余全明

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高血壓腦出血外科治療的臨床體會

余全明

（新疆巴州人民醫(yī)院，巴州 636600）

探討高血壓腦出血3種手術治療的療效及其適應證。收集我院2005年1月至2011年4月采用顱骨鉆孔血腫抽吸引流術、小骨窗顯微手術血腫清除術及大骨瓣開顱血腫清除術3種術式治療高血壓腦出血63例，按照血腫量分為3個討論組，并對3種不同術式的療效和適應癥作一分析。對高血壓腦出血GCS評分較高（11～14分）、血腫量較?。?0～50ml）的病人選用顱骨鉆孔血腫抽吸引流術可降低致殘率。血腫量較?。?0～50ml）及中等量血腫（51～80ml）的病人采用小骨窗顯微手術血腫清除術能明顯減少死亡率。巨大血腫（＞80mL）的病人采用骨瓣開顱能明顯降低死亡率。手術治療高血壓腦出血的3種術式各有其優(yōu)勢及缺點。顱骨鉆孔血腫抽吸引流術具有手術創(chuàng)傷小，病人恢復快，并能及時有效地解除腦受壓的特點，但有較大再出血風險。大骨瓣開顱血腫清除術對患者的損傷大，患者康復時間長，但止血確切，可明顯減少再出血風險。

高血壓腦出血；手術治療；預后

高血壓腦出血的臨床發(fā)病率、病死率、致殘率均較高，手術治療是其重要的治療方法之一。手術方法包括小骨窗顯微手術血腫清除術、大骨瓣開顱血腫清除術及顱骨鉆孔血腫抽吸引流術等。對于小腦幕上出血大于30ml、小腦幕下出血10ml以上的出血，可考慮行手術治療。但手術方式的選擇，成為討論的焦點。大骨瓣開顱血腫清除術具有直視下止血徹底、再出血風險低、可選擇減壓治療的優(yōu)點，但是大骨瓣開顱，對患者損傷較大，患者后遺癥較重、恢復時間長。顱骨鉆孔血腫抽吸引流術具有微創(chuàng)的特點，但是急性出血期，再出血風險極高，且不適用于顱內壓增高明顯的患者。小骨窗顯微手術血腫清除術是對前兩種手術方式的折中方式，可直視下止血，切口小，但是同樣減壓不夠充分，不適用于已經發(fā)生腦疝或可能發(fā)生腦疝的患者。

本文選取我院2005年1月至2011年4月采用骨瓣開顱血腫清除術、小骨窗顯微手術血腫清除術及顱骨鉆孔血腫抽吸引流術3種術式治療高血壓腦出血63例，并對各種手術治療方法及其適應證和療效作探討，為高血壓腦出血的標準化治療提出合理化建議。

高血壓性腦出血病人，手術選擇在發(fā)病后7～24h之間進行，其手術療效較好，術后顱內再出血風險以及全身其他系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率較低，是最佳手術治療窗[1]。對于高血壓腦出血GCS評分較高（11～14分）、血腫量較?。?0～50ml）的病人選用顱骨鉆孔血腫抽吸引流術可降低致殘率，術后可視血腫情況選擇性的施行尿激酶灌洗，最大程度的排除血腫，減少后遺癥。但是該手術方式不能直視下止血，故在出血的急性期，有較高的再出血風險。巨大血腫（＞80ml）的病人采用大骨瓣開顱能明顯降低死亡率，直視下止血徹底，且視術中腦腫脹情況，可行減壓術。血腫量較小（20～50ml）及中等量血腫（51～80ml）的病人采用小骨窗顯微手術血腫清除術能明顯減少死亡率。小骨窗顯微手術血腫清除術是上述2種手術方式的折中選擇，既有微創(chuàng)的效果，減少創(chuàng)傷，又可以直視下止血，減少再出血，但與顱骨鉆孔血腫抽吸引流術相同，不能充分的減壓。所以對于已經存在腦疝或可能出現(xiàn)腦疝的患者，大骨瓣開顱血腫清除術是一種必要的選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例入選標準：①年齡35～70歲；②經CT證實為腦葉出血和腦深部出血（包括基底節(jié)區(qū)出血、丘腦出血及混合型出血）；③出血量＞20ml。病例排除標準：①患者無自主呼吸，或已經繼發(fā)心率失常；②由于腫瘤、外傷、血管畸形及動脈瘤引發(fā)的出血；③腦干出血；④重要臟器功能不全，如肝腎功能衰竭；⑤凝血功能障礙。

病例特點：男性37例，女性26例；年齡34～87歲（平均58.3歲）；自發(fā)病到入院時間40min至8h。左基底節(jié)出血21例，右基底節(jié)出血28例，腦葉出血10例，小腦出血4例；合并破入腦室者12例。GCS評分：3～6分20例，7～10分27例，11～14分16例。按手術方式將63例患者分為3組，包括定向引流組19例，小骨窗開顱組20例，骨瓣開顱組24例。

所有病例均患有高血壓病史，病程2～26年，多數(shù)患者未規(guī)范治療，或間斷治療，或漏服藥，或沒有定時監(jiān)測。伴糖尿病者19例，曾有過腦梗死或腦出血者4例。入院時血壓最低者160/100mmHg，最高者260/170mmHg。

1.2 臨床表現(xiàn) 術前神志清楚16例，昏迷患者47例，不同程度偏癱患者57例（肌力4級11例，肌力3、2級25例、肌力1、0級15例），并發(fā)應激性胃出血10例。6例患者入院時神志清楚，入院6h內神志轉為昏迷。

1.3 影像學資料 所有病例均經頭顱CT確診，其中腦葉出血10例，腦深部出血49例（基底節(jié)區(qū)），小腦出血4例，合并腦室出血12例。根據(jù)多田公式計算[2]，按血腫量分為3個討論組：20～50ml組41例，51～80ml組16例，81～110ml組6例。

1.4 手術方法

1.4.1 大骨瓣開顱血腫清除術 基底節(jié)區(qū)腦出血多選用擴大翼點入路，翻開肌骨瓣，切開硬腦膜后，適度分開外側裂顯露島葉，避開重要血管后，切開島葉皮質2cm，顯露血腫，如顱內壓力較高，則沿顳中回或顳上回切開腦皮質2～3cm，顯露血腫，直視下清除血塊并進行適當止血處理。血腫清除后腦組織多明顯塌陷，血腫腔一般不放置引流管，肌骨瓣復位固定，分層縫合頭皮。皮層下出血應根據(jù)血腫所在部位開顱清除血腫。如果血腫破入側腦室，爭取手術中肉眼徹底清除血腫，并進行反復沖洗，直至沖洗液清亮為止。血腫腔放置引流管一根，如血腫清除后腦組織塌陷不明顯，則去除骨瓣，減張縫合硬腦膜，關顱。

1.4.2 小骨窗顯微手術血腫清除術 根據(jù)頭顱CT定位，避開Wernike區(qū)等重要功能區(qū)。選取血腫最大、最表淺處做3～4cm直切口，直達顱骨，乳突撐開器撐開頭皮，用銑刀做直徑3.0cm左右的小骨窗（鉆孔一枚，咬骨鉗擴大骨窗至直徑3.0cm），瓣狀切開硬腦膜后翻開、固定。選擇相對無血管非功能區(qū)，用腦穿針小心穿刺確認血腫位置及深度后，在手術顯微鏡下電凝切開2cm左右皮層，自動拉鉤牽開皮質，不斷調整顯微鏡視角和患者的頭位，用吸引器直視下吸除血腫，盡量清除血腫并適度止血，并間斷使用生理鹽水反復沖洗血腫腔。此時，腦壓多較低，血腫腔一般不放置引流管，盡量縫合硬腦膜。小骨瓣可復位固定或不還納，縫合顳肌及其筋膜、頭皮各層。

1.4.3 顱骨鉆孔血腫抽吸引流術 根據(jù)頭顱CT掃描定位血腫，選擇血腫距離頭皮最近、血腫最大、無大血管經過、非重要功能區(qū)進行標記，測量血腫中心距離頭皮的距離，確定穿刺方向，然后局部麻醉。顱骨穿孔，穿破硬腦膜，用帶針芯的14號硅膠引流管緩慢向預定靶點進針，可見部分血腫流出，妥善固定引流管，小心抽吸大部分血腫，殘余血腫分次注入尿激酶后逐步清除，1次/d，每次2～3萬U，夾管2h后放開引流管引流，動態(tài)復查頭顱CT，直至血腫＜5ml后拔管。

1.4.4 CT引導下的顱骨鉆孔血腫抽吸引流術，方法同顱骨鉆孔血腫抽吸引流術，于無菌CT室行操作，穿刺成功后復查顱腦CT檢查，根據(jù)CT所示引流管的位置及血腫殘余情況，調整引流管的位置，便于引流殘留血腫，妥善固定。各種術式統(tǒng)計情況見表1。

表1 術式統(tǒng)計 （n）

2 結果

2.1 2次出血 24例行大骨瓣開顱血腫清除術患者，無2次出血，0%；17例行小骨窗顯微手術血腫清除術患者，1例出現(xiàn)2次出血，再行大骨瓣開顱血腫清除術0.6%；22例行顱骨鉆孔血腫抽吸引流術患者，2例出現(xiàn)2次出血，再行大骨瓣開顱血腫清除術0.8%。

2.2 臨床體征改善 術前10例神志清楚患者，2例行顱骨鉆孔血腫抽吸引流術后再出血，2次手術行大骨瓣開顱血腫清除術，術后均神志昏迷，出院時仍處于昏迷狀態(tài)。8例術后麻醉蘇醒后神志清楚（局麻2例）。

術前53例神志昏迷患者，術后1～2d清醒者23例，占43.4%（20/53），術后3～7日神清者25例，占47.2%(21/53)，出院時患者仍處于昏迷狀態(tài)者5例，占9.4%（5/53），死亡7例。

6例無偏癱患者均行顱骨鉆孔血腫抽吸引流術，術后未出現(xiàn)癱瘓；術前57例偏癱患者，24例行大骨瓣開顱血腫清除術，17例行小骨窗顯微手術血腫清除術，16例行顱骨鉆孔血腫抽吸引流術，3種術式術后恢復情況如表2。

表2 術后肌力改善情況

（注：未改善患者包括死亡病例）

3 討論

手術治療是治療高血壓出血的重要手段之一，患者病情的差別大，發(fā)病后有效治療時間較短[3]。其治療應個體化，即根據(jù)血腫大小、出血部位、對內科治療的反應、年齡、全身狀況、基礎疾病，有關并發(fā)癥等，結合現(xiàn)有的醫(yī)療條件進行綜合判斷，選擇最適宜的手術方式，不能拘泥于一種術式[4]。大骨瓣開顱血腫清除術是目前常用的手術方式，直視下行開顱手術，可應用顯微外科技術，徹底的清除血腫，止血相對可靠、可充分減壓是其優(yōu)勢。但手術創(chuàng)面較大，適用于術前已經發(fā)生腦疝或有明顯腦疝傾向的患者。同時該手術對設備要求相對較低，術中血腫清除后若腦壓較低、腦組織明顯塌陷，可行骨瓣復位，無須2次手術修補顱骨缺損，如清除血腫后腦組織無明顯塌陷、腦壓仍較高，應果斷取出骨瓣，咬除蝶骨嵴外側骨質，減張縫合硬腦膜后關顱。小骨窗顯微手術也稱鎖孔手術，在臨床應用過程中強調“個體化”原則[5]。該術式兼有血腫抽吸引流術和大骨瓣開顱血腫清除術的兩種手術的優(yōu)點，既能達到較微創(chuàng)的目的，又可以在直視下清除血腫，骨窗較小，需要分離切開的肌肉組織少，入路切口小、簡捷，腦牽拉輕微，不必要的腦暴露少，可減少術中出血，對患者的外觀影響小，術后反應輕微[6]。但該手術要求術者具備豐富的顯微手術的經驗，能獨立地、穩(wěn)妥地處理手術中可能發(fā)生的意外，有扎實的顯微手術基本功，要同時兼顧有效、安全、微創(chuàng)手術要求，對手術器械的要求也較高。顱骨鉆孔血腫抽吸引流術可以在局麻下進行，手術損傷小、操作簡便。該方法臨床運用廣泛[7]，適用于丘腦、腦干等深部及重要功能區(qū)血腫，全身狀況較差，難以耐受手術和麻醉、高齡及有多種基礎疾病者。部分出血量不大、意識清醒的癱瘓者，本法可促進恢復。對該方式失敗者，應及時改用開顱血腫清除術，對出血量大、病情進行性的患者不宜采用。

3.1 對于丘腦出血或基底節(jié)出血破入腦室的治療 在整理病例的過程中，另外有丘腦或基底節(jié)區(qū)腦出血破入腦室，原出血位置出血量＜20ml，但患者雙側腦室或第三、四腦室積血鑄型，未行上述3種手術術式，故本文病例未選取。對于此種出血，作者認為側腦室穿刺引流是一種效果明顯的治療方式。側腦室穿刺引流可以間斷釋放血型腦脊液，減少血液對正常腦組織的刺激。同時患者腦室鑄型，行側腦室穿刺引流可以減輕梗阻性腦積水對腦組織的壓迫。同時側腦室穿刺后可持續(xù)監(jiān)測患者的顱內壓情況，當顱內壓異常增高時，考慮出血增多，可復查頭部CT，以利于下一步治療。直接測量顱內壓（ICP），將其控制在100～200mmHg，有條件的單位可行有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測（ABP），可根據(jù)ICP、ABP推算出腦灌注壓（CPP）（CPP=ABP-ICP），將腦灌注壓控制在60～90mmHg，可明顯改善患者的預后。

3.2 高血壓腦出血（HIH）死因分析 本文病例分析，高血壓腦出血死亡原因主要有3種：顱內壓升高，高熱，呼吸、循環(huán)衰竭，本文病例7例死亡，顱內壓升高繼發(fā)腦干功能衰竭死亡4例，高熱導致電解質紊亂、DIC死亡1例，HIH合并肺感染死亡2例。

3.2.1 HIH引起的顱內壓升高 顱內壓升高是導致腦疝是患者死亡的最根本原因，按其發(fā)生機制可分為：①血腫占位效應引起；②血腫周圍腦組織水腫引起；③梗阻性腦積水后繼發(fā)腦疝。所以血腫急性期的手術目的在于盡快解決出血的占位效應，而術后脫水治療也是提高患者存活率的重要手段。

3.2.2 HIH引起的高熱 高熱多持續(xù)在39℃以上，一般認為系丘腦和其它高級中樞下行交感通路受刺激所致，使體溫調節(jié)異常，而致中樞性高熱。本組病例有26例出現(xiàn)高熱，占49%。死因是由于腦干出血使體溫調節(jié)中樞或其通路受損傷，導致交感神經緊張性增強，從而使惡性高熱（MH）敏感病人誘發(fā)MH；或通過過度高熱和增加外周血管的張力，引起橫紋肌溶解和極度高熱，而橫紋肌溶解所致腎衰和DIC是迅速死亡的主要原因。

3.2.3 HIH合并癥 肺感染，呼吸、循環(huán)衰竭均是加快死亡的原因[8]。所以在治療過程中，要強調整體治療的觀點?？刂坪醚獕汉脱堑耐瑫r防治肺部感染，注意水電解質平衡，防治腎功能衰竭。加強護理，昏迷患者需早期開放氣道，便于排除呼吸道分泌物和氣管管理，以糾正大腦及全身組織缺氧。中、后期功能恢復的患者對護理的要求特別高，應加強生活護理，提高生存質量。

3.3 2次出血 2次出血是高血壓腦出血常見的并發(fā)癥，其原因分析為。①手術方式：開瓣術顯露充分，直視下止血確切，明膠海綿壓迫止血可靠，而微創(chuàng)術止血效果差，所以2次出血發(fā)生多；②術后拔除氣管導管，煩躁、吸痰、疼痛、便秘等刺激致的血壓增高未得到有效控制，使止血不牢固的血管再次破裂出血；③術后過早或大劑量使用脫水藥，使顱壓過低，解除了壓迫性止血作用。

本文病例3例再出血，2例為顱骨鉆孔血腫抽吸引流術后出血，出血率0.6%，1例為小骨窗顯微手術血腫清除術后出血，行大骨瓣開顱血腫清除術后無2次出血，3例2次出血患者預后差，出院時均昏迷狀態(tài)。所以2次出血的防治為：①術中要止血可靠，術后血腫腔可放置一引流管，關顱各層縫合要緊密，特別是帽狀腱膜或顳筋膜，防止頭皮血內滲；②術后如患者清醒，盡早拔除氣管插管，如估計短時間內不能清醒者應盡早行氣管切開術，避免排痰刺激或氣道梗阻引起煩躁，血壓增高；③術后有效控制血壓，尤其是血壓增高，通常使用硝普納微量泵入，維持血壓在160/100mmHg以下；④術后甘露醇等利尿藥，脫水要適時適量，通常從小劑量開始；⑤術后如患者煩躁，在未見2次出血時，適量使用鎮(zhèn)靜劑；⑥密切觀察意識、瞳孔、生命體征變化，2次出血主要表現(xiàn)為進行性意識障礙或昏迷程度加重，血壓進行性升高，引流液較多等，可復查CT明確診斷，爭取在腦疝形成前采取進一步治療的措施，以免加重腦組織損害，加重后遺癥狀。

3.4 手術時機與腦損傷及療效的關系 腦出血對腦組織的損傷主要是血腫直接對腦組織的機械壓迫、血液成分及代謝產物的細胞毒作用。首先是血腫直接壓迫腦組織致局部及周圍組織的損害，出血后24h內，在血塊形成過程中凝血酶的釋放，會引起鄰近腦組織水腫，血腦屏障破壞和產生細胞毒作用；紅細胞溶解釋放游離血紅蛋白及其降解產物是腦水腫形成的另一機制。腦出血后6～7h血腫周圍開始出現(xiàn)腦水腫、腦組織壞死，且隨時間延長而加重。所以血腫壓迫時間越長，周圍腦水腫越嚴重，致死、致殘率就越高[9]。因此，在腦出血后導致周邊水腫發(fā)生之前，應盡早手術減輕血腫對腦組織的占位壓迫，阻止出血后引起腦水腫等一系列繼發(fā)改變所致惡性循環(huán)，從而提高患者生存率及生存質量。

選擇出血6h內手術或病情穩(wěn)定以后延期手術（24h后）的問題一直是手術治療爭論的焦點。施行超早期手術即出血6h內手術，有助于減輕腦水腫、改善腦灌注、提高術后生存質量，但術后再出血風險較出血24h后手術明顯增多。延期手術即出血24h后，雖因血腫自溶較易清除血腫，同時術后再出血較出血6h內手術為少，但此時血腫周圍正常腦組織已出現(xiàn)海綿樣凋亡、變性、壞死等病理改變，腦水腫范圍也明顯擴大，故術后神經功能恢復情況較差。延期手術雖然可以降低外科治療的死亡率，卻難以降低總死亡率[10]。根據(jù)本文選取病例的分析，手術時機選擇在發(fā)病后6～24h之間進行，其手術療效較好，術后顱內再出血風險以及全身其他系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率較低，是最佳手術治療窗。

3.5 手術方式的選擇 高血壓腦出血的基本病理變化是出血形成的血腫急性膨脹導致腦疝、腦血管缺血壞死以及出血后血腫周圍的腦組織因局部血管活性物質的產生和釋放而發(fā)生水腫、變性、出血和壞死。因此，高血壓腦出血手術的主要目的就是清除血腫，解除血腫對腦組織的壓迫，減少血腫分解物對腦組織的繼發(fā)性損傷。其次是止血，防止再出血。治療的重點是預防和減輕繼發(fā)性腦損害，關鍵是爭取盡早有效阻斷繼發(fā)性腦損害發(fā)生發(fā)展過程的各個環(huán)節(jié)[11-12]。

關于高血壓腦出血的外科治療，多數(shù)學者強調應根據(jù)高血壓腦出血的部位、出血量及全身情況選用不同的治療方法[13]。目前常用的術式有3種，即定向穿刺引流術、小骨窗開顱微創(chuàng)術和骨瓣開顱血腫清除術。3種術式各有其優(yōu)缺點，選用何種治療術式，各家報導意見亦不相同。采用定向穿刺引流術具有創(chuàng)傷小、操作簡單等優(yōu)點，但這種手術對于腦出血量大、急性腦受壓和顱內壓增高嚴重者，則不能及時有效的解除腦受壓和緩解顱內壓增高，故它對血腫量較小、病情較輕的患者效果較好。而選用骨瓣開顱清除血腫較為徹底，可直視下止血，減壓充分。但骨瓣開顱手術創(chuàng)傷大，病人恢復時間長，故它適宜于腦出血量大、急性腦受壓嚴重和顱內壓增高明顯的患者為妥。至于小骨窗開顱微創(chuàng)手術則可彌補上述兩種手術方法的不足。該手術方法具有創(chuàng)傷小、病人恢復快，而又能及時有效的解除腦受壓和緩解顱內壓增高的特點，故對于中等量的高血壓腦出血，則應以小骨窗開顱微創(chuàng)手術療效較為滿意。本組資料研究表明，對于腦出血量大（81ml以上）的患者，骨瓣開顱清除血腫死亡率較定向穿刺引流明顯降低（＜0.05），其原因可能是由于骨瓣開顱清除血腫能及時有效的解除急性腦受壓，緩解腦病發(fā)生及后期血漿成分析出和細胞裂解產物對腦組織的損害所導致的腦功能損傷[14]。而在腦出血量中等（51～80ml）的高血壓腦出血，小骨窗開顱微創(chuàng)術較定向穿刺引流傷殘率明顯降低和自理人數(shù)顯著增加（＜0.05），其原因可能是因小骨窗開顱微創(chuàng)術與定向引流術都具有手術創(chuàng)傷小的特點，但前者能迅速的解除腦內血腫對血腫腔周圍腦組織和腦功能結構的壓迫，促使神經功能較快可逆性的恢復。但對于出血量較少（20～50ml）、病輕較輕（GCS：11～14分）的患者，則尚需以定向穿刺引流術作為首選的治療方式。

作者認為開展顱骨鉆孔血腫抽吸引流術時，必須具備開顱手術條件，術中有血腫再次出血風險，再出血往往出血量較大，大于原血腫量，需急診行大骨瓣開顱血腫清除術，以挽救生命。同時該術式出血風險高，在患者臨床體征不明顯時，應在發(fā)病后3日行手術，更加安全，既避免了血腫周圍腦組織腫脹帶來的腦損害，防止并發(fā)癥，改善預后，又可以最大限度的減少出血風險，同時在CT引導下置管引流，更提高了手術的可靠性。

總之，我們應根據(jù)每一個高血壓腦出血患者的具體情況，選擇治療方案。手術應根據(jù)不同病情選擇不同手術方式，積極地防治各種并發(fā)癥，這樣的個體化治療才能有效地降低死亡率和致殘率。

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（本文校對：王治華 收稿日期：2012-01-15）

Clinical Experience with Operative Treatment of Hypertensive Intracerebral Hemorrhage

Yu Quanming

(Bazhou People's Hospital in Xinjiang Province,Bazhou 636600, China)

To explore the therapeutic efficacies of different surgical methods for hypertensive intracerebral hemorrhage and to investigate their indications.Admitted into our hospital from January ,2005 to April ,2003,63 cases of hypertensive intracerebral hemorrhage(HICH) treated by the cranial drilling hematoma aspiration , craniotomy through small bone window or craniotomy through bone flap was divided into 3 subgroups according to hematoma volume. To analyzed the indications and therapeutic outcomes of these 3 surgical methods comparatively.The disability rate was low in the cranial drilling hematoma aspiration group with GCS 11-14 and small hematoma volume (20-50ml).The patients' morbidity was reduced obviously in small-bone-window craniotomy group with the small hematoma volume (20-50ml) and moderate hematoma volume(51-80ml). The bone-flap craniotomy group with great hematoma volume (over 80ml) has a low mortality rate.The 3 surgical methods for hypertensive intracerebral hemorrhage have their advantages and disadvantages respectively. The cranial drilling hematoma aspiration has the marked superiorities such as minimal invasion and quick rehabilitation and immediate decompression. But there was a higher rate of recurrent hemorrhage after the cranial drilling hematoma aspiration. Althought there is more injury and lead to longer time to healing , the method of craniotomy through bone flap obviously reduce the rate of recurrent hemorrhage after the operation.

Hypertensive intracerebral hemorrhage; Operative treatment; Prognosis

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.06.095

1672-2779（2012）-06-0143-05