首都醫(yī)科大學(xué)大興醫(yī)院（102600）付輝 趙保鋼 劉家明 韓光 孫智宏 鄭細(xì)良

腦出血是高血壓最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，國內(nèi)發(fā)病率明顯高于國外，且發(fā)病率有逐年增長的趨勢(shì)，出血部位主要位于基底節(jié)區(qū)，占60%～70%[1]，具有較高的死亡率和病殘率[2]。目前，雖然對(duì)于手術(shù)治療腦出血的意義仍有爭(zhēng)議，但手術(shù)治療可以降低腦出血的死亡率，雖已基本成為神經(jīng)外科醫(yī)師的共識(shí)，但是卻仍有多種不同的手術(shù)方式可供選擇。近年來，經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)已逐漸成為一些醫(yī)生的選擇，但該項(xiàng)技術(shù)在手術(shù)操作中的要點(diǎn)及術(shù)后注意事項(xiàng)還有待進(jìn)一步完善。我院神經(jīng)外科在2010年1月～2012年1月間，采用經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)清除高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血32例，總體效果滿意，現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組患者32例，其中男18例，女14例；年齡38～79歲，平均56.8歲。既往均有高血壓病史1～24年，平均9.8年。發(fā)病至手術(shù)時(shí)間最短3小時(shí)，最長12小時(shí)，平均5.6小時(shí)。

1.2臨床表現(xiàn) 術(shù)前意識(shí)狀態(tài)分級(jí)結(jié)果：Ⅰ級(jí)4例，Ⅱ級(jí)10例，Ⅲ級(jí)12例，Ⅳ級(jí)4例，Ⅴ級(jí)2例。其中一側(cè)瞳孔散大4例，雙側(cè)瞳孔散大2例，所有患者均出現(xiàn)不同程度的對(duì)側(cè)肢體肌力下降。所有入組患者均有高血壓病史，其中合并高脂血癥12例，糖尿病8例，冠心病7例，腔隙性腦梗塞5例。

1.3影像學(xué)資料 所有患者均經(jīng)頭部CT證實(shí)為基底節(jié)區(qū)腦出血，其中左側(cè)15例，右側(cè)17例。內(nèi)囊區(qū)12例，外囊區(qū)11例，內(nèi)外囊區(qū)均累積9例，其中破入腦室系統(tǒng)8例。血腫量根據(jù)多田公式計(jì)算，其中30～50mL有20例，50～80mL有8例，80mL以上占4例。

1.4手術(shù)方法 采用全麻插管，頭偏向健側(cè)，頭架固定，翼點(diǎn)入路。視病情及血腫量決定切口及骨瓣大小。術(shù)前未發(fā)生腦疝且血腫量在50mL以下者采用頭皮側(cè)裂投影直切口，銑刀開直徑3～5cm骨窗；有腦疝或血腫量在50mL以上者采用額顳部“？”形切口，骨窗適當(dāng)擴(kuò)大，一般為直徑6～10cm。手術(shù)患者均咬除蝶骨嵴至顱底水平，懸吊硬腦膜并以蝶骨嵴為基底弧形剪開，去骨瓣減壓者再行外周垂直硬腦膜弧緣放射狀剪開，之后進(jìn)行顯微鏡下操作。腦腫脹嚴(yán)重尤其發(fā)生腦疝者先行顳中回穿刺抽吸部分血腫后再行手術(shù)。視側(cè)裂血管分布及走形，從側(cè)裂靜脈顳側(cè)或靜脈中間進(jìn)行解剖，銳性及鈍性有機(jī)結(jié)合分開外側(cè)裂中外1/3部分蛛網(wǎng)膜，長約3cm，分開額顳葉進(jìn)入側(cè)裂凹，可見大腦中動(dòng)脈分叉部及分支血管，分叉下面即為島葉前外側(cè)部。在島葉皮質(zhì)無血管區(qū)切開1～1.5cm，向下分離即可見基底節(jié)區(qū)血腫。調(diào)整顯微鏡多個(gè)方向，用吸引器從血腫中央向外輕輕吸除血腫塊，粘連緊密的硬血凝塊不必勉強(qiáng)吸出。吸至血腫邊緣后，用明膠海綿及棉片壓迫止血，并以雙極電凝鑷凝固動(dòng)脈性出血，術(shù)中一般均能見到1～2條豆紋動(dòng)脈出血。清除血腫后用慶大鹽水沖洗清亮，血腫腔壁以surgical止血紗布覆蓋及薄片明膠海綿壓迫，血腫腔內(nèi)留置硅膠引流管1根，24～72小時(shí)拔除。硬腦膜嚴(yán)密縫合，骨瓣還納。腦疝者擴(kuò)大減張縫合硬腦膜，去除骨瓣。

1.5術(shù)后處理 手術(shù)后患者均送至ICU監(jiān)護(hù)治療，并于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)和3天后進(jìn)行頭顱CT掃描，以了解血腫清除情況、腦水腫程度和有無梗塞事件。對(duì)于殘余血腫可適當(dāng)給予引流管內(nèi)注入尿激酶融化引流，一般3日內(nèi)均可通過引流清除。術(shù)后3日內(nèi)仍無清醒趨勢(shì)者予以經(jīng)皮氣管切開，保證腦供氧。給予患者嚴(yán)格控制血壓（140～160/90～100mmHg）、72小時(shí)鎮(zhèn)靜、適度脫水、常規(guī)藥物止血、輕度擴(kuò)容、預(yù)防性應(yīng)用抗生素、防治應(yīng)激性潰瘍等綜合治療。

2 結(jié)果

經(jīng)術(shù)前及術(shù)后CT比較，血腫清除量≥90%者28例，＜90%者4例，無術(shù)后腦梗塞事件發(fā)生；再出血1例，經(jīng)尿激酶溶解引流3日清除。死亡2例，死亡率6.25%。術(shù)后當(dāng)天腦干出血1例，家屬放棄手術(shù)治療，患者于3日后死亡；術(shù)后反復(fù)嚴(yán)重肺部感染1例，2個(gè)月后因呼吸衰竭而死亡。存活者術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，按日常生活能力分級(jí)法（ADL）評(píng)定預(yù)后[2]：Ⅰ級(jí)（完全恢復(fù)日常生活）5例，Ⅱ級(jí)（部分恢復(fù)或可獨(dú)立生活）9例，Ⅲ級(jí)（需人幫助，扶拐可走）13例，Ⅳ級(jí)（臥床，但保持意識(shí)）2例，Ⅴ級(jí)（植物生存狀態(tài)）1例。

3 討論

高血壓腦出血是中老年人常見疾病，近年來有發(fā)病逐漸年輕化、幾率增大化的趨勢(shì)。出血部位可位于基底節(jié)區(qū)、丘腦、皮層、小腦和腦干，其中以基底節(jié)區(qū)腦出血最為多見，責(zé)任血管是供應(yīng)內(nèi)囊、尾狀核頭部和體部、蒼白球、殼核及前聯(lián)合外側(cè)部的豆紋動(dòng)脈[3]。病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，在腦出血20～30分鐘后具有壓迫效應(yīng)的顱內(nèi)血腫即可形成，1～2小時(shí)達(dá)高峰，6～7小時(shí)后逐漸停止，但壓迫效應(yīng)及血腫分解產(chǎn)物產(chǎn)生的毒性作用使周圍腦組織由近及遠(yuǎn)發(fā)生水腫、壞死，出現(xiàn)不可逆性繼發(fā)損害；12小時(shí)達(dá)中度水腫，24小時(shí)達(dá)重度水腫，且隨著時(shí)間的延長腦組織損害逐漸加重[4][5]。因此，對(duì)于血腫量較大的腦出血患者采取外科手術(shù)治療以阻止腦組織繼發(fā)性損害，已成為大部分神經(jīng)外科醫(yī)生的共識(shí)[6]。而手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方式的選擇、術(shù)中技巧以及術(shù)后處理都直接影響病人的預(yù)后。

3.1手術(shù)時(shí)機(jī) 對(duì)于高血壓腦出血患者的手術(shù)時(shí)機(jī)一直存在爭(zhēng)論。從病理學(xué)的角度來看，超早期手術(shù)可以解除血腫壓迫，阻斷腦組織繼發(fā)損害，理論上對(duì)腦功能的恢復(fù)有絕對(duì)的好處，因此，有學(xué)者主張于出血后8小時(shí)內(nèi)進(jìn)行超早期手術(shù)[7]。但隨著經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，也有人發(fā)現(xiàn)超早期手術(shù)組再出血率明顯增高。如果不是出血后血腫迅速擴(kuò)大，臨床癥狀迅速惡化，發(fā)生嚴(yán)重的急性顱內(nèi)壓增高，以及腦疝者須緊急施行外科處理，大多數(shù)主張發(fā)病后7～24小時(shí)為最佳治療時(shí)間窗[8][9]。筆者認(rèn)為，超早期手術(shù)的最大問題在于術(shù)后再出血，而術(shù)后再出血的根本原因還是在于術(shù)中止血困難以及術(shù)后血壓控制不佳。

近年來，高血壓腦出血較多見的基層醫(yī)院顯微鏡應(yīng)用越來越多，鏡下止血多可找到責(zé)任血管以及術(shù)后ICU嚴(yán)密監(jiān)護(hù)控制血壓，再出血的發(fā)生率明顯下降，這也是近年來超早期顯微手術(shù)治療高血壓腦出血的相關(guān)文獻(xiàn)明顯增多的原因[10][11][12]。因此，對(duì)于發(fā)病后8小時(shí)內(nèi)入院的患者實(shí)施手術(shù)，術(shù)中要盡可能找到責(zé)任血管，顯微鏡下徹底止血，而不必刻意等待手術(shù)時(shí)機(jī)；對(duì)于發(fā)病8小時(shí)以后的入院患者，術(shù)中要盡可能避免刻意清除與責(zé)任血管粘連緊密的硬血凝塊，以減少術(shù)后再出血的機(jī)會(huì)。

3.2手術(shù)方式 按開顱方式主要分為CT引導(dǎo)定向血腫吸引術(shù)、傳統(tǒng)骨瓣開顱血腫清除術(shù)和微骨窗開顱血腫清除術(shù)三種手術(shù)方式[13]。而筆者更傾向于將手術(shù)方式分類為盲穿血腫引流術(shù)、傳統(tǒng)血腫清除術(shù)和顯微血腫清除術(shù)三種方式。由于血腫引流術(shù)均為盲穿，一次性清除血腫量有限，無法控制出血?jiǎng)用}等特點(diǎn)，對(duì)于意識(shí)障礙較重需緊急降低顱內(nèi)壓的患者效果不佳[14]；此外，術(shù)中會(huì)造成硬腦膜動(dòng)脈及皮層血管副損傷，進(jìn)而形成繼發(fā)顱內(nèi)血腫的情況在實(shí)際工作中也不少見，因此，盲穿血腫引流術(shù)的應(yīng)用有限。傳統(tǒng)血腫清除術(shù)是在肉眼下分開腦實(shí)質(zhì)進(jìn)入血腫腔，由于沒有深部照明一般需要皮層切口偏大，容易造成沿途腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管損傷及繼發(fā)癲癇，尤其對(duì)于血腫量相對(duì)偏小、位置深在、血腫尋找困難的情形，因此，對(duì)于血腫量較大、距離皮層較近的情況較為實(shí)用。顯微血腫清除術(shù)由于有良好的深部照明，可以多方向、多角度清除血腫，因此，需要的皮層切口較小，沿途腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管損傷幾率小，對(duì)于具有顯微手術(shù)條件和技術(shù)的基層醫(yī)院而言，已逐漸成為主流手術(shù)方式[10][11][12]。筆者體會(huì)，在嚴(yán)格保護(hù)側(cè)裂血管的條件下，采取經(jīng)外側(cè)裂-島葉這一距離血腫最近的入路，配合使用手術(shù)顯微鏡，可以做到清除各種類型的基底節(jié)區(qū)血腫，尤其適用于內(nèi)囊外側(cè)型者。這一觀點(diǎn)與Kaya RA.等關(guān)于側(cè)裂入路的認(rèn)識(shí)基本相同[15]。

3.3手術(shù)技巧

3.3.1骨窗大小：對(duì)于出血量不大（一般在50mL以內(nèi)），內(nèi)囊外側(cè)型，意識(shí)障礙不重，未進(jìn)入昏迷狀態(tài)的病例，可以考慮行平行側(cè)裂的頭皮直切口，開直徑3～5cm的骨窗；對(duì)于出血量較大（一般在50mL以上），內(nèi)囊內(nèi)側(cè)型或混合型，意識(shí)障礙較重，昏迷甚至發(fā)生腦疝的患者，建議行額顳部“？”型切口，開直徑6～10cm的骨瓣，甚至術(shù)中根據(jù)具體情況進(jìn)一步擴(kuò)大骨窗至12cm，為行去骨瓣減壓做準(zhǔn)備。

3.3.2對(duì)于腦腫脹較明顯者，不可急于分離側(cè)裂，可先行顳上回皮層穿刺抽吸部分血腫[1]，再聯(lián)合甘露醇脫水、過度換氣等措施，使腦壓部分下降后再行分離側(cè)裂操作；如腦壓下降不明顯，則堅(jiān)決改換術(shù)式為經(jīng)皮層入路。

3.3.3分離側(cè)裂的部位多選擇中外1/3處，不必打開側(cè)裂全程，一般3cm即可，額側(cè)、顳側(cè)或側(cè)裂靜脈中間分離均可。筆者體會(huì)，術(shù)中向顳側(cè)牽拉機(jī)會(huì)偏多，習(xí)慣于顳側(cè)分離而將側(cè)裂血管推向額側(cè)并以棉條覆蓋加以保護(hù)；如側(cè)裂靜脈間隙較寬，可以考慮靜脈間分離進(jìn)入。（見附圖1，2）

3.3.4清除血腫時(shí)先從其中心部位開始漸向外周清除，注意由于顯微鏡放置原因，術(shù)者懷中方向?yàn)橐讱埩粞[的部位；吸引器盡量不接觸周圍腦組織，不強(qiáng)求徹底而是要盡可能多的清除血腫，為了全部清除血腫而增加出血及腦損傷的機(jī)會(huì)是不值得的；血凝塊質(zhì)地較硬不易吸出處，多為血管破口部位，最好不勉強(qiáng)將其徹底清除以免導(dǎo)致出血[16]，而對(duì)于血腫壁上的明顯滲血要以雙極電凝認(rèn)真處理，單純用明膠海綿壓迫和止血紗布貼敷的方法并不可靠；關(guān)顱前要將血壓緩慢回升至基礎(chǔ)水平，仔細(xì)觀察有無再出血；此外，全程應(yīng)盡可能避免或減少使用腦壓板，而用吸引器和雙極輕柔對(duì)抗性牽拉基本可以提供足夠的鏡下視野，避免血管和腦組織進(jìn)一步損傷。

3.3.5是否去除骨瓣應(yīng)視腦壓、瞳孔情況而定。若腦腫脹不明顯、術(shù)前無腦疝，可縫合硬膜，還納骨瓣；若腦腫脹明顯或術(shù)前腦疝而關(guān)顱時(shí)瞳孔無恢復(fù)，則堅(jiān)決去除骨瓣，以人工硬膜擴(kuò)大減張縫合硬腦膜，充分外減壓。這一觀點(diǎn)與陶英群等意見相近[17]。

3.4術(shù)后處理

3.4.1血壓控制不理想是術(shù)后再出血的主要原因，必須確實(shí)控制術(shù)后血壓。在定時(shí)血壓監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)上使用烏拉地爾或地爾硫微量泵入，參考術(shù)前基礎(chǔ)血壓，將血壓控制在140～160/90～100mmHg范圍內(nèi)，這樣既不影響腦灌注壓，也不至于引起再出血。

3.4.2在密切觀察瞳孔的基礎(chǔ)上適當(dāng)延長麻醉清醒時(shí)間，一般為術(shù)后24小時(shí)以后逐漸清醒，這樣可以減少麻醉清醒期由于藥物副作用、切口疼痛及氣管插管不耐受等原因所致的劇烈躁動(dòng)，這也是術(shù)后再出血的常見原因。術(shù)后鎮(zhèn)靜3天，避免情緒激動(dòng)導(dǎo)致再出血及癲癇。

3.4.3適度擴(kuò)血管及高灌注治療。高血壓腦出血因壓迫腦組織導(dǎo)致腦水腫，術(shù)中側(cè)裂血管刺激不同程度地發(fā)生腦血管痙攣，早期使用Ca2+拮抗劑擴(kuò)血管及膠體液適度擴(kuò)容處理，有利于半暗區(qū)腦組織功能恢復(fù)。一般術(shù)后24小時(shí)復(fù)查CT確認(rèn)無再出血以后應(yīng)用較為安全。

3.4.4適當(dāng)應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)藥物、早期高壓氧治療及早期肢體康復(fù)訓(xùn)練對(duì)神經(jīng)功能恢復(fù)均有幫助。其他如控制血糖，早期進(jìn)食以促進(jìn)胃腸道恢復(fù)，低坡臥位，勤翻身拍背，這樣對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)、減少并發(fā)癥有較大幫助。

4 結(jié)論

顯微鏡下經(jīng)外側(cè)裂－島葉入路清除血腫是基底節(jié)區(qū)腦出血的有效治療方法，具有副損傷小、血腫清除徹底、術(shù)中止血徹底、術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)良好的特點(diǎn)，對(duì)具備顯微手術(shù)條件和技術(shù)的基層醫(yī)院應(yīng)該提倡。而術(shù)前意識(shí)障礙較重，神經(jīng)功能較差，腦疝形成的患者，大骨瓣減壓仍是首選。

附圖2 A血腫清除中；B血腫清除后