王學民，楊雅瓊，王 毅，白 雪，戴 濱

(天津市天津醫(yī)院，天津 300211)

感染是臨床骨科中常見疾病及手術并發(fā)癥，骨科患者尤其是大面積多發(fā)傷的患者，由于對多發(fā)骨折和傷口組織損傷的復雜性，如果清創(chuàng)不徹底，很容易造成傷口的感染，嚴重時可以威脅到患者的生命。本院以骨科為主，骨折患者占本院住院患者的80%以上，為了更好地了解本院傷口感染菌的分布趨勢及其耐藥情況，更合理地向臨床提供抗菌藥物應用策略，指導臨床抗感染的經驗治療，對近3年自傷口分泌物及膿液中分離的常見病原菌及其耐藥情況進行分析，結果如下。

1 材料與方法

1.1 菌株來源 2009—2011年3年中自本院住院骨科患者送檢的傷口分泌物及膿液中分離的病原菌，同一患者相同部位標本分離出的同種菌視為同一菌株，不重復計入統計范圍。質控菌株:大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC25923、銅綠假單胞菌ATCC27853，均購自天津市臨檢中心。

1.2 細菌培養(yǎng)及鑒定 傷口分泌物及膿液用無菌棉拭子涂抹傷口創(chuàng)面基底層送檢，標本的接種和病原菌分離嚴格按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》進行，菌株鑒定應用法國生物梅里埃公司的VITEK鑒定系統，選擇不同鑒定卡鑒定至種。

1.3 藥敏試驗 藥敏試驗采用MIC法，MIC藥敏板購自天津金章醫(yī)用新技術研究所，判斷標準及結果解釋根據美國臨床實驗室標準化委員會CLSI 2008標準。

1.4 統計學分析 應用SPSS軟件對資料進行統計分析，藥敏試驗中度敏感者歸入耐藥。

2 結果

2.1 骨科患者傷口感染菌的分布情況 3年中自住院患者傷口分泌物及膿液分離的病原菌共計1 822株。2009年605株，其中革蘭陽性菌324株，革蘭陰性菌276株;2010年627株，其中革蘭陽性菌298株，革蘭陰性菌326株;2011年590株，其中革蘭陽性菌299株，革蘭陰性菌287株。傷口感染菌中革蘭陽性菌與革蘭陰性菌比例無顯著性差異(P＞0.05)。傷口感染的病原菌中，革蘭陽性菌以金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和糞腸球菌為主，革蘭陰性菌中以銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、陰溝腸桿菌為主，其中金黃色葡萄球菌的分離率居首位(20.53%)，銅綠假單胞菌次之(13.06%)，見表1。

2.2 骨科患者傷口感染菌的耐藥情況

2.2.1 骨科傷口感染主要革蘭陽性菌對常用抗生素的耐藥情況 金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和糞腸球菌對常用抗生素的耐藥情況，見表2。

2.2.2 骨科傷口感染主要革蘭陰性菌對常用抗生素的耐藥性情況 銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌和陰溝腸桿菌對常用抗生素的耐藥情況，見表3。

表1 骨科患者傷口感染菌構成比

3 討論

傷口感染是骨外科患者術后常見的并發(fā)癥之一，傷口感染率可達10%以上［1］。由于骨科以創(chuàng)傷后手術者居多，患者病情嚴重、手術時間長、多接受侵入性操作、臥床時間長、全身狀況差、免疫力低下，甚至并發(fā)多臟器功能衰竭，條件致病菌易于侵襲，使術后傷口感染的發(fā)生率較高;如果受傷后就診延誤、清創(chuàng)不徹底、骨折后固定不牢固、止血和引流不充分、骨折端缺乏軟組織覆蓋、不嚴格無菌原則手術、抗生素選擇不當、應用大劑量激素等，則可使術后切口感染的危險大為增加。近年來隨著廣譜抗生素的廣泛使用，使傷口感染菌的分布及耐藥性也在不斷發(fā)生著變化。本文調查結果顯示，本院近3年來創(chuàng)傷患者傷口感染菌革蘭陽性菌與革蘭陰性菌比例無顯著性差異，主要革蘭陽性菌依次為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和糞腸球菌，主要革蘭陰性菌依次為銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌和陰溝腸桿菌。此結果與何愛詠等［2］報道相近，與郭濤等［3］報道有所不同，表明傷口感染菌分布有地區(qū)性差異。

表2 骨科傷口感染主要革蘭陽性菌對常用抗生素的耐藥率(%)

表3 骨科傷口感染主要革蘭陰性菌對常用抗生素的耐藥率(%)

近年來，在臨床的診療過程中，三代頭孢菌素過度使用或濫用和大量侵襲性診療操作，是導致葡萄球菌感染及耐藥菌株增多的原因。本院分離的葡萄球菌對青霉素的耐藥性為100%，隨著產β－內酰胺酶菌株檢出率的增加，氨芐西林的耐藥率也由76.7%上升至100%。本調查表明，引起傷口感染的表皮葡萄球菌的耐藥率明顯高于金黃色葡萄球菌，耐苯唑西林的表皮葡萄球菌也明顯高于耐苯唑西林的金黃色葡萄球菌。表皮葡萄球菌作為條件致病菌，越來越受到骨科臨床的重視，細菌存有特殊基因位點，能夠調節(jié)細胞間黏附和生物膜的產生。表皮葡萄球菌很少產生組織損傷性酶和毒素，其致病機制可能與黏附在高分子材料表面生成生物膜有關［4］。利奈唑胺和萬古霉素仍然是治療葡萄球菌感染的理想藥物。葡萄球菌對米諾環(huán)素、復方新諾明、利福平的耐藥性均較低，這可能與近年來臨床使用率低有關，可與其他藥物聯用治療骨科葡萄球菌的感染。

腸球菌對頭孢菌素、苯唑西林、復方新諾明、克林霉素天然耐藥，對阿奇霉素、米諾環(huán)素、高濃度慶大霉素、利福平等均有較強的耐藥性，對青霉素、氨芐西林和氟喹諾酮類藥物的耐藥率尚低，對亞胺培南的耐藥率有升高的趨勢，尚未檢測到萬古霉素、利奈唑胺耐藥的腸球菌。腸球菌雖為條件致病菌，但由于臨床抗生素的廣泛應用，腸球菌面臨抗生素選擇性壓力增大，使腸球菌所致的感染不斷增加，已成為醫(yī)院感染主要病原菌之一［5］，本文結果也證實了這一點。

銅綠假單胞菌對抗生素存在多種耐藥機制:如外膜通透性降低、泵出機制、由染色體編碼持續(xù)高產AmpC酶、產超廣譜β－內酰胺酶以及能水解碳青霉烯類的金屬酶等，因此，有關銅綠假單胞菌耐藥監(jiān)測及控制方案的研究已成為全球關注的熱門課題。本文結果表明，傷口感染革蘭陰性菌中，銅綠假單胞菌仍居首位，耐藥性較高的藥物主要有氨芐西林、慶大霉素、復方新諾明，其他藥物對銅綠假單胞菌仍保持較低的耐藥率。推薦使用β－內酰胺類與喹諾酮類藥物聯用治療銅綠假單胞菌的感染，阻止其耐藥性產生，減少碳青酶烯類藥物選擇壓力。

鮑曼不動桿菌的耐藥性較為嚴重，僅對頭孢哌酮/舒巴坦、米諾環(huán)素、左氧氟沙星、亞胺培南和美羅培南的敏感性較好。本文結果表明，鮑曼不動桿菌對頭孢菌素的耐藥性較高，鮑曼不動桿菌對β－內酰胺類抗生素的耐藥機制包括β－內酰胺酶的產生、青霉素結合蛋白的改變以及外膜蛋白通透性降低，其中β－內酰胺酶的產生是耐藥的主要因素，β－內酰胺類抗生素已不適于該菌的治療與預防用藥［6］。

傷口感染的腸桿菌科細菌中以陰溝腸桿菌為主，對二、三代頭孢菌素、慶大霉素、復方新諾明、氨曲南耐藥率較高，對頭孢哌酮/舒巴坦和亞胺培南較敏感。陰溝腸桿菌對喹諾酮類藥物耐藥率有增高的趨勢。由于頭孢菌素和氟喹諾酮等廣譜抗菌藥在臨床上廣泛使用，使陰溝腸桿菌在其選擇性壓力下不斷發(fā)展耐藥機制，造成日益嚴重的耐藥問題。陰溝腸桿菌主要耐藥機制是產超廣譜β－內酰胺酶(ESBLs)和AmpC酶，三代頭孢菌素是AmpC酶的弱誘導劑，所誘導產生低水平的AmpC酶不足以導致對三代頭孢菌素的耐藥，而在AmpC基因陽性菌株中使用三代頭孢菌素，可能會篩選出高產AmpC酶的耐藥株，導致耐藥菌流行。因此臨床在治療由陰溝腸桿菌引起的感染中，合理應用三代頭孢菌素是減少高產AmpC酶突變株引發(fā)耐藥的關鍵。

隨著抗生素的廣泛應用和一些新型抗生素的誕生，致使細菌的耐藥株顯著增加，成為臨床預防和控制細菌感染性疾病的主要障礙。因此，了解骨折患者傷口感染的主要病原菌及耐藥特點，有助于臨床醫(yī)生制定合理有效的用藥方案，對控制傷口感染的發(fā)生和發(fā)展有著重要的意義。

1 張德立，陳立福.骨科醫(yī)院感染病原菌及藥敏結果分析.中華醫(yī)院感染學雜志，2001，11(2):147

2 何愛詠，李謀林.骨科感染創(chuàng)面病原菌菌譜分析.實用臨床醫(yī)學，2008，9(2):40

3 郭濤，湯華.醫(yī)院外科手術感染的細菌分布及耐藥性分析.海南醫(yī)學，2006，17(6):132

4 Rohde H，Burandt E C，Siemssen N，et al.Polysaccharide intercellular adhesion or protein factors in biofilm accumulation of Staphylococcus epidermidis and Staphylococcus aureus isolated from prosthetic hip and knee joint infections.Biomaterials，2007，28:1711

5 Samuelsson A，Jonasson J，Momstein H J，et al.Clustering of Enterococcus infections in a general intensive care unit.J Hosp infect，2003，54(3):188

6 馮紅軍，王邦松.不動桿菌耐藥機制的研究現狀.中國微生態(tài)學雜志，2006，18(2):149