周 莉 吳連方 范 玲 李曉玉

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院產(chǎn)科，北京 100026;2.北京積水潭醫(yī)院內(nèi)科，北京 100035)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus， GDM)是孕期常見的合并癥。近年來，產(chǎn)前管理逐漸規(guī)范化，GDM孕婦孕期血糖控制良好后大大降低了孕期、分娩期及產(chǎn)后合并癥的發(fā)生［1］。但是，隨著生活水平的提高及人們膳食結(jié)構(gòu)的改變，產(chǎn)后糖代謝異常的發(fā)病率卻有逐年上升的趨勢［2］，且GDM孕婦產(chǎn)后患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)比正常人群高出4倍以上［3］，因此，國內(nèi)外學(xué)者均呼吁加強(qiáng)GDM孕婦的產(chǎn)后管理工作［4］。產(chǎn)后糖代謝異常包括糖尿病(diabetes mellitus，DM)、空腹血糖受損 (impaired fasting glucose，IFG)和糖耐量受損(impaired glucose tolerance，IGT)，本文收集了2008年1月至2010年12月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)前檢查、分娩的GDM患者的臨床資料，并隨訪其產(chǎn)后6～8周的糖代謝轉(zhuǎn)歸情況，將其分為糖代謝正常組和糖代謝異常組，分析產(chǎn)后糖代謝異常的相關(guān)因素。

1 資料和方法

1.1 研究對象

2008年1月至2010年12月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院的分娩孕婦為38 731例，其中GDM孕婦2 649例，北京婦產(chǎn)醫(yī)院GDM發(fā)生率為6.84%。選擇進(jìn)行系統(tǒng)產(chǎn)前檢查、完整隨訪的624例GDM孕婦為研究對象，產(chǎn)后6～8周進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(oral glucose tolerance test，OGTT)及血脂的檢查。

1.2 研究方法

1)分組:將624例妊娠期糖尿病孕婦根據(jù)產(chǎn)后6～8周糖代謝恢復(fù)情況分為糖代謝正常組(A組，444例)和糖代謝異常組(B組，180例)。比較2組產(chǎn)婦孕前、孕期及產(chǎn)后相關(guān)資料。

2)觀察指標(biāo):① 孕婦的一般情況，包括年齡、孕產(chǎn)次、孕前體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、DM家族史。②孕期GDM診斷的孕周、孕期體質(zhì)量增長、孕期是否應(yīng)用胰島素、孕期相關(guān)合并癥。③ 產(chǎn)后BMI、是否母乳喂養(yǎng)、血脂水平。

3)診斷方法:GDM篩查診斷標(biāo)準(zhǔn)(2008年我國妊娠合并糖尿病診治推薦指南標(biāo)準(zhǔn)):凡有糖尿病家族史、孕前體質(zhì)量≥90 kg、孕前曾有多囊卵巢綜合征、不明原因流產(chǎn)、死胎、巨大兒或畸形兒分娩史等高危因素者首次產(chǎn)檢即進(jìn)行糖篩查試驗(yàn)(glucose challenge test，GCT)或直接進(jìn)行口服葡萄糖耐量檢查(OGTT)，無高危因素者孕20～24周常規(guī)行糖篩查試驗(yàn)，即將50 g無水葡萄糖溶于250～300 mL水中5 min之內(nèi)喝完，1 h以后檢測靜脈血糖值，≥7.8 mmol/L為糖篩查異常，若＜11.1 mmol/L則需行OGTT，即檢查前空腹8～14 h，檢測空腹血糖，然后將75 g無水葡萄糖溶于250～300 mL水中5 min之內(nèi)喝完，分別于1、2、3 h后檢測靜脈血糖值，4項(xiàng)血糖值上限分別為5.8、10.6、9.2、8.1 mmol/L，其中兩項(xiàng)異常為 GDM，若 50 g 葡萄糖篩查≥11.1 mmol/L則直接檢測空腹血糖，若≥5.8 mmol/L為 GDM，若 ＜5.8 mmol/L則行 OGTT檢查。孕期血糖控制標(biāo)準(zhǔn):空腹血糖3.3～5.6 mmol/L，餐前血糖3.3 ～5.8 mmol/L，餐后血糖4.4 ～6.7 mmol/L，夜間血糖 4.4 ～6.7 mmol/L［5］。

產(chǎn)后2月隨訪時糖代謝情況診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1999年WHO推薦的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn):①DM:空腹血糖≥7.0 mmol/L、或2 h血糖≥11.1 mmol/L;② 空腹血糖受損(impaired fasting glucose，IFG):空腹血糖≥6.1 mmol/L但＜7.0 mmol/L;③ 糖耐量減退(impaired glucose tolerance，IGT):空腹血糖 ＜6.1 mmol/L ，OGTT 2 h 血糖≥7.8 mmol/L 但 ＜11.1 mmol/L［6］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)描述，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)、百分率描述，采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 妊娠期糖代謝異常孕婦產(chǎn)后糖代謝轉(zhuǎn)歸

624例GDM患者產(chǎn)后糖代謝正常者444例(71.2%)，產(chǎn)后糖代謝異常者 180 例(28.8%)，DM 18 例 (2.9%);IFG 32 例 (5.1%)，IGT 130 例(20.8%)。

2.2 兩組孕婦一般情況的比較

糖代謝異常組有DM家族史者較糖代謝正常組多，孕前BMI較高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;年齡、孕產(chǎn)次和孕期體質(zhì)量增長比較，兩組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見表1。

2.3 孕期血糖的比較

糖代謝異常組(B組)GDM的診斷孕周較早，與糖代謝正常組(A組)相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;B組50 g葡萄糖篩查試驗(yàn)、空腹、OGTT1、OGTT2血糖和HbA1C均高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，OGTT3血糖的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見表2。

表1 兩組孕婦一般情況的比較Tab.1 Comparisons of general conditions between two groups

表2 兩組診斷孕周、孕期血糖情況的比較Tab.2 Comparisons of the time point of diagnosis GDM，blood glucose during pregnancy

2.4 孕期母兒合并癥及胰島素治療情況比較

糖代謝正常組(A組)孕期母兒合并癥的發(fā)生率均低于糖代謝異常組(B組)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A組孕期應(yīng)用胰島素比例低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01)，詳見表3。

表3 孕期母兒合并癥Tab.3 Complications of women and their babies during pregnancy

2.5 產(chǎn)后產(chǎn)婦體質(zhì)量、血脂、母乳喂養(yǎng)情況比較

糖代謝正常組(A組)產(chǎn)后BMI、低密度脂蛋白、總膽固醇、三酰甘油均低于糖代謝異常組(B組)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，A組高密度脂蛋白高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組母乳喂養(yǎng)比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見表4。

表4 產(chǎn)后體質(zhì)量、血脂、母乳喂養(yǎng)情況比較Tab.4 Comparisons of body mass，blood lipid and breast feeding

3 討論

3.1 影響GDM孕婦產(chǎn)后糖代謝轉(zhuǎn)歸的相關(guān)因素

2008年1月至2010年12月北京婦產(chǎn)醫(yī)院的分娩孕婦為38 731例，其中GDM孕婦2 649例，GDM發(fā)生率為6.84%，與2003年的發(fā)生率4%相比呈上升趨勢［7］。北京婦產(chǎn)醫(yī)院早在1998年即開始重視GDM產(chǎn)婦產(chǎn)后血糖代謝的恢復(fù)情況，聯(lián)合6家首都醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院進(jìn)行了產(chǎn)后血糖異常相關(guān)因素分析［7］，產(chǎn)后血糖異常率45.6%，本研究為28.8%。這種變化考慮與多年來隨著對妊娠糖尿病的不斷深入研究，不斷完善的妊娠期糖尿病系統(tǒng)管理有關(guān)。

既往研究［7-8］中，診斷GDM的孕周早、空腹血糖高、需要胰島素治療是產(chǎn)后發(fā)生DM的高危因素，本研究與之相符。本研究比較了產(chǎn)后糖代謝正常組和異常組的GDM孕婦孕期使用胰島素治療情況、以及可能的相關(guān)因素如GDM診斷孕周、診斷時高血糖的位點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)糖代謝異常組產(chǎn)婦孕期多有胰島素應(yīng)用史、且空腹血糖、OGTT1和OGTT2偏高，提示他們的胰島素抵抗、空腹血糖受損及胰島素釋放延遲情況較產(chǎn)后糖代謝恢復(fù)正常的產(chǎn)婦明顯。這正是產(chǎn)后發(fā)生DM的原因之一。

本資料對GDM孕婦合并妊娠期高血壓疾病、羊水過多及巨大兒等合并癥進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)此類與血糖相關(guān)的合并癥的檢出率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于既往流行病學(xué)調(diào)查的數(shù)據(jù)［9-10］。產(chǎn)后糖代謝恢復(fù)至正常的孕婦孕期合并癥的發(fā)生更少，一方面說明對GDM孕婦加強(qiáng)管理后合并癥的減少;另一方面也提示妊娠期高血壓疾病、羊水過多及巨大兒等合并癥一定程度上反映出孕婦代謝異常的嚴(yán)重狀態(tài)，也可能是遠(yuǎn)期DM發(fā)生的警示之一。

國外研究［11］顯示，GDM孕婦產(chǎn)后糖代謝恢復(fù)與孕期胰島素抵抗程度以及產(chǎn)后BMI關(guān)系最密切。本研究中產(chǎn)后發(fā)生糖代謝異常者普遍存在嚴(yán)重脂代謝紊亂和較高的 BMI，提示孕前 BMI越大，不僅孕期GDM發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加，產(chǎn)后也易發(fā)生糖代謝異常。產(chǎn)后高脂血癥也是發(fā)生產(chǎn)后DM的危險(xiǎn)因素之一。可見高BMI和高脂血癥是另兩個影響產(chǎn)后糖代謝恢復(fù)至正常的因素。

產(chǎn)后2組的母乳喂養(yǎng)情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與國內(nèi)部分學(xué)者的研究［8］結(jié)果不一致，可能緣于隨著產(chǎn)前產(chǎn)后管理的完善以及住院期間宣教力度的加大，人們母乳喂養(yǎng)意識逐漸增強(qiáng)，絕大多數(shù)產(chǎn)婦均以母乳喂養(yǎng)為主。

3.2 重視GDM的產(chǎn)后隨訪

GDM是女性患2型糖尿病的主要高危因素之一，研究數(shù)據(jù)［3］表明，GDM孕婦未來患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)是正常婦女的4倍以上。糖尿病是一種進(jìn)行性發(fā)展的慢性疾病，對人類的健康可造成不可逆的危害，嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量。

本研究中顯示，DM家族史、孕前BMI、產(chǎn)后仍存在高脂血癥的患者在產(chǎn)后糖代謝正常組和異常組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此，對于這一人群應(yīng)予以重視，加大宣教力度，加強(qiáng)孕期營養(yǎng)管理及產(chǎn)后健康管理，采取科學(xué)健康的生活方式以預(yù)防或推遲DM的發(fā)生。

定期進(jìn)行OGTT及血脂的檢查，對于有胰島素治療史的患者，給予預(yù)防性的治療是必要的。比如有報(bào)道［12］稱，胰島素增敏劑可使 GDM產(chǎn)后發(fā)生 IGT向DM轉(zhuǎn)變的風(fēng)險(xiǎn)下降63%。目前，美國GDM指南［12］推薦產(chǎn)后6～8周進(jìn)行OGTT，以后每3年進(jìn)行復(fù)診。對于GDM產(chǎn)婦，北京婦產(chǎn)醫(yī)院仍繼續(xù)更遠(yuǎn)期的產(chǎn)后隨訪。

以上研究結(jié)果提示，診斷GDM的孕周愈早、有DM家族史、孕期應(yīng)用胰島素控制血糖、產(chǎn)后高BMI、高脂血癥均為產(chǎn)后糖代謝恢復(fù)的影響因素。

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