羅 衛(wèi)，馬春林，呂俊卿，蔡瑞康

白癜風(fēng)是一種常見的色素脫失性皮膚病，其病理變化過程是黑素細(xì)胞功能減退或調(diào)亡，目前臨床上尚無客觀而又動態(tài)的檢測手段。共聚焦激光掃描顯微鏡（confocal laser scanning microscopy，CLSM）是一項(xiàng)新的無創(chuàng)性皮膚影像技術(shù)，具有在體、實(shí)時、動態(tài)三維計(jì)算機(jī)斷層成像特點(diǎn)[1]。我們將這一技術(shù)應(yīng)用于白癜風(fēng)的檢測與觀察，結(jié)果報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 檢測對象

46例患者均為我院門診患者，其中男性21例，女性27例，年齡為15～35歲，平均22.30歲；病程1～3年，平均2.58個月，白癜風(fēng)患者均為初發(fā)皮損，全身系統(tǒng)及局部皮損部位未使用任何藥物治療，共檢測皮損69處，其中面部11處，頸部4處，胸背部21處，腹部19處，四肢14處。

1.2 儀器和設(shè)備

共聚焦激光掃描顯微鏡（Vivascope 1500型，美國Lucid 公司），為830nm光源波長的激光束，輸出功率為1.0～4.5mJ/ cm2可調(diào)，掃描深度為120um以內(nèi)的表皮層及真皮淺層組織。CLSM圖像基于細(xì)胞器和組織自身結(jié)構(gòu)的折射率不同而實(shí)現(xiàn)高分辨率。皮膚組織中黑素折射率為1.7，在圖像中呈現(xiàn)出較明亮而清晰的輪廓；角蛋白折射率為1.3，圖像中呈像較灰暗，二者之間的差異構(gòu)成自然對照。

1.3 檢測方法

分別選擇白癜風(fēng)皮損及周邊正常皮膚進(jìn)行檢測。檢測前于待檢部位涂上耦合劑，使CLSM的探頭緊貼皮膚，固定后開始掃描，調(diào)零后逐層向下切取橫斷面，到達(dá)基底細(xì)胞層后開始在同一橫斷面上取點(diǎn)掃描，觀察黑素顆粒形成的層面及各層亮度變化，圖像保存于計(jì)算機(jī)中。

1.4 皮損處黑素?fù)p傷程度評價標(biāo)準(zhǔn)[1]

較自身正常處成像相比較，輕度損傷：黑素環(huán)的數(shù)量及亮度減少約30%以下，黑素環(huán)形態(tài)輕度縮??；中度減少：黑素環(huán)數(shù)量及亮度減少約31%～50%，黑素形態(tài)中度縮小或變形；重度減少：黑素環(huán)數(shù)量及亮度減少約51%～80%，黑素環(huán)形態(tài)明顯變形；完全消失：黑素環(huán)數(shù)量完全消失。

2 結(jié)果

2.1 白癜風(fēng)周邊正常皮膚黑素成像特點(diǎn)

絕大多數(shù)皮膚棘細(xì)胞層下部和基底層角質(zhì)細(xì)胞由于含有黑素顯示為明亮的圓形或橢圓形，大小、亮度和密度分布均勻，形成“黑素帽”或“花環(huán)狀”樣改變，構(gòu)成典型的“真皮乳頭色素環(huán)”樣結(jié)構(gòu)（圖1）。其中5處皮損周邊正常皮膚的“真皮乳頭色素環(huán)”的數(shù)量及亮度呈輕度減少樣改變。

2.2 皮損處黑素成像特點(diǎn)

基底層及真皮乳頭周圍的黑素呈不同程度的減少或完全消失。真皮乳頭色素環(huán)亦為圓形或橢圓形，但體積相對略小，亮度略低；呈散在分布或灶性聚集，部分患者基底層及真皮乳頭周圍的黑素完全消失。

2.3 皮損處黑素?fù)p傷程度

按評價標(biāo)準(zhǔn)，與正常皮膚相比，46例白癜風(fēng)患者69處皮損處黑素均存在損傷，其中13處（18.84%）為輕度損傷（圖2），28處（40.85%）為中度損傷（圖3），19處（27.54%）為重度損傷（圖4），9處（13.04%）黑素完全消失（圖5）。

圖1 白癜風(fēng)周邊正常皮膚黑素分布

圖2 白癜風(fēng)皮損處黑素輕度損傷

圖3 白癜風(fēng)皮損處黑素中度損傷

圖4 白癜風(fēng)皮損處黑素重度損傷

圖5 白癜風(fēng)皮損處黑素完全消失

3 討論

對于白癜風(fēng)皮損處的黑素細(xì)胞的檢測和觀察長期以來一直缺乏理想的方法，既往依靠組織病理學(xué)觀察，但其存在過程復(fù)雜、耗時較長，僅能提供活檢部位的信息，不能連續(xù)觀察等諸多不足之處，因此，臨床迫切需要一種無創(chuàng)、實(shí)時的檢測手段與病理學(xué)相輔相成。共聚焦激光掃描顯微鏡是20世紀(jì)80年代發(fā)展起來的一種先進(jìn)的細(xì)胞生物分析儀器，早期主要用于皮膚良惡性腫瘤鑒別診斷[2,3]，其成像機(jī)理是基于不同組織結(jié)構(gòu)中細(xì)胞的折射率不同，其中以黑素的折射率為最高，故含有黑素多的細(xì)胞可實(shí)時呈現(xiàn)出明亮輪廓，通常會在真皮乳頭上部或周圍聚集分別形成特征性的“帽狀”或“花環(huán)狀”結(jié)構(gòu)[4]。 因此，由于該檢測方法對于角質(zhì)細(xì)胞內(nèi)的色素的觀察具有一定的優(yōu)越性，故可以為白癜風(fēng)的診斷提供組織學(xué)參考依據(jù)。本研究結(jié)果顯示，白癜風(fēng)皮損處的棘細(xì)胞層下部和基底層中，黑素環(huán)密度及亮度呈不同程度減少或消失，而多數(shù)皮損周邊處的黑素環(huán)呈現(xiàn)明亮的圓形或橢圓形的環(huán)，構(gòu)成典型的“真皮乳頭色素環(huán)”樣結(jié)構(gòu)。此外，由于共聚焦激光掃描顯微鏡具有皮膚原位、在體、無創(chuàng)、動態(tài)、三維成像的特點(diǎn)，因此在無創(chuàng)條件下可以連續(xù)、動態(tài)的了解機(jī)體或組織顯微結(jié)構(gòu)，對可疑皮損部位可進(jìn)行多次、重復(fù)觀察，提供客觀、量化的評估指標(biāo)[5,6]，因此，通過對白癜風(fēng)色素變化過程的動態(tài)監(jiān)測，可以對治療過程進(jìn)行隨訪觀察和療效評估。

總之，我們認(rèn)為皮膚共聚焦激光掃描顯微鏡是一項(xiàng)具有臨床應(yīng)用前景的技術(shù)，對白癜風(fēng)皮損結(jié)構(gòu)的觀察在皮膚影像學(xué)方面具有一定的優(yōu)勢，可為白癜風(fēng)的診斷和療效提供判定依據(jù)。

[1]劉華緒, 任秋實(shí), 鄭志忠. 基于光學(xué)共聚焦原理的皮膚在體三維成像系統(tǒng)及應(yīng)用 [J].中華皮膚科雜志, 2006, 39(10): 616-619.

[2]Caspers PJ, Lucassen GW, Puppels GJ, et al. Combined in vivo confocal raman spectroscopy and confocal microscopy of human skin [J]. Biophys J, 2003,85(1): 572-580.

[3]Gerger A, Koller S, Weger W, et al. Sensitivity and specificity of confocal laser-scanning microscopy for in vivo diagnosis of malignant skin tumors [J]. Cancer, 2006,107(1):193-200.

[4]Hee Young Kang, Florence le Duff, et al. A noninvasive technique,reflectance confocal microscopy, for the characterization of melanocyte loss in untreated and treated vitiligo lesions [J]. J Am Acad Dermatol, 2010, 63(5): e97-e100.

[5]李歡, 徐麗敏. 共聚焦激光掃描顯微鏡在皮膚科的應(yīng)用 [J]. 國際皮膚性病學(xué)雜志, 2007, 33(1) : 27-29.

[6]Paddock SW. Confocal laser scanning microscopy [J].Biotechniques, 1999, 27(5): 922-996.