隋艷龍 吳軼群

吉林省伊通滿族自治縣第一人民醫(yī)院心內(nèi)科，吉林伊通 130700

冠心病伴2型糖尿病患者冠狀動(dòng)脈造影特點(diǎn)分析

隋艷龍 吳軼群

吉林省伊通滿族自治縣第一人民醫(yī)院心內(nèi)科，吉林伊通 130700

目的觀察分析冠心病伴2型糖尿病患者冠狀動(dòng)脈造影特點(diǎn)，指導(dǎo)臨床治療、改善預(yù)后。方法選擇經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確診為冠心病患者100例，將其隨機(jī)分為兩組，包括伴有2型糖尿病48例（DM組）和非糖尿病52例（非DM組），通過冠狀動(dòng)脈造影觀察兩組冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)、狹窄程度、主要分支分布及類型，對照兩組患者冠狀動(dòng)脈病變情況，分析病變特點(diǎn)。結(jié)果DM組與非DM組比較，3支病變及彌漫性血管病變發(fā)生率明顯增高、且重度狹窄及閉塞性血管病變率明顯增高，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05、P＜0.01）。而非DM組以單支血管病變?yōu)橹?，狹窄程度相對較輕，右冠狀動(dòng)脈、左主干病變DM組高于非DM組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），DM組以C型病變多見，非DM組以A型病變多見，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05、P＜0.01），非DM組左前降支病變比DM組有增高趨勢，但兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論冠心病伴2型糖尿病患者冠狀動(dòng)脈病變的狹窄程度和多支病變較非糖尿病患者明顯嚴(yán)重，病變復(fù)雜，彌漫性病變增多，以右冠狀動(dòng)脈及左主干受累常見，且以C型病變多見。

冠心??；糖尿??；冠狀動(dòng)脈造影

冠心病是一種慢性疾病，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化是其病理生理基礎(chǔ)，內(nèi)皮功能失調(diào)是動(dòng)脈粥樣硬化的始動(dòng)因素[1]。其發(fā)病危險(xiǎn)因素有多種，尤其是糖尿病已被列為等危癥。90%以上的糖尿病患者有并發(fā)冠心病的危險(xiǎn)，是非糖尿病患者2～4倍，合并冠心病的糖尿病患者病死率會明顯增高[2-3]。冠狀動(dòng)脈造影是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)。本研究通過觀察經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影的冠心病伴2型糖尿病患者冠狀動(dòng)脈病變程度，旨在明確糖尿病對冠狀動(dòng)脈病變的影響，探討糖尿病促進(jìn)冠脈病變發(fā)生、發(fā)展的作用，為指導(dǎo)臨床治療、改善預(yù)后提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年3月～2011年3月在遼陽市中心醫(yī)院心內(nèi)科住院并經(jīng)冠脈造影診斷為冠心病的患者100例。入選標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料完整，2型糖尿病診斷明確，且病史≥5年，術(shù)前完善相關(guān)生化檢查，入選患者均為行擇期冠狀動(dòng)脈造影。冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)：以冠脈造影證實(shí)心外膜下至少1支冠狀動(dòng)脈狹窄≥50%即確診為冠心病，見圖1。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除曾接受過冠心病介入治療、冠狀動(dòng)脈旁路移植、急性心肌梗死急性期造影及溶栓治療者；排除慢性感染、結(jié)締組織疾病、肝腎疾患；排除1型糖尿病、復(fù)合性糖耐量受損者。

將所選100例患者隨機(jī)分成兩組，冠心病合并2型糖尿病患者48例，即DM組，平均病程（9.0±2.4）年，男30例，女18例，平均年齡（61.2±8.6）歲；不伴有2型糖尿病患者52例，即非DM組，男32例，女20例，平均年齡（60.0±9.8）歲。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 臨床特征指標(biāo) 進(jìn)行病史詢問和體格檢查，記錄患者年齡、性別、血壓、家族病史、吸煙史，在入院第2天清晨空腹抽取靜脈血檢測血脂。

圖1 冠狀動(dòng)脈狹窄

1.2.2 冠狀動(dòng)脈造影方法 采用Judkins法經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈行左右冠狀動(dòng)脈造影，左冠狀動(dòng)脈至少投照4個(gè)體位，右冠狀動(dòng)脈至少投照2個(gè)體位，必要時(shí)加其他體位，使冠狀動(dòng)脈各段充分顯示。由兩位以上有經(jīng)驗(yàn)的介入醫(yī)生采用目測法，以冠狀動(dòng)脈至少1支心外膜血管狹窄≥50%為標(biāo)準(zhǔn)判斷為冠狀動(dòng)脈有意義狹窄。病變結(jié)果評定標(biāo)準(zhǔn)：（1）冠脈病變支數(shù)評定標(biāo)準(zhǔn)：累及主要冠狀動(dòng)脈及其主要分支視為病變血管計(jì)算，分為單支病變、雙支病變、3支病變和（或）左主干病變，主要分支如：對角支、鈍緣支等病變歸屬于所屬的主支系統(tǒng)。（2）冠脈病變狹窄程度評定標(biāo)準(zhǔn)[4]，冠狀動(dòng)脈狹窄程度為狹窄部位與鄰近正常管徑比較管徑減少百分比，狹窄程度分為輕度（50%～74%）、中度（75%～90%）、重度（91%～99%）、閉塞（100%）及彌漫病變，以下標(biāo)準(zhǔn)定義彌漫性病變[5]：①病變程度≥2 cm；②1支多處病變；③血管全程或大部分纖細(xì)僵硬或明顯迂曲，纖細(xì)呈松散彈簧狀。（3）冠脈病變主要分支分布評定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)受累部位分為左前降支（LAD）病變、左回旋支（LCX）病變、右冠狀動(dòng)脈（RCA）病變、左主干（LM）病變，主要分支病變亦歸屬于所屬的主支系統(tǒng)。（4）病變分型評定標(biāo)準(zhǔn)：分為A、B、C 3型，A型病變?yōu)殚L度≤10 mm，病變局限，無鈣化；B型病變?yōu)殚L度10～20 mm，中度鈣化；C型病變?yōu)殚L度≥20 mm，病變呈彌漫性狹窄，重度鈣化[6]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

DM組與非DM組比較，3支病變或（和）左主干病變發(fā)生率明顯增高，且重度狹窄病變、閉塞性血管病變及彌漫性血管病變率明顯增高，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組均以LAD病變發(fā)生率最高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組LCX病變率相似，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。DM組RCA病變發(fā)生率高于非DM組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而且DM組LM病變及C型病變發(fā)生率明顯高于非DM組，兩組比較差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表1～4。

表1 兩組冠脈病變支數(shù)比較[n（%）]

表2 兩組冠脈病變狹窄程度比較[n（%）]

表3 兩組冠脈病變主要分支分布比較[n（%）]

表4 兩組冠脈病變分型情況比較[n（%）]

3 討論

伴有2型糖尿病的冠心病患者，冠脈病變比非2型糖尿病冠心病者嚴(yán)重，同許多報(bào)道一致。Goraya TY等[7]報(bào)道美國明尼蘇達(dá)州尸檢資料證實(shí)DM患者冠狀動(dòng)脈粥樣硬化總積分、單支病變和多支病變的狹窄程度均明顯高于非DM者，而且與有無冠心病臨床癥狀無關(guān)。5年以上糖尿病組有更多的3支血管病變，有更多的C型病變[8]。本研究結(jié)果顯示，DM組患者3支病變或（和）左主干病變發(fā)生率明顯增高，且重度狹窄病變、閉塞性血管病變及彌漫性血管病變率明顯增高，以右冠狀動(dòng)脈、左主干病變、C型病變多見，高于非DM組，兩組差別顯著。兩組均以LAD病變發(fā)生率最高，非DM組略高于DM組，但兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。糖尿病加重冠心病的機(jī)制可能與下列因素有關(guān)：（1）糖代謝產(chǎn)物增多：糖尿病患者，受損的內(nèi)皮修復(fù)時(shí)間延長，增多的糖代謝產(chǎn)物引起內(nèi)皮功能受損，可致內(nèi)皮下膠原組織暴露時(shí)間延長，血小板黏附于受損的內(nèi)皮，聚集增加；增多的糖代謝產(chǎn)物使內(nèi)皮源性血管舒張因子產(chǎn)生減少或活性降低，而縮血管物質(zhì)產(chǎn)生增加，冠脈張力增加，管腔縮小。（2）高胰島素血癥：高胰島素血癥刺激血管平滑肌細(xì)胞增殖；內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙，血漿von Willebrand因子增加，凝血系統(tǒng)激活，同時(shí)血漿中纖溶酶原激活抑制劑（PAI-1）水平增加，纖溶系統(tǒng)受抑，導(dǎo)致脂質(zhì)沉著和血栓形成；細(xì)胞內(nèi)鈣濃度升高，小動(dòng)脈平滑肌對縮血管物質(zhì)的反應(yīng)性增加[9]。（3）血脂代謝異常：糖尿病可引起脂質(zhì)代謝紊亂，包括高密度脂蛋白水平下降，低密度脂蛋白及甘油三酯水平升高，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生率增高。（4）血管負(fù)性重構(gòu)：糖尿病患者病變血管以負(fù)性重構(gòu)為主，并且較未合并糖尿病的冠心病患者負(fù)性重構(gòu)常見和嚴(yán)重，可進(jìn)一步加重管腔狹窄。（5）炎癥反應(yīng)：炎癥反應(yīng)在動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展中都起著重要作用，冠心病并2型糖尿病患者體內(nèi)存在更高的炎癥反應(yīng)，患者體內(nèi)促炎癥因子水平增高、炎癥效應(yīng)放大、炎癥因子釋放增加、內(nèi)皮活化和單核巨噬細(xì)胞在血管內(nèi)皮下聚集可加速動(dòng)脈粥樣硬化斑塊產(chǎn)生和發(fā)展。（6）植物神經(jīng)功能障礙：由于糖尿病患者存在自主和感覺神經(jīng)功能失調(diào)，痛閾值升高，痛覺減弱或消失，這種植物神經(jīng)功能障礙可延遲了老年糖尿病患者診治時(shí)間，是冠狀動(dòng)脈造影時(shí)其冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重的原因之一。

綜上所述，冠心病合并2型糖尿病患者較不合并糖尿病患者血管病變復(fù)雜，病變程度嚴(yán)重，提示對冠心病合并糖尿病患者，要及時(shí)積極有效的控制血糖水平，延緩病情發(fā)展，預(yù)防冠脈嚴(yán)重病變的發(fā)生和改善預(yù)后。

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