陳黎明 郭盛君▲ 馬玉峰

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院脊柱關(guān)節(jié)科，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）是一種最常見的關(guān)節(jié)炎。原因是關(guān)節(jié)的退行性改變，也稱為關(guān)節(jié)的老化。一般50歲以上的患者最多見，但如果有關(guān)節(jié)的嚴(yán)重?fù)p傷，任何年齡均可發(fā)病，它不僅反映關(guān)節(jié)軟骨的破壞和修復(fù)之間的平衡失調(diào)，還反映了骨、滑膜、關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌腱以及肌肉等組織的破壞和修復(fù)之間的平衡失調(diào)[1-2]。由于關(guān)節(jié)軟骨退行性變而出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙變窄，患者關(guān)節(jié)周圍經(jīng)常出現(xiàn)骨質(zhì)增生，更加重了關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，患者常以膝關(guān)節(jié)疼痛反復(fù)發(fā)作、功能受限前來就診，而至今中、西醫(yī)學(xué)仍缺乏特異性治療手段，對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的退行性變?nèi)浴皭勰苤?。中醫(yī)藥因注重辨病與辨證相結(jié)合，治療該病具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，臨床上開發(fā)出較好療效的中成藥因服用方便快捷而受患者歡迎。筆者采取隨機(jī)對(duì)照、雙盲、多中心的臨床試驗(yàn)，初步觀察腫痛安膠囊與獨(dú)一味膠囊治療痰血瘀滯型膝骨關(guān)節(jié)炎療效，以期找出更為適合膝骨關(guān)節(jié)炎中藥制劑。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本臨床試驗(yàn)嚴(yán)格按照納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)將120例痰血瘀滯型膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者分為試驗(yàn)組（80例）和對(duì)照組（40例）。試驗(yàn)組中，男32例，女48例，平均年齡52.64歲。對(duì)照組中，男17例，女23例，平均年齡50.09歲。兩組患者年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]，西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007年版）》[4]，X線分級(jí)參照kellgren-lawrence放射學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合KOA中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)及西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。辨證為痰血瘀滯型，主要表現(xiàn)為：關(guān)節(jié)疼痛，晨僵，屈伸不利，痛有定處，局部有壓痛；舌苔白膩，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈沉或沉澀。年齡分布為50～70歲，近4周內(nèi)未用同類藥物治療，6個(gè)月以內(nèi)未使用激素類或非甾體抗炎藥納入觀察范圍。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①患有影響到關(guān)節(jié)的并發(fā)癥者，如急性創(chuàng)傷、夏科氏關(guān)節(jié)病、牛皮癬等；②不能較準(zhǔn)確描述病情變化者；③過敏體質(zhì)者；④合并心、腦、肝、腎等嚴(yán)重原發(fā)性疾病及精神病患者；⑤依從性差，不能按規(guī)定服藥者；⑥Ⅹ線表現(xiàn)為Ⅳ級(jí)，即關(guān)節(jié)嚴(yán)重退變、增生、畸形者；⑦關(guān)節(jié)嚴(yán)重積液者；⑧診斷為色素沉著絨毛性滑膜炎等異常滑膜病變者。

1.5 治療方法

試驗(yàn)組、對(duì)照組患者分別給予腫痛安膠囊（河北奧星集團(tuán)藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：Z13021496，規(guī)格：0.28 g/粒）、獨(dú)一味膠囊（甘肅獨(dú)一味生物制藥股份有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：20050918，規(guī)格：0.3 g/粒）口服，2 粒/次，3 次/d。療程均為 4周。

1.6 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1 數(shù)據(jù)觀察 癥狀體征評(píng)分于用藥前、用藥2周后、用藥4周后各觀察記錄1次；并應(yīng)用WOMAC[5]（西安大略和曼徹斯特大學(xué)）骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)，從軀體功能、僵硬、疼痛程度等三個(gè)方面以無（0 分）、輕（1 分）、中（2 分）、重（3 分）、很重（4 分）五個(gè)等級(jí)評(píng)分，在用藥前、用藥2周后、用藥4周后各觀察記錄一次。

1.6.2 綜合療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參照2002年版 《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]制訂KOA患者綜合療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：痊愈是指治療后癥狀體征總積分減少＞95%，顯效是指總積分減少70%～95%，有效是指總積分減少30%～70%，無效是指總積分減少＜30%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)。由于本研究是一個(gè)多中心臨床試驗(yàn)，兩組療效比較采用校正中心效應(yīng)的CMH法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后癥狀體征積分比較

治療后試驗(yàn)組與對(duì)照組的癥狀體征積分比治療前均有所降低，經(jīng)配對(duì)t檢驗(yàn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。用藥2周時(shí)兩組癥狀體征積分比較無明顯差異（P＞0.05），但治療4周時(shí)兩組癥狀體征積分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組癥狀體征積分比較（±s，分）

表1 兩組癥狀體征積分比較（±s，分）

注：與治療前比較，aP<0.05，與對(duì)照組相應(yīng)時(shí)點(diǎn)比較，bP<0.05

組別 例數(shù) 治療前 用藥2周后 用藥4周后試驗(yàn)組對(duì)照組80 40 14.52±3.15 14.41±3.36 9.77±3.02a 10.23±3.10a 4.52±2.74a，b 6.35±3.25a

2.2 兩組綜合療效CMH分析

經(jīng)校正中心效應(yīng)的CMH檢驗(yàn)，試驗(yàn)組與對(duì)照組綜合療效的等級(jí)分布，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.041＜0.05）。見表2。

2.3 兩組治療前后WOMAC比較

治療后，試驗(yàn)組與對(duì)照組的WOMAC積分均比治療前降低，經(jīng)配對(duì)t檢驗(yàn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。用藥2周時(shí)兩組WOMAC積分比較無明顯差異（P＞0.05），用藥4周時(shí)，試驗(yàn)組與對(duì)照組的WOMAC積分比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）。 見表3。

表2 兩組綜合療效多中心CMH分析（例）

表3 治療前后WOMAC積分分析（±s，分）

表3 治療前后WOMAC積分分析（±s，分）

注：與治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組相應(yīng)時(shí)點(diǎn)比較，bP<0.05

組別 例數(shù) 治療前 用藥2周后 用藥4周后試驗(yàn)組對(duì)照組80 40 57.68±14.52 58.12±14.35 42.58±9.25a 41.46±10.23a 30.80±6.66a，b 34.41±9.41a

3 討論

3.1 KOA目前治療現(xiàn)狀

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí)，KOA主要是由于關(guān)節(jié)軟骨的退變引起的，它不僅反映關(guān)節(jié)軟骨的破壞和修復(fù)之間的平衡失調(diào)，還反映了骨、滑膜、關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌腱以及肌肉等組織的破壞和修復(fù)之間的平衡失調(diào)[1-2]。由于目前中西醫(yī)學(xué)對(duì)骨性關(guān)節(jié)炎的病理機(jī)制認(rèn)識(shí)不盡一致，治療方法有所不同。但總的治療原則均采取減輕炎性反應(yīng)、改善局部癥狀，預(yù)防、延遲或者逆轉(zhuǎn)關(guān)節(jié)軟骨退變，改善關(guān)節(jié)功能。常規(guī)指導(dǎo)功能鍛煉、口服藥物、關(guān)節(jié)內(nèi)注射藥物、針刀療法、關(guān)節(jié)鏡的應(yīng)用、截骨術(shù)到最終的人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，各有其適應(yīng)證，醫(yī)者需要根據(jù)患者的病情、年齡、經(jīng)濟(jì)狀況等靈活選用。

3.2 KOA中醫(yī)藥治療

祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為膝骨關(guān)節(jié)炎屬于“痹證”、“骨痹”、“痛痹”、“鶴膝風(fēng)”等范疇。近代中醫(yī)藥學(xué)者對(duì)膝OA的研究不斷深入，治療方法亦不斷豐富，有辨證施治法、專方加減法及辨病、辨證相結(jié)合法，多能有效改善癥狀，延緩病情的發(fā)展，具有副作用小、安全等優(yōu)勢(shì)。大多中醫(yī)學(xué)者認(rèn)為本病虛實(shí)夾雜，氣血、肝腎虛為本，瘀血、痰濕為標(biāo)，強(qiáng)調(diào)標(biāo)本同治、虛實(shí)并調(diào)。治療上根據(jù)辨證的不同類型，分別施以散寒祛濕、活血化瘀、祛痰化濕、補(bǔ)腎壯骨等法，以達(dá)到減輕疼痛、緩解癥狀的目的。

《素問·痹論篇》謂“痹在骨則重；在于脈則血凝而不流；在筋則屈不伸；在于肉則不仁；在于皮則寒”。治療上根據(jù)病情發(fā)展的不同階段選擇不同的治療方案。通過臨床大量病例觀察分為寒濕痹阻型、肝腎虧虛型、痰血瘀滯型、混合型四大型，主治方藥各不相同。其中，辨證為痰血瘀滯型的患者給予腫痛安膠囊或獨(dú)一味膠囊口服，療效確切，并通過隨機(jī)、雙盲、多中心臨床試驗(yàn)觀察兩者的療效，以期找出更為適合膝骨關(guān)節(jié)炎中藥制劑。

3.3 對(duì)本試驗(yàn)結(jié)果的分析

本試驗(yàn)在治療前、用藥2周后、治療4周結(jié)束后三個(gè)時(shí)間點(diǎn)采集患者的癥狀體征以及WOMAC評(píng)分，從主客觀兩方面評(píng)估治療效果，試驗(yàn)數(shù)據(jù)更加科學(xué)。試驗(yàn)排除了年齡、性別等的影響，四個(gè)分中心分別獨(dú)立采集數(shù)據(jù)，保證了試驗(yàn)數(shù)據(jù)的一致性、可靠性。

在癥狀體征積分方面，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，治療前兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組具有可比性。治療后，兩組比治療前均有所降低，經(jīng)配對(duì)t檢驗(yàn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。用藥2周時(shí)兩組癥狀體征積分比較無明顯差異（P＞0.05），但治療4周時(shí)兩組癥狀體征積分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。也就是說，從癥狀體征積分相比，腫痛安膠囊在緩解痰血瘀滯型膝骨關(guān)節(jié)炎臨床癥狀方面較獨(dú)一味膠囊療效好，在治療4周后療效顯著。在綜合療效方面，經(jīng)CMH統(tǒng)計(jì)分析，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。故從綜合療效方面分析，腫痛安膠囊治療痰血瘀滯型膝骨關(guān)節(jié)炎要優(yōu)于獨(dú)一味膠囊。

在WOMAC評(píng)分方面，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，治療前兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組具有可比性。治療后，兩組比治療前均有所降低，經(jīng)配對(duì)t檢驗(yàn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。用藥2周時(shí)兩組WOMAC積分比較無明顯差異（P＞0.05），但治療4周時(shí)兩組WOMAC積分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明WOMAC評(píng)分與癥狀體征積分方面具有一定的相似性，腫痛安膠囊要優(yōu)于獨(dú)一味膠囊。

3.4 腫痛安膠囊與獨(dú)一味膠囊治療痰血瘀滯型膝骨關(guān)節(jié)炎

獨(dú)一味膠囊是由中藥獨(dú)一味浸泡而成，已在臨床上驗(yàn)證治療痰血瘀滯型膝骨關(guān)節(jié)炎具有良好療效，葉飛等[7]采用隨機(jī)、單盲、陽性藥平行對(duì)照、多中心臨床研究方法，收集病例103例，與云南紅藥膠囊作為對(duì)照，以主要相關(guān)癥狀、體征及關(guān)節(jié)炎參數(shù)水平（ESR、CRP、RF）進(jìn)行評(píng)價(jià)，認(rèn)為獨(dú)一味膠囊對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎具有較好的臨床療效和安全性。

本臨床試驗(yàn)以獨(dú)一味膠囊作為對(duì)照組，從而評(píng)估腫痛安膠囊治療痰血瘀滯型膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效。筆者經(jīng)過隨機(jī)、雙盲、多中心臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，兩種藥物的短期內(nèi)臨床療效相似，但治療超過2周后腫痛安膠囊療效要優(yōu)于獨(dú)一味膠囊。這源于腫痛安膠囊的合理配方以及辨證論治基礎(chǔ)上的合理選用。

腫痛安膠囊方藥組成以天南星、三七為君藥，具有化痰散結(jié)、活血止痛之效，《本經(jīng)逢源》謂“天南星治筋痿拘緩……專走經(jīng)絡(luò)，故中風(fēng)麻痹以之為向?qū)А保惶炷闲菍Ｗ呓?jīng)絡(luò)，引藥下行；合用三七散血、止血、定痛，正如《玉揪藥解》所說：“和營止血，通脈行瘀，行瘀血而斂新血。”又以天麻、僵蠶為臣藥，加強(qiáng)化痰散結(jié)、通絡(luò)止痛之效。防風(fēng)、羌活具有祛風(fēng)勝濕、通絡(luò)止痛之效，作為佐藥。白芷辛溫，祛風(fēng)除濕，通竊止痛作為使藥，加強(qiáng)全方通絡(luò)止痛、活血散瘀之效[8]。全方組方嚴(yán)謹(jǐn)，配伍精湛，治療痰血瘀滯型膝骨關(guān)節(jié)炎具有較好的療效。

綜上所述，腫痛安膠囊與獨(dú)一味膠囊均可有效改善痰血瘀滯型膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床癥狀及體征，但前者較后者治療膝骨關(guān)節(jié)炎具有更好的療效。

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