莊弘宇，高海鵬

（赤峰學院 附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 赤峰 024000）

鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定治療Neer Ⅱ型鎖骨遠端骨折的療效

莊弘宇，高海鵬

（赤峰學院 附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 赤峰 024000）

回顧性分析鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定治療NeerⅡ型鎖骨遠端骨折的手術(shù)效果.方法：切開復位后按左右側(cè)選擇不同鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定及韌帶修補技術(shù)治療鎖骨遠端骨折34例.結(jié)果：34例均獲隨訪，時間6～30個月.根據(jù)Karlsson療效標準,優(yōu)25例,良9例.結(jié)論：切開復位鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定是治療鎖骨遠端骨折一種良好的手術(shù)方法.

NeerⅡ鎖骨遠端骨折；鎖骨鉤鋼板；內(nèi)固定

鎖骨骨折是最為常見的和多發(fā)的骨折之一,約占全身骨折的6﹪.其中鎖骨遠端骨折約占鎖骨骨折的15%[1].鎖骨遠端骨折根據(jù)Neer分型有3型.NeerⅠ型:無移位骨折,喙鎖韌帶無斷裂.NeerⅡ型為附著于骨折近端的喙鎖韌帶斷裂.Neer Ⅲ型為鎖骨遠端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折.其中NeerⅡ型骨折因近折端與喙突間的喙鎖韌帶斷裂,又有斜方肌和胸鎖乳突肌向上方的牽引，而使近折端容易向后上方移動.遠折端由于上肢重力的牽引而容易向下移位.當肩關(guān)節(jié)活動時易帶動遠折端活動.故NeerⅡ型骨折為不穩(wěn)定骨折[2].對于NeerⅡ型鎖骨遠端骨折的治療,從以往的臨床經(jīng)驗及實踐表明，非手術(shù)治療效果差,常常會導致骨折不愈合.因此，當骨折有移位時，需行切開復位內(nèi)固定,使鎖骨得到解剖復位及牢固的固定,重建喙鎖韌帶,恢復肩鎖關(guān)節(jié)的持續(xù)性穩(wěn)定.2006年4月～2008年4月,我科采用鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定及韌帶修補技術(shù)治療NeerⅡ型鎖骨遠端骨折34例,效果滿意.

1 資料與方法

1.1 病例資料

本組34例,男23例,女11例,年齡23～67歲.車禍傷23 例, 跌傷11例.左側(cè)15例,右側(cè)19例.合并傷:顱腦外傷2例,肋骨骨折6例,其他部位骨折或脫位2例.均為閉合NeerⅡ型鎖骨遠端骨折.

1.2 手術(shù)方法

全麻或頸叢麻醉.取仰臥位,患肩墊高約30°,從鎖骨外1/3至肩峰端切開皮膚、皮下組織,顯露骨折端、肩鎖關(guān)節(jié)及肩鎖喙突,骨膜下剝離肩峰,清除骨折端間的淤血塊和軟組織,復位骨折端后，按左右側(cè)選擇不同的鉤鋼板,鋼板塑形,使鋼板的鉤緊貼肩峰的骨膜插至肩峰下,將尖鉤插入肩峰后下方,鋼板體部用長度合適的螺絲釘固定在鎖骨近遠端,其中骨折粉碎難以單純鋼板固定者，加用鋼絲環(huán)行捆扎5例.用可吸收縫線修補斷裂的喙鎖韌帶.術(shù)后頸腕吊帶懸吊3d,3d后可進行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉.

2 結(jié)果

本組全部獲得隨訪,時間6～30個月,根據(jù)Karlsson療效標準對治療NeerⅡ型鎖骨遠端骨折效果進行評價,本組2例出現(xiàn)輕度撞擊癥狀,鉤板取出后好轉(zhuǎn).34例鎖骨遠端骨折全部Ⅰ期愈合,肩關(guān)節(jié)功能均恢復良好.優(yōu)良率94.1%.

3 討論

NeerⅡ型鎖骨骨折是較常見、較多發(fā)的骨折，由于其不穩(wěn)定性的特點，使得臨床多采用手術(shù)治療，保守治療效果差,常常會導致骨折不愈合.因此選擇一種好的、理想的手術(shù)方法，就非常的重要了.

以往的手術(shù)治療NeerⅡ型鎖骨遠端骨折方法有很多，如克氏針、鋼絲張力帶固定、經(jīng)肩峰穿入克氏針鋼絲張力帶固定、經(jīng)喙突螺絲釘固定等[3].采用克氏針固定時,往往采用直徑為2.0mm的克氏針，如果再粗將不易折彎.而NeerⅡ型鎖骨遠端骨折的喙鎖韌帶斷裂后,鎖骨遠端在水平方向存在較大的剪切力,垂直方向存在較大的拉應(yīng)力[4],經(jīng)常會導致術(shù)后克氏針彎曲、斷裂、松動或脫出而失效,使內(nèi)固定失敗.采用克氏針加鋼絲張力帶內(nèi)固定時因為骨折靠鎖骨遠端，張力帶的固定及克氏針尾部非常容易影響肩關(guān)節(jié)的活動.另外張力帶的固定拉力沿克氏針軸向分布,主要作用于肩鎖關(guān)節(jié)兩側(cè)面,壓縮關(guān)節(jié),容易加重肩鎖關(guān)節(jié)的損傷,對維持肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性效果也欠佳.單純的經(jīng)鎖骨喙突螺釘內(nèi)固定，由于應(yīng)力較大，而且往往靠一枚螺釘固定鎖骨遠端骨折段端較不穩(wěn)定，易發(fā)生斷端的旋轉(zhuǎn)和骨折的不愈合，并且此種固定方法完全妨礙了肩胛-鎖骨的旋轉(zhuǎn)功能,非常容易造成內(nèi)固定螺釘?shù)陌纬龌驍嗔?手術(shù)操作中也易出現(xiàn)螺釘未進入喙突或突出基底引起神經(jīng)、血管損傷等問題[5].經(jīng)肩峰穿入克氏針鋼絲張力帶固定的方法，由于克氏針穿經(jīng)肩鎖關(guān)節(jié)，一方面克氏針容易斷裂，另一方面肩鎖關(guān)節(jié)活動明顯受到影響.并且克氏針、螺釘、鋼絲等固定,術(shù)后需要患肢懸腕帶外固定6～8周[6],不能較早進行功能鍛煉，易造成三角肌等肩周肌肉萎縮,肩關(guān)節(jié)活動受限.可見上述方法治療NeerⅡ型鎖骨遠端骨折均不理想.

鎖骨鉤鋼板正是總結(jié)了上述方法的優(yōu)缺點，及手術(shù)經(jīng)驗，依照肩鎖關(guān)節(jié)部位解剖特點設(shè)計產(chǎn)生的.其體部與鎖骨外側(cè)形態(tài)相符并能與骨質(zhì)良好貼附,體部設(shè)計釘孔,可擰入螺釘固定.鋼板一端為彎鉤設(shè)計.手術(shù)時鋼板一端的彎鉤鉤入肩峰下,另一端鋼板越過骨折部位固定在鎖骨上.其利用杠桿原理將鎖骨維持在復位位置,在鎖骨遠端、骨折兩端產(chǎn)生持續(xù)穩(wěn)定的壓力[7].螺釘擰入體部釘孔固定骨折也非?？煽俊⒗喂?鋼板鉤入肩峰下的鉤為光滑設(shè)計,在肩外展和上抬時,允許被固定的肩鎖關(guān)節(jié)有一定的微動,避免由于長時間固定造成關(guān)節(jié)廢用.其材料為鈦質(zhì)鋼板[8],組織相容性好,為肩鎖、喙鎖韌帶和軟組織愈合提供一個穩(wěn)定無張力的環(huán)境,提高了韌帶愈合的質(zhì)量.同時我們認為肩鎖韌帶及喙鎖韌帶的修復也是非常必要的.肩鎖韌帶對于維持肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性起重要的作用.喙鎖韌帶的修補,可提高內(nèi)固定取出后關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[9].實踐表明，鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定既可滿足堅強、

圖1 男 35歲 鎖骨遠端骨折切開復位內(nèi)固定術(shù)后DR

牢固固定骨折部位又能滿足早期肩關(guān)節(jié)功能鍛煉的要求.而且具有手術(shù)中操作簡單、手術(shù)時間短、創(chuàng)傷少,并發(fā)癥少等特點.本組病例絕大部分在1h內(nèi)完成手術(shù),術(shù)后無切口感染、鋼板斷裂、螺釘松動及骨折延遲愈合、骨不連等并發(fā)癥.2例出現(xiàn)輕度肩峰撞擊征癥狀,與鋼板預彎不足,未與鎖骨遠端很好貼合有關(guān).

因此,綜上所述切開復位鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定是治療NeerⅡ型鎖骨遠端骨折一種良好的較為理想的手術(shù)方法.

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