張玲 申愛方 由衛(wèi)芝 傅珂 劉哲

早期先兆流產(chǎn)保胎價值評估及個性化治療的臨床研究

張玲 申愛方 由衛(wèi)芝 傅珂 劉哲

目的探討β-人絨毛膜促性腺素、孕酮、超聲監(jiān)測聯(lián)合綜合評價先兆流產(chǎn)的治療效果。方法回顧分析2010年5月至2011年5月在本院門診先兆流產(chǎn)的200例患者臨床資料，按妊娠結(jié)局是否良好將孕婦分為3組:早期妊娠正常組A組(56例)，早期先兆流產(chǎn)妊娠結(jié)局良好組B組(84例)，早期先兆流產(chǎn)妊娠結(jié)局不良組C組(60例)。結(jié)果A組、B組的超聲監(jiān)測指標(biāo)均明顯高于C組(P≤0.05)，A組和B組與C組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義;A組和B組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P≥0.05);B組、C組的孕酮水平及β-HCG水平均明顯低于A組(P≤0.05)，A組和B組與C組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論β-HCG、孕酮、超聲監(jiān)測聯(lián)合綜合評價在先兆流產(chǎn)的治療效果中有重要意義。

早期先兆流產(chǎn);β-人絨毛膜促性腺素;孕酮;超聲;妊娠結(jié)局;黃體酮膠丸(琪寧);地屈孕酮;多力瑪

早期先兆流產(chǎn)的診斷標(biāo)準(zhǔn):①停經(jīng)后陰道少量流血，無或輕微下腹部疼痛，可伴腰骶部酸脹感及腹部下墜感。婦科檢查宮口未開，子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符。②B超提示宮內(nèi)胚胎胎心搏動正常，若停經(jīng)時間短，B超顯示孕囊未見胎心搏動者，于1～2周后復(fù)查B超可見胎芽及心管搏動者。血β-HCG間隔48 h增長＞66%，黃體酮測定＜30ng/ml，B超提示妊娠囊形態(tài)正常。本文回顧性分析2010年5月至2011年5月在本院門診先兆流產(chǎn)的200例患者，采用β-HCG、孕酮、超聲監(jiān)測來聯(lián)合診斷、預(yù)測妊娠結(jié)局及指導(dǎo)臨床應(yīng)用保胎藥物治療?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧研究2010年5月至2011年5月在本院門診先兆流產(chǎn)的200例患者。納入標(biāo)準(zhǔn):自然受孕，月經(jīng)規(guī)律，宮內(nèi)單胎妊娠，孕周＜12周;排除標(biāo)準(zhǔn):有肝炎、結(jié)核等傳染病史，流產(chǎn)史，懷孕前及懷孕期有放射線、放射物接觸史，家族性遺傳病史等。分組方法依據(jù)患者妊娠結(jié)局是否良好分為3組:早期妊娠正常組A組，早期先兆流產(chǎn)妊娠結(jié)局良好組B組，早期先兆流產(chǎn)妊娠結(jié)局不良組C組。

1.2 研究方法 首次測定β-HCG值，每3 d復(fù)查一次;首次測定孕酮值，每7 d復(fù)查一次;妊娠40 d以上超聲檢查孕囊發(fā)育情況，10 d左右復(fù)查。治療方法:孕酮值＞30ng/ml，給予觀察治療;30ng/ml＞孕酮值＞15ng/m l，給予黃體酮膠丸2丸1次/d。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 用SPSS 13.0軟件包，采用t檢驗、χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

B組、C組的孕酮及β-HCG值明顯低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);A組、B組的超聲監(jiān)測指標(biāo)均明顯高于C組(P＜0.05)，A組和B組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1及表2。

3 討論

早期先兆流產(chǎn)的發(fā)生對于妊娠婦女及家庭都是一件非常焦慮的事情，經(jīng)積極保胎后繼續(xù)妊娠者，對其妊娠結(jié)局是否有影響，這是孕婦與孕產(chǎn)科醫(yī)生共同擔(dān)心的問題。

表1 各組孕酮及β-HCG水平比較

表2卵黃囊顯示情況(%)

3.1 β-HCG由胎盤的滋養(yǎng)層細(xì)胞分泌的一種糖蛋白。其主要功能利于雌激素和黃體酮持續(xù)分泌，以促進(jìn)子宮蛻膜的形成，使胎盤生長成熟。HCG在受精后6左右天開始分泌，約每2日增加1倍。60～70 d達(dá)到高峰，持續(xù)1～2周后迅速下降。在妊娠的前8周增值很快，以維持妊娠。在大約孕8周以后，HCG逐漸下降，直到大約20周達(dá)到相對穩(wěn)定。若血中HCG低于所在孕婦水平的正常值或不符合其變化規(guī)則時，則提示滋養(yǎng)細(xì)胞數(shù)量較少或不良，導(dǎo)致孕囊異常或停止持續(xù)生長。蘇應(yīng)寬［1］報道，在孕早期如血中β-hCG水平倍增緩慢，發(fā)生流產(chǎn)的可能性增大。血清β-hCG水平下降到正常值2倍以下時，即可發(fā)生難免流產(chǎn)。

3.2 孕酮 由卵巢黃體分泌的一種天然孕激素，作用能使細(xì)胞內(nèi)鈉離子濃度升高，肌纖維松弛，興奮性降低，降低妊娠子宮對縮宮素的敏感性，從而減少子宮收縮，利于受精卵在宮內(nèi)生長發(fā)育。妊娠后母體血液中孕酮水平隨孕周增長而穩(wěn)步上升，孕早期主要由卵巢妊娠黃體產(chǎn)生，妊娠8～10周后卵巢黃體產(chǎn)生的孕酮逐漸減少，之后由胎盤產(chǎn)生的孕酮替代。血中孕酮水平低下或下降提示黃體或胎盤功能不足，不能維持繼續(xù)妊娠。

3.3 超聲監(jiān)測 超聲圖像上可將先兆流產(chǎn)分為胎膜下出血與妊囊下移兩類。胎膜下出血表現(xiàn)為妊囊周圍均勻或不均勻的低、無回聲區(qū)，妊囊內(nèi)有時可見胎芽及胎心管搏動;妊囊下移表現(xiàn)為妊囊位置的下移，偶見妊囊形態(tài)的改變和胎心管搏動，但宮口尚未擴(kuò)張。有文獻(xiàn)報道［2］妊娠絨毛膜囊周邊小面積出血與中等面積出血患者預(yù)后無差異，但在出血面積超過絨毛膜囊周邊2/3時就有雙重危險。

［1］李順英.109例先兆流產(chǎn)血清性激素檢測結(jié)果分析.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，1998，14(4):231-232.

［2］徐京，安源.妊娠三月內(nèi)絨毛膜下出血預(yù)后的超聲研究.臨床超聲診斷雜志，2000，2(1):31.

［3］徐淑云.藥理試驗方法學(xué).第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1991:1467.

252000 山東省聊城市人民醫(yī)院腦科醫(yī)院婦產(chǎn)科(張玲 申愛方 由衛(wèi)芝);山東省聊城市第四人民醫(yī)院婦產(chǎn)科(傅珂);山東省聊城市公安局刑警支隊(劉哲)

3.4 保胎藥物治療 ①黃體酮膠丸(琪寧)早1丸，晚1丸，連服6～10 d。其化學(xué)結(jié)構(gòu)與人體卵巢分泌的黃體酮完全相同，故為生理性黃體酮。制成膠丸提高了吸收和生物利用度，吸收率高，較注射劑易于給藥和接受，對于先兆流產(chǎn)中的黃體功能不足的治療極為有利。②絨毛膜促性腺激素配伍小劑量黃體酮針首次肌肉注射絨毛膜促性腺激素10000U，黃體酮針20 mg，以后兩者交替使用，每周2次，每次絨毛膜促性腺激素5000 U，天然黃體酮針10 mg，直至懷孕14周。黃體功能不全是先兆流產(chǎn)原因之一，特別是妊娠早期胎盤未完全形成前，若血中HCG低于所在孕婦的正常值或不符合其變化規(guī)則時，則提示滋養(yǎng)細(xì)胞數(shù)量較少或不良，導(dǎo)致孕囊異?；蛲Ｖ钩掷m(xù)生長。大劑量hCG可使妊娠早期血中性激素濃度迅速增高，可增強黃體功能，天然黃體酮針?biāo)幬锟墒棺訉m內(nèi)膜增厚，抑制子宮收縮，適宜于受精卵和胎兒的正常發(fā)育。③地屈孕酮10 mg，2次/d;孕酮可以降低子宮平滑肌的興奮性，同時降低妊娠子宮對縮宮素敏感性，保證受精卵的著床和維持妊娠。若孕婦體內(nèi)血中孕酮水平低下或下降提示黃體或胎盤功能不足，不能維持繼續(xù)妊娠。地屈孕酮是一種口服孕激素，與孕激素受體有很強的親和力，無雌激素、雄激素及腎上腺皮質(zhì)激素作用。④多力瑪聯(lián)合人絨毛膜促性腺素每日口服多力瑪(烯丙雌醇，匈牙利吉瑞制藥廠生產(chǎn)，5 mg/片)5 mg2次/d，并隔日肌內(nèi)注射HCG 1000U。HCG可作用于黃體產(chǎn)生甾體激素，防止母體排斥孕囊及產(chǎn)物。HCG類似黃體的促黃體生成素，可刺激黃體的功能。補充外源性的HCG，可增加孕酮的合成。多力瑪則為可口服吸收的17A-丙烯基-17B-羥基-4-雌三醇，有很高的孕激素活性，其有效性為孕酮的數(shù)倍。國外30余年的臨床研究證明多力瑪是安全的保胎藥物，能增強絨毛膜的活性，促進(jìn)胎盤滋養(yǎng)層的內(nèi)分泌活性增強，刺激內(nèi)源性孕酮生成顯著增多，促使胎盤功能正?；勾迫?、孕二醇明顯增高。多力瑪同時有升高催產(chǎn)素酶的濃度和活性降低孕婦體內(nèi)催產(chǎn)素水平的作用，提高子宮收縮的興奮域值，拮抗前列腺素對子宮的刺激作用，抑制子宮收縮維持妊娠，從而達(dá)到治療流產(chǎn)的作用，可以代替?zhèn)鹘y(tǒng)的激素替代療法［3］。兩者聯(lián)合用藥具有協(xié)同作用，使患者體內(nèi)孕酮分泌保持足量，抑制了子宮收縮，保證了妊娠早期胚胎的正常發(fā)育，明顯提高了保胎成功率。且多力瑪本身無雌激素或孕激素活性，不會影響胎兒的性器官發(fā)育，能保證臨床用藥的安全性。

3.5 7～10 d后 復(fù)查B超，B超證實胚胎存活，可繼續(xù)妊娠。若B超發(fā)現(xiàn)胚胎發(fā)育不良，β-HCG持續(xù)不升或下降，表明流產(chǎn)不可避免，應(yīng)終止妊娠。

綜上所述，β-人絨毛膜促性腺素、孕酮在先兆流產(chǎn)的孕婦中發(fā)生明顯變化，結(jié)合超聲監(jiān)測對于妊娠結(jié)局的預(yù)測和治療有一定臨床意義，可避免不必要的藥物干預(yù)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。