鄭建平，田 琴，魏叢秀，廉 凱

(湖北省襄陽(yáng)市中心醫(yī)院骨科，湖北襄陽(yáng)441000)

對(duì)處于生長(zhǎng)發(fā)育期的兒童，脛骨不穩(wěn)定性骨折一直是兒童矯形外科醫(yī)師較為棘手的問(wèn)題。傳統(tǒng)治療方法常采用手法復(fù)位、石膏固定或牽引復(fù)位加石膏固定等，往往需要患肢較長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)，難以達(dá)到早期功能鍛煉目的，而且易出現(xiàn)骨折再次移位等并發(fā)癥。閉合復(fù)位、生物學(xué)固定、保護(hù)骨骺不受損傷及盡早恢復(fù)患肢活動(dòng)是目前兒童骨折的治療方向。2005年 4月至2009年1月，我科對(duì)兒童脛骨不穩(wěn)定性骨折行彈性髓內(nèi)釘(titanium elastic nails，TENs)內(nèi)固定治療32例，療效滿(mǎn)意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組32例脛骨骨折，男18例，女14例，年齡4～16歲，平均10.3歲。其中螺旋型骨折4例，斜形骨折15例，粉碎性骨折(蝶形骨塊)13例;左側(cè)21例，右側(cè)11例。受傷至手術(shù)時(shí)間3～9 d，平均3.16 d，均為閉合性骨折，無(wú)血管神經(jīng)損傷。

1.2 手術(shù)方法 用C型臂X線(xiàn)機(jī)透視下閉合復(fù)位插釘法，常規(guī)消毒鋪巾，保持患肢活動(dòng)，以便牽引及手術(shù)操作。將直徑合適的TENs預(yù)彎。取脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)外側(cè)下方0.5 cm處作兩個(gè)2～3 cm小切口，保證兩側(cè)位于同一水平，鈍性分離達(dá)骨膜，切開(kāi)骨膜。在切口的近側(cè)端垂直于骨皮質(zhì)插入開(kāi)口器，慢慢旋轉(zhuǎn)開(kāi)口器進(jìn)入骨皮質(zhì)，進(jìn)入方向與脛骨長(zhǎng)軸成45°，選取2根直徑相同的髓內(nèi)釘進(jìn)行同程度預(yù)彎，用持釘器交替插入2根髓內(nèi)釘，推進(jìn)到骨折平面處暫停，通過(guò)旋轉(zhuǎn)插入髓內(nèi)釘完成對(duì)骨折端的閉合復(fù)位后繼續(xù)進(jìn)釘，將其插入到最終位置，剪除針尾端多余部分，殘留約1 cm，以骨銼銼鈍殘端埋入開(kāi)口周?chē)浗M織。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后使用抗生素3 d，患肢適當(dāng)抬高，常規(guī)使用中醫(yī)小夾板，腫脹嚴(yán)重者穿“丁”字鞋輔助固定3～4周。

2 結(jié)果

所有患者均獲3～21個(gè)月的隨訪(fǎng)，平均15個(gè)月。32例骨折全部愈合，骨折愈合時(shí)間7～15周(平均9.8周)，無(wú)延遲愈合、骨不連，無(wú)旋轉(zhuǎn)畸形及下肢短縮或過(guò)度生長(zhǎng)，無(wú)繼發(fā)骨折移位及內(nèi)固定物失效或斷裂(圖1)。

圖1 兒童脛骨骨折X線(xiàn)片

3 討論

對(duì)于適應(yīng)證的體會(huì):研究認(rèn)為［1-3］，按年齡一般以3～13歲為界，5～10歲為宜，肥胖兒應(yīng)減低年齡，消瘦兒可適當(dāng)放寬年齡。本組中有15歲和16歲患者各1例，均取得滿(mǎn)意效果，認(rèn)為術(shù)前X線(xiàn)評(píng)估骨骺發(fā)育程度是最佳標(biāo)準(zhǔn)。按骨折類(lèi)型選擇:橫形、短斜形、短螺旋形骨折，是最佳適應(yīng)證。嚴(yán)重粉碎性骨折伴較多骨塊游離時(shí)，需要有豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師來(lái)操作。

TENs大小的選擇:TENs的直徑應(yīng)該選擇最狹窄處髓腔直徑的30%～40%［4］，長(zhǎng)度為從近側(cè)干骺端至遠(yuǎn)側(cè)干骺端(不超過(guò)兩側(cè)干骺端長(zhǎng)度)。兩根TENs要直徑與長(zhǎng)度均相同，預(yù)彎弧度相同，為髓腔直徑的3倍，其凸面的頂端與骨折端同一平面，且釘頭應(yīng)與弧形一致。本研究按此標(biāo)準(zhǔn)選備TENs，術(shù)中操作順利，未遇進(jìn)針困難。術(shù)前認(rèn)真對(duì)照X線(xiàn)充分備齊多個(gè)型號(hào)TENs，能為術(shù)中操作避免許多麻煩。術(shù)中若對(duì)TENs直徑選擇信心不足，術(shù)后應(yīng)適當(dāng)輔助外固定。

骨窗應(yīng)足夠大，且近端應(yīng)鑿成與脛腓骨干縱軸呈斜面45°，否則有骨窗周?chē)l(fā)生青枝骨折的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也便于釘?shù)膿羧?，開(kāi)口擴(kuò)髓過(guò)程中透視下動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)開(kāi)口器的位置和進(jìn)入的深度，避免損傷脛骨近端骨骺和骺板。進(jìn)針時(shí)速度不宜過(guò)快，避免過(guò)度插入遠(yuǎn)端。且透視相當(dāng)重要。進(jìn)針時(shí)TENs平面與髓腔橢圓面一致，以增強(qiáng)TENs抗旋轉(zhuǎn)力量。

術(shù)中應(yīng)常規(guī)健側(cè)肢體同時(shí)消毒鋪單，有利于對(duì)比肢體雙側(cè)長(zhǎng)度和旋轉(zhuǎn)度。

閉合復(fù)位插釘理論上既有優(yōu)勢(shì)，但實(shí)踐中往往會(huì)遇到困難，認(rèn)為多段脛骨干骨折或骨折已超過(guò)2周并有明顯移位者，閉合插釘常會(huì)遇到困難，有時(shí)甚至不能完成插釘。如果反復(fù)多次插釘，對(duì)髓腔損傷較大，影響固定效果且延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。此時(shí)應(yīng)果斷改為小切口切開(kāi)復(fù)位，在直視下插釘。在隨訪(fǎng)中，4例切開(kāi)復(fù)位插釘者骨折愈合時(shí)間與閉合插釘者相比無(wú)明顯差異，此觀(guān)點(diǎn)與Bhaskar［5］相一致。骨折伴有蝶形骨片時(shí)，應(yīng)將蝶形骨片完全解剖復(fù)位，防止壓力側(cè)的骨缺損帶來(lái)的不穩(wěn)定。

骨折復(fù)位及打進(jìn)第二根TENs時(shí)遇到困難，術(shù)者往往會(huì)旋轉(zhuǎn)TENs的角度超過(guò)180°，這將會(huì)引起兩根釘互相環(huán)繞，導(dǎo)致兩根釘有效的內(nèi)在張力降低，且只有單一的中心釘起作用。這在旋轉(zhuǎn)與軸向上都是不穩(wěn)定的，為避免該“螺絲釘現(xiàn)象”，應(yīng)將兩根TENs同時(shí)進(jìn)入髓腔，并交替進(jìn)針。

骨折愈合后TENs取出時(shí)只需在釘尾處小切口即可，優(yōu)勢(shì)明顯。但小兒生長(zhǎng)發(fā)育快，骨折愈合時(shí)間短，釘尾易于被埋入髓腔，故應(yīng)定期復(fù)查，一旦達(dá)骨性愈合應(yīng)立即取出TENs。

對(duì)小腿骨折最嚴(yán)重的并發(fā)癥即骨筋膜室綜合征要提高警惕，因小兒對(duì)醫(yī)師的恐懼及語(yǔ)言表達(dá)有限，醫(yī)師查房體檢易出現(xiàn)假陽(yáng)性，故指導(dǎo)家屬來(lái)完成體檢有時(shí)更準(zhǔn)確有效?；純喝胨蟮谋粍?dòng)牽拉疼等體檢也更真實(shí)。同時(shí)對(duì)患肢腫脹程度的監(jiān)測(cè)要比成年患者更密切。

對(duì)于兒童脛骨不穩(wěn)定性骨折的內(nèi)固定方式選擇，標(biāo)準(zhǔn)的交鎖釘術(shù)后可導(dǎo)致脛骨骨骺早閉等并發(fā)癥，因此不適宜處于生長(zhǎng)期的患兒?？耸厢樈徊婀潭ù嬖诖┽樌щy及固定不牢靠的問(wèn)題，鋼板固定也有損傷骨骺的危險(xiǎn)，因此這些都不是最佳的治療選擇。TENs既能達(dá)到髓內(nèi)釘?shù)墓潭ㄐЧ?，又避免了骨骺的損失，同時(shí)有微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，因此，認(rèn)為T(mén)ENs是治療兒童脛骨不穩(wěn)定性骨折的理想選擇，值得臨床廣泛推廣應(yīng)用。

［1］李天友，馬瑞雪.彈性髓內(nèi)針治療兒童股骨干現(xiàn)狀［J］.國(guó)際骨科學(xué)雜志，2007，28(2):104-106.

［2］顧章平，于向華，李浩宇，等.鈦制彈性髓內(nèi)針治療兒童脛骨骨折［J］.臨床小兒外科雜志，2006，5(2):98-99.

［3］Moroz LA，Launay F，Kocher MS，et al.Titanium elastic nailing of fractures of the femur in children.Predictors of complications and poor outcome［J］.J Bone Joint Surg Br，2006，88(10):1361-1366.

［4］Slongo TF.Complications and failures of t he ESIN technique［J］.Injury，2005，36(Suppl):78-85.

［5］Bhaskar A.Treatment of long bone fractures in children by flexible titanium elastic nails［J］.Indian J Orthop，2005，39(3):166-168.