吳 濤 黃亞芳 陳 銳 謝汝旭 桑盛娟 劉紹杰 葉 純 郭愛民*

(1.首都醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與家庭醫(yī)學(xué)學(xué)院，北京 100069;2.北京市衛(wèi)生局，北京 100053)

根據(jù)國家發(fā)改委等六部委《以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設(shè)規(guī)劃》［1］的要求，到2012年，全國培養(yǎng)6萬名全科醫(yī)生，基本實現(xiàn)城市每萬名居民有1～2名全科醫(yī)生，農(nóng)村每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有1名全科醫(yī)生，尤其以1～2年的轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)為全科醫(yī)生主要培養(yǎng)途徑。作為醫(yī)改任務(wù)，2010年在全國范圍內(nèi)啟動了第1期全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，按照衛(wèi)生部下發(fā)的《全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)大綱(試行)》實施培訓(xùn)。本研究對北京市第一批全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)學(xué)員進行了調(diào)研，旨在了解學(xué)員的基本情況、對培訓(xùn)的需求和影響培訓(xùn)的原因，為制定下一階段全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)計劃提供科學(xué)依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

采用自行設(shè)計的調(diào)查問卷，對北京市第一期全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)所有在訓(xùn)學(xué)員進行問卷調(diào)查，由經(jīng)過專門培訓(xùn)的首都醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與家庭醫(yī)學(xué)學(xué)院學(xué)生擔(dān)任調(diào)查員。

調(diào)查內(nèi)容包括:① 基本情況:性別、年齡、學(xué)歷、職稱;②執(zhí)業(yè)資格及執(zhí)業(yè)注冊類別、從事臨床工作和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的年限等;③ 接受教育培訓(xùn)的情況;④培訓(xùn)需求:培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)時間、培訓(xùn)方式、培訓(xùn)地點以及培訓(xùn)中存在的問題及影響因素等。

1.2 統(tǒng)計學(xué)方法

全部數(shù)據(jù)采用Epidata 3.0軟件雙次錄入建立數(shù)據(jù)庫，用SPSS 13.0軟件進行分析。應(yīng)用χ2檢驗、秩和檢驗方法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2010年參加北京市全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)在訓(xùn)學(xué)員86人，本次調(diào)查共發(fā)出問卷86份，回收問卷80份，回收率為93.0%。

2.1 基本情況

1)學(xué)員一般情況:80名學(xué)員來自北京市16個區(qū)縣，其中19人來自城區(qū)，17人來自近郊區(qū)，44人來自遠郊區(qū)縣;男性占 18.8%(15/80)，女性占 81.2%(65/80);學(xué)員年齡最大者47歲，最小者24歲，平均年齡(34.1 ±5.9)歲;學(xué)員學(xué)歷以本科為主，占63.8%(51/80)，其次是大專學(xué)歷，占 31.2%(25/80);從職稱情況來看，參加此次培訓(xùn)的醫(yī)生職稱以初級為主，占52.5%(42/80)，其次為中級職稱，占 40.0%(32/80);從事臨床工作的年限主要在10年以下，占50.0%(40/80);從事社區(qū)工作年限在5年以下最多，占41.2%，(33/80)，其次為6 ～10年，占33.7%(27/80)，詳見表 1。

2)執(zhí)業(yè)資格和執(zhí)業(yè)注冊情況:80名學(xué)員，有57名具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，22名具有助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，1名為剛畢業(yè)大學(xué)生暫無執(zhí)業(yè)資格。從職業(yè)注冊類別上看，以內(nèi)科注冊為主，占62.0%;其次為中醫(yī)，占13.9%，詳見表 2。

表1 2010年北京市全科醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)學(xué)員一般情況Tab.1 General information of general practice job-transfer training in Beijing 2010

表2 執(zhí)業(yè)注冊類別Tab.2 Registration category of medical practitioner

2.2 培訓(xùn)現(xiàn)況

1)接受教育培訓(xùn)現(xiàn)狀:本次調(diào)查顯示，除參加本次轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)外，51人(63.8%)參加過崗位培訓(xùn)(500學(xué)時);3人在大學(xué)期間學(xué)習(xí)過全科醫(yī)學(xué)課程;參加工作后，有10人接受大專學(xué)歷教育，42人接受本科教育，1人接受碩士學(xué)歷教育。64人(80.0%)具有北京市衛(wèi)生局頒發(fā)的全科醫(yī)師資格證書。

2)影響社區(qū)醫(yī)生參加轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的因素:在影響社區(qū)醫(yī)生參加轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的因素中，32人認為單位工作緊張，人員離不開，占40.0%，31人選擇培訓(xùn)影響工資收入，占38.8%，另有住宿問題和單位未安排培訓(xùn)等因素分別占31.3%和25.0，詳見表3。

表3 影響學(xué)員參加培訓(xùn)的因素Tab.3 Influence factors of job-transfer training

3)目前培訓(xùn)中存在的問題:本研究中學(xué)員認為培訓(xùn)時間太短為培訓(xùn)存在的主要問題，有54人選擇，占67.5%;其次培訓(xùn)中缺乏實踐、選擇安排相關(guān)培訓(xùn)項目少和培訓(xùn)重點不突出等也是培訓(xùn)中存在的主要問題，分別占 35.0%，31.3%和 30.0%，詳見表 4。

2.3 培訓(xùn)的需求

1)教學(xué)方法:在教學(xué)方法需求上，超過60%的學(xué)員選擇示教實習(xí)和案例分析，詳見表5。

2)相關(guān)技能和相關(guān)知識的培訓(xùn)需求:讓學(xué)員按照培訓(xùn)需求的重要程度對11項技能培訓(xùn)和11項相關(guān)知識進行選擇，對結(jié)果進行成組設(shè)計多個樣本比較的秩和檢驗(Kruskal-Wallis H檢驗)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。

表4 培訓(xùn)中存在的問題Tab.4 Problems of job-transfer training

表5 教學(xué)方法的需求Tab.5 Needs of teaching method

調(diào)查結(jié)果，學(xué)員目前最需要培訓(xùn)的技能是診斷與鑒別診斷技能，最需要培訓(xùn)的知識是常見病、多發(fā)病的診治，詳見表6。

表6 相關(guān)技能和相關(guān)知識培訓(xùn)需求Tab.6 The training skills and knowledge in job-transfer training

3 討論

3.1 進一步提升遠郊區(qū)縣全科醫(yī)生學(xué)歷，平衡全科醫(yī)學(xué)人才的區(qū)域發(fā)展

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的人才問題一直是制約我國全科醫(yī)學(xué)發(fā)展的瓶頸。本次調(diào)查與2008年北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)人力資源數(shù)據(jù)對比顯示［2］，年齡結(jié)構(gòu)基本合理，以中青年為主，職稱結(jié)構(gòu)主要以初級和中級為主，與2008年相關(guān)數(shù)據(jù)基本一致;在學(xué)歷結(jié)構(gòu)上，本科學(xué)歷占63.8%，同2008年相比，參加轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)學(xué)員的學(xué)歷水平明顯高于社區(qū)醫(yī)生的普遍水平。對于城區(qū)、近郊、遠郊3地參加轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的學(xué)員，年齡分布上，遠郊區(qū)學(xué)員年齡較城區(qū)和近郊偏小，分析原因主要是由于遠郊區(qū)縣學(xué)員大多來自鎮(zhèn)衛(wèi)生院，其中具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格人員比例較低，而青年醫(yī)生大多具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，符合參加轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的條件。對于學(xué)歷和職稱構(gòu)成，城區(qū)和近郊其整體水平高于遠郊區(qū)學(xué)員，這與以往文獻［3］研究結(jié)果具有相似之處。分析原因主要是由于我國城市和農(nóng)村地區(qū)之間發(fā)展不平衡而造成的差距。因此今后應(yīng)采取有效措施進一步提升遠郊區(qū)縣全科醫(yī)生的學(xué)歷水平。

3.2 進一步加強全科醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)注冊工作的政策和制度保障

對于衛(wèi)生行政部門比較關(guān)注的全科醫(yī)生轉(zhuǎn)注冊問題，在此次79名有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師中，注冊執(zhí)業(yè)類別為內(nèi)科的49人，注冊率為62.0%，注冊為全科的1人，注冊率僅為1.3%。在訪談中學(xué)員們一致反映，注冊為全科對于在基層復(fù)雜醫(yī)療環(huán)境中工作的人員大有裨益，但是考慮到自身發(fā)展和只能注冊一個執(zhí)業(yè)類別等問題，很多醫(yī)師不愿更改注冊，如果改為加注冊則大多數(shù)醫(yī)生都愿意，從中反映出全科醫(yī)生對自己職業(yè)發(fā)展前景不是很樂觀，還存在一旦有機會可以去二級或三級醫(yī)院的想法。因此應(yīng)進一步放開政策，允許在原有注冊的基礎(chǔ)上加注冊全科醫(yī)學(xué)范圍，以及醫(yī)師注冊全科后得到更加優(yōu)厚的晉升政策等，以保障基層衛(wèi)生人員的職業(yè)發(fā)展和對工作的積極性。

3.3 探索更為合理的培訓(xùn)模式，解決工學(xué)矛盾

工學(xué)矛盾和收入降低是影響基層衛(wèi)生人員參加培訓(xùn)的主要因素。從人力資源現(xiàn)狀來看，大部分基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)人員較為緊缺，基層醫(yī)生除了進行基本醫(yī)療服務(wù)外，還從事著公共衛(wèi)生服務(wù)等大量繁雜的工作，而全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)往往采取脫產(chǎn)學(xué)習(xí)的方式，規(guī)范化培訓(xùn)還需更多的時間用于臨床與社區(qū)的輪轉(zhuǎn)［4］，使得工學(xué)矛盾極其突出。建議采取靈活的培訓(xùn)模式，合理安排培訓(xùn)時間，根據(jù)成人培訓(xùn)的特點，采取講授與自學(xué)相結(jié)合、面授與遠程相結(jié)合的培訓(xùn)方式。對于培訓(xùn)期間學(xué)員的工資待遇問題，座談中了解到不同中心的工資政策不完全相同，地區(qū)間差異明顯，大多數(shù)學(xué)員都有不同程度的損失。建議根據(jù)衛(wèi)生行政部門制定統(tǒng)一政策，切實保障外出參加培訓(xùn)學(xué)員的工資待遇基本保持不變，或在培訓(xùn)結(jié)束后，根據(jù)取得的成績和工作表現(xiàn)予以補償，以便解除其后顧之憂。

3.4 針對培訓(xùn)需求，進一步完善轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)大綱

調(diào)查顯示，轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)內(nèi)容的重點應(yīng)集中在常見病、多發(fā)病的診療過程、轉(zhuǎn)診、慢性病管理方面，同時結(jié)合“六位一體”的服務(wù)模式，學(xué)習(xí)預(yù)防保健、健康管理和病人康復(fù)相關(guān)知識。按照城區(qū)和郊區(qū)分組，對培訓(xùn)動機、培訓(xùn)需求等方面差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義，說明現(xiàn)階段城區(qū)與郊區(qū)全科醫(yī)師在培訓(xùn)需求方面沒有明顯差異。結(jié)合本次調(diào)查研究的結(jié)果，在知識的培訓(xùn)需求方面，排名前兩位的分別為“常見病多發(fā)病的診治”和“慢性病管理”，后兩位的分別為“病人護理”和“兒童保健”。在技能方面，排名最前兩位的分別為“診斷與鑒別診斷技能”和“體格檢查技能”，后兩位的分別為“基礎(chǔ)護理技能”和“流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計技能”。結(jié)合轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)大綱［5］，建議進一步完善轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)大綱，加強與基層醫(yī)生實際工作密切相關(guān)的科室輪轉(zhuǎn)。通過轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)真正提高全科醫(yī)生的服務(wù)能力。

［1］國家發(fā)展改革委，衛(wèi)生部，中央編辦，教育部，財政部，人力資源社會保障部.《以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設(shè)規(guī)劃》［Z］.2010.

［2］沈沁，楊珺，黃亞芳，等.北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)衛(wèi)生人力資源現(xiàn)況研究［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2009，12(12A):2169-2172.

［3］北京市衛(wèi)生局.《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)北京市基線調(diào)查報告》［Z］.2008.

［4］李勤.浙江省全科醫(yī)師培養(yǎng)存在的問題及發(fā)展策略［J］.全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2009，7(6):569-572.

［5］衛(wèi)生部.《基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)大綱(試行)》［Z］.2010.