有效止痛、鎮(zhèn)靜,避免不必要的交感興奮、心動(dòng)過速和血壓升高,注意調(diào)節(jié)輸液的量和速度,防止加重患者的心臟負(fù)荷,并注重術(shù)后鉀、鎂的補(bǔ)充。另外,食管癌患者術(shù)后常合并心肌缺血、心肌損傷,特別是高齡或合并冠心病的患者,治療過程中注意使用擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、營(yíng)養(yǎng)心肌及減輕心臟負(fù)荷的藥物。術(shù)后1～3 d可應(yīng)用小劑量β受體阻滯劑,防止過度的交感神經(jīng)張力的作用,減少兒茶酚胺含量升高及其對(duì)心肌的影響,對(duì)治療心律失常可收到較好的效果。

不同的心律失常要區(qū)分對(duì)待。單純竇性心動(dòng)過速應(yīng)著重處理原發(fā)因素,例如疼痛、痰液不易咳出缺氧、低血容量、電解質(zhì)紊亂等。對(duì)于室上性心動(dòng)過速可給予洋地黃、普羅帕酮、普萘洛爾等。對(duì)于室性心律失常,靜脈注射乙胺碘氟酮或利多卡因,必要時(shí)可重復(fù)使用并靜脈維持。房撲或房顫室率快時(shí)立即靜脈注射洋地黃制劑,改善癥狀。我們?cè)谂R床治療中體會(huì)到,乙胺碘氟酮有安全、良好的效果,無論室上性或室性的快速型心律失常均有效,但該藥時(shí)效短,用藥時(shí)需注意QT間期的變化[8]。同時(shí),大部分心律失?；颊咴谡业秸T因并及時(shí)得到糾正后,心律失常自然消失。此外,使用抗心律失常藥物一定要注意個(gè)體差異及藥物的不良反應(yīng),特別在聯(lián)合用藥時(shí),更應(yīng)注意,以免導(dǎo)致低血壓,誘發(fā)新的心律失常。

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