李來實

行PCI術(shù)中冠脈內(nèi)應(yīng)用替羅非班對急性心肌梗死患者血清hs-CRP和sCD40L的影響

李來實

目的探討行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)術(shù)中冠脈內(nèi)應(yīng)用替羅非班對急性心肌梗死患者血清超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)和可溶性CD40配體(sCD40L)的影響。方法行PCI手術(shù)的82例急性心肌梗死患者隨機分為兩組，對照組40例，治療組42例;對照組采用常規(guī)治療，治療組在行PCI術(shù)中冠脈內(nèi)注射替羅非班。觀察PCI術(shù)后的血流，血清hs-CRP和sCD40L。結(jié)果梗死相關(guān)冠脈血流(TIMI)達到3級的對照組33例，治療組40例，兩組有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)。兩組在治療后均明顯改善了患者血清hs-CRP和sCD40L，并且治療組改善更加明顯(P＜0.05)，具有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論PCI術(shù)中冠脈內(nèi)使用替羅非班可以明顯改善急性心肌梗死患者的血流，減少血清hs-CRP和sCD40L的表達。

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療;替羅非班;超敏C反應(yīng)蛋白;可溶性CD40配體

目前STEMI首選的再灌注治療策略是直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)。但是，在進行PCI后觀察仍有10%～30%的患者心肌微循環(huán)不能得到有效的再灌注，甚至發(fā)生心肌組織無復(fù)流［1］，經(jīng)學(xué)者們大量研究考慮是血栓的脫落或遠端的血栓形成。由此，加強了阿司匹林和氯比格雷等抗血小板藥物的應(yīng)用，但是仍有部分患者心肌再灌注的不理想。替羅非班為血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，可以進一步抗血小板聚集，在臨床應(yīng)用已對患者的病情有較大改善。HS-CRP目前被認為是炎癥與動脈粥樣硬化的關(guān)系最密切的標志之一。在血栓形成過程中，激活的血小板可釋放大量的sCD40L于血液中，從而觸發(fā)一系列的病理生理效應(yīng)［2］。因此，我們觀察PCI術(shù)中冠脈內(nèi)應(yīng)用替羅非班對患者血清hs-CRP和sCD40L的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2007年3月至2011年12月在本院心內(nèi)科確診為STEMl并進行PCI治療的患者82例，年齡37～86歲，平均(63.1±8.4)歲。隨機分為兩組，對照組40例，治療組42例;排除心功能Killp分級Ⅲ級以上，繼發(fā)心臟破裂、腱索斷裂、心肌穿孔、嚴重肝腎功能不全、血小板減少病史、出血性疾病史，腦出血史，血壓大于或等于180/110 mm Hg者。兩組患者年齡、性別、心肌梗死部位、冠脈病變特點、胸痛至球囊擴張時間等具有可比性。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法治療組應(yīng)用替羅非班10 μg/kg，PCI術(shù)時在導(dǎo)絲通過病變后直接冠狀動脈內(nèi)注射原藥稀釋l倍后的替羅非班，2 min注射完畢，以0.1 μg/(kg·min)維持靜脈泵入24 h，對照組不應(yīng)用替羅非班。兩組術(shù)前均給予阿斯匹林300 mg、氯吡格雷300 mg頓服，術(shù)中按500 μg/kg給予肝素抗凝，術(shù)后分別給予阿斯匹林300 mg，氯吡格雷75 mg，1次/d日服，術(shù)后均皮下注射低分子肝素5～7 d。根據(jù)病情給予他汀類、ACEI類、ARB類和β受體阻斷劑。

1.3 PCI術(shù)后的即刻指標觀察急性心肌梗死患者PCI治療成功后，梗死相關(guān)血管的冠狀動脈血流(TIMI)達到3級血流的獲得率，校正的TIMI計幀數(shù)(CTFC)。

1.4 測定方法治療前后取清晨空腹靜脈血6 ml，分離血清，存于-70℃低溫冰箱備用，采用酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)方法檢測血清sCD40L，采用免疫比濁法測定hs-CRP。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)處理采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS13.0進行，計量資料采用t檢驗，采用均數(shù)±標準差()表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05表示兩組有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者PCI術(shù)后即刻血流的比較經(jīng)比較在PCI術(shù)后，兩組患者的達到TIMI血流3級的例數(shù)和CTFC均有明顯差異(P＜0.05)，見表1

2.2 兩組患者血清hs-CRP和sCD40L的比較經(jīng)比較兩組在治療后均明顯改善了患者血清hs-CRP和sCD40L，并且治療組改善更加明顯(P＜0.05)，見表2

表1 兩組患者PCI術(shù)后即刻血流的比較

表2 兩組患者血清hs-CRP和sCD40L的比較

3 討論

及時開通梗死相關(guān)血管是對于STEMI患者目前公認的改善心肌梗死預(yù)后的有效方法。近年來，由于治療效果明顯優(yōu)于溶栓治療，能夠及時有效開通梗死血管，因此急診PCI術(shù)已逐步成為STEMI患者治療的首選方法。然而學(xué)者們觀察到一些患者在PCI術(shù)后出現(xiàn)病情無改善甚至加重的病例，考慮為“無再流”現(xiàn)象［3］的發(fā)生，在急性心肌梗死時充分激活體內(nèi)的血小板，促使血栓的形成，行冠脈介入操作由于對血管壁的損傷，必然會增加血栓脫落或微循環(huán)遠端栓塞的可能性，導(dǎo)致冠脈血流或組織水平灌注得不到有效的恢復(fù)，從而導(dǎo)致心肌梗死面積擴大和生存率下降［4］。因此，心肌微循環(huán)水平的灌注增加日益受到指南的重視［5］。

阿司匹林和氯比格雷是目前臨床上使用的雙重抗血小板藥物，但是血小板的活化有多種途徑，由于藥理原理，氯比格雷可抑制ADP誘導(dǎo)的血小板聚集，阿司匹林僅可抑制血栓烷A2(TXA2)誘導(dǎo)的血小板聚集，這樣就限制了抗血小板的作用。血小板表面的膜糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受體是血栓形成的最后途徑。替羅非班屬于非肽類的血小板糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受體的可逆性拮抗劑，阻斷血小板交聯(lián)和血小板聚集。過去學(xué)者們曾經(jīng)嘗試靜脈使用替羅非班，但是靜脈使用的藥量較大，而加大靜脈用藥量，則會相應(yīng)導(dǎo)致出血并發(fā)癥增多。罪犯血管多無前向血流，靜脈途徑用藥難以在開通罪犯血管前，使替羅非班到達罪犯血管內(nèi)，且由于存在首過效應(yīng)，到達冠脈內(nèi)的藥物進一步減少，顯著下降抗血小板作用。冠脈內(nèi)應(yīng)用則可避免首過效應(yīng)導(dǎo)致的藥物衰減，使藥物局部形成高濃度，發(fā)揮抗血小板作用［6］。已有研究證實，與單純靜脈使用相比較，PCI時冠脈內(nèi)聯(lián)合應(yīng)用替羅非班不增加出血并發(fā)癥的風(fēng)險，可改善患者近期預(yù)后［7］。我們研究中也證實，在PCI術(shù)后TIMI血流達到3級的患者在使用替羅非班后明顯增加。

CRP是由肝臟合成的一種敏感的急性時相反應(yīng)蛋白［8］，正常情況下健康人血清中以微量形式存在，此蛋白會在機體有急性炎癥、創(chuàng)傷和梗死時明顯升高;在心肌梗死時，CRP可以誘發(fā)組織因子單核細胞的產(chǎn)生，引發(fā)凝血過程，加重病情。導(dǎo)致斑塊不穩(wěn)定的主要因素是激活的炎癥反應(yīng)，血管內(nèi)皮的CD40-CD4OL(CD4O配體)是一對互補跨膜糖蛋白，作為一個重要的炎癥反應(yīng)和免疫反應(yīng)的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)系統(tǒng)，淋巴細胞，平滑肌細胞，可以激活血小板CD40L表達，從而加重血栓的形成。但學(xué)者們研究，只有可溶性CD40配體(sCD40L)水平具有生物活性，SCD40L能促進平滑肌細胞擴增與遷移和冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展［9］，循環(huán)中出現(xiàn)的sCD40L 95%以上來源于活化的血小板，由此推斷sCD40L是動脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展和并發(fā)癥產(chǎn)生重要因子［10］。我們研究中證實，兩組在治療后均明顯改善了患者血清hs-CRP和sCD40L，并且治療組改善更加明顯(P＜0.05)。

綜上，PCI術(shù)中冠脈內(nèi)使用替羅非班可以明顯改善急性心肌梗死患者的血流，減少血清hs-CRP和sCD40L的表達。

［1］Ndrepepa G，Tiroch K，F(xiàn)usaroM，et al.5-yearprognostic value of no-reflow phenomenon after perculaneous coronary intervention in patients with aute myocardial infarction.J Am Coil Cardiol，2010，55(21):2383-2389．

［2］Andre P，Prasad KS，Denis CV，et al.CD40L stabilizes arterial thrombi bybeta3 integrin-dependentmechanism．Nat Med，2002，46 (8):247-252．

［3］陳旭華，徐巖，程自平，等.冠脈內(nèi)注射替羅非班治療老年急性冠脈綜合征的研究．心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2008，17(5): 484-486．

［4］Brosh D，Assali A R，Mager A，et al.Effect?of no-reflow during primary percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction on six-month mortality．Am J Cardiol，2007，99(6): 442-445．

［5］Niecoli G，Buizotta F，Galiuto L，et al.Myocardial no-reflow in humans.J Am Coll Cardiol，2009，54(4):281-292．

［6］楊新春，張大鵬，王樂豐，等.冠狀動脈內(nèi)應(yīng)用國產(chǎn)替羅非班對急性sT段抬高心肌梗死急診介入治療后心肌灌注和臨床預(yù)后的影響．中華心血管病雜志，2007，35(6):517-522．

［7］杜來景，董平栓.高危急性冠脈綜合征PCI術(shù)中冠脈內(nèi)應(yīng)用替羅非班臨床觀察．中國社區(qū)醫(yī)師，2010，12(26):33．

［8］葛智平，陳曉春.c反應(yīng)蛋白與不同類型冠心病相關(guān)性的臨床研究．臨床心血管病雜志，2005，21(2):78-80．

［9］Antoniades C，Bakogiannis C，Tousoulis D，et al.The CD40/ CD40 ligand system:linking inflammation with atherothrombosis．J Am Coil Cardiol，2009，54(8):669-677．

［10］趙進軍，趙波，張穎.CD40配體預(yù)測急性冠狀動脈綜合征的臨床價值．中國實用內(nèi)科雜志，2008，28(1):49-51．

The effectiveness of intracoronary injection of tirofiban on hs-CRP and sCD40L on patients with acute myocardial infarction

LI Lai-shi.Xinwen mining group，the cardiology of laiwu center hospital，Shandong 271103，China

ObjectiveTo study the effectiveness of intracoronary injection of tirofiban on high sensitivity C-reactive protein(hs-CRP)and soluble CD40 ligand(sCD40L)on patients with acute myocardial infarction.MethodsEighty-two patients with acute myocardial infarction through percutaneous coronary intervention (PCI)were randomly divided into two groups，the control group(n=40 cases)and the treatment group(n=42 cases).The patients in the control group were treated through the conventional treatment and the patients in the treatment group were treated through intracoronary injection of tirofiban.The thrombolysis in myocardial infarction(TIMI)，hs-CRP and sCD40L were compared.ResultsThe patients whose TIMI was more than three class were 33 cases in the control group and 40 cases in the treatment group.There was a significant difference(P＜0.05).The hs-CRP and sCD40L in the serum were all lowed after treatment in both groups.The hs-CRP and sCD40L in the treatment were improved significantly more than those of the control group(P＜0.05) .ConclusionIntracoronary injection of tirofiban through PCI can improve thrombolysis，descrease hs-CRP and sCD40L．

Percutaneous coronary intervention;Tirofiban;hs-CRP;sCD40L

271103山東新汶礦業(yè)集團萊蕪中心醫(yī)院心內(nèi)科